Visión general
Los clínicos basan sus decisiones de gestión para los problemas clínicos en una combinación de estándares basados en la evidencia, experiencia personal y la orientación proporcionada por sus mentores. Lamentablemente, no existe una amplia aceptación de directrices basadas en la evidencia que los cirujanos deben seguir a la hora de determinar los tratamientos quirúrgicos más efectivos para lesiones de la columna toracolumbar.
En el caso de un paciente con una lesión de la columna toracolumbar, el cirujano se enfrenta a la decisión de si realizar o no una operación como parte del plan de tratamiento. En caso de que se considere necesaria una operación, el cirujano debe determinar si también debe realizarse un procedimiento de descompresión junto con la estabilización.
Además, nuestros cirujanos en Complete Orthopedics tomarán una decisión sobre el enfoque más adecuado para lograr de manera óptima el objetivo quirúrgico, ya sea anterior, posterior o una combinación de ambos. Cuando falta datos científicos fiables para informar la toma de decisiones, las opiniones de consenso de expertos son valiosas.
El manejo quirúrgico de las lesiones toracolumbares puede estar guiado por factores como la morfología de la lesión, el estado neurológico y la integridad de los ligamentos posteriores. Normalmente, cuando los déficits neurológicos son incompletos y una alineación posterior no logra aliviar adecuadamente el compromiso neurológico, se considera la descompresión anterior como una alternativa adecuada.
En la mayoría de los casos en que hay una ruptura de los ligamentos posteriores, generalmente se requiere un enfoque posterior. Si ambas circunstancias se presentan simultáneamente, se justifica un enfoque combinado de 360 grados. Aunque otras características del patrón de fractura pueden influir en la selección del enfoque, estos casos son poco comunes en comparación con las presentaciones más típicas.
Existe un debate continuo sobre el enfoque quirúrgico ideal para el tratamiento de lesiones agudas de la columna toracolumbar. La evidencia más fiable de la superioridad terapéutica puede obtenerse realizando ensayos clínicos prospectivos aleatorizados multicéntricos con una población de pacientes suficientemente grande como para permitir una comparación directa de los resultados entre diferentes opciones de tratamiento.
Cuando faltan estudios definitivos que informen la toma de decisiones quirúrgicas, las opiniones consensuadas de expertos pueden tener cierto valor. Un grupo de expertos en el área de traumatismo espinal formó el STSG (Spine Trauma Study Group), que determinó que la morfología de la lesión, el estado neurológico del paciente y la integridad de los ligamentos posteriores eran los factores más significativos para determinar el tratamiento quirúrgico adecuado.
Las directrices descritas en este esquema de manejo podrían ayudar a los cirujanos a adoptar un enfoque más objetivo en la toma de decisiones sobre traumatismos toracolumbares y también podrían contribuir a promover una investigación clínica adicional en esta área.
Descompresión
Cuando los pacientes con un estado neurológico incompleto o indeterminado sufren lesiones en la columna torácica o lumbar, generalmente se recomienda un enfoque terapéutico más agresivo, que puede implicar un procedimiento de descompresión para optimizar sus posibilidades de una recuperación completa. Dado que la mayoría de las fracturas toracolumbares provocan compresión neural anterior, la descompresión suele lograrse de forma más eficaz mediante un abordaje anterior.
La descompresión posterior puede realizarse directamente a través de los enfoques transpedicular o extracavario lateral. Aunque estas técnicas pueden lograr una descompresión anterior suficiente, son complejas y no suelen considerarse procedimientos rutinarios.
Las indicaciones para la descompresión posterior directa pueden incluir elementos posteriores conminutos que resultan en compresión neural posterior sintomática, la evacuación de un hematoma epidural posterior, la reparación de desgarros durales asociados a fracturas de rotura y lámina, o cuando una descompresión anterior está contraindicada. La instrumentación de tornillo pedicular puede descomprimir indirectamente el canal espinal anterior mediante ligamentotaxia desde un enfoque posterior.
Aproximación anterior
La descompresión directa del canal espinal, la restauración de la estabilidad de la columna anterior y el restablecimiento del contorno sagital normal pueden lograrse mediante el abordaje anterior en lesiones de la columna toracolumbar.
Se recomiendan los abordajes anteriores en casos de lesión neurológica completa con ligamentos posteriores intactos, así como en lesiones neurológicas incompletas con ligamentos posteriores intactos. El uso de un abordaje anterior en lesiones de la columna toracolumbar permite al cirujano restablecer la alineación espinal insertando soporte estructural, como alo/autoinjerto o prótesis prefabricadas, en la región anterior.
Además, mediante un enfoque anterior independiente, la necesidad de fusión en múltiples segmentos de movimiento puede reducirse a solo uno por encima y por debajo de la vértebra fracturada. Optar por un abordaje anterior no solo reduce el riesgo de daño iatrogénico en los músculos paraspinales posteriores, sino que también disminuye la incidencia de complicaciones relacionadas con la instrumentación y la herida.
Las lesiones en la columna torácica alta o lumbar inferior (L3-L5) son algunas de las excepciones a las indicaciones anteriores. En tales situaciones, el enfoque anterior puede plantear desafíos técnicos debido a la presencia de vasos principales, lo que dificulta la instrumentación.
El enfoque de estabilización es preferido por muchos cirujanos. Un enfoque diferente consiste primero en realizar una descompresión anterior y luego la instrumentación posterior para estabilización. La mayor sección transversal del canal espinal y la ausencia de médula espinal en la columna lumbar hacen que un acercamiento posterior sea más factible y menos riesgoso para los elementos neuronales que en la columna torácica o la unión toracolumbar.
Los siguientes son factores que hacen menos recomendable un abordaje anterior:
- Enfermedad pulmonar grave
- Lesiones graves en el pecho o el abdomen
- Obesidad mórbida
- cirugía abdominal previa donde la exposición anterior puede ser difícil
Enfoque posterior
El cirujano de columna conoce bien el enfoque posterior en el tratamiento de fracturas toracolumbares, que evita estructuras viscerales y vasculares importantes y permite una reexploración quirúrgica segura.
Un abordaje posterior es apropiado en casos donde existe distracción o morfología de traslación sin compresión neural o cuando la compresión neural puede aliviarse mediante reducción, déficit aislado de la raíz nerviosa con ligamentos posteriores intactos, estado neurológico intacto con ligamentos posteriores alterados, lesión neurológica completa con ligamentos posteriores intactos o lesión neurológica completa con ligamentos posteriores alterados.
Si una cominjunción significativa resulta en la pérdida del soporte anterior del cuerpo vertebral, puede ser necesaria la fusión circunferencial, ya que un enfoque posterior independiente puede provocar cifosis tardía y fallo de instrumentación.
Aproximación Combinada Anterior y Posterior
Se recomiendan procedimientos circunferenciales que involucren tanto abordajes anterior como posterior en casos de lesión neurológica incompleta y ligamentos posteriores alterados, así como lesiones por distracción o traslación donde se requiere una descompresión o estabilización anterior secundaria tras la estabilización posterior inicial. Un enfoque anterior permite una descompresión y reconstrucción efectivas de la columna vertebral.
Aunque el abordaje anterior permite una descompresión y reconstrucción efectivas de la columna vertebral, puede no ser suficiente para resistir fuerzas de flexión adicionales en casos en que los ligamentos posteriores estén comprometidos. Por ello, es fundamental contar con un enfoque posterior adicional para reconstruir la banda de tensión.
Puede ser necesario un enfoque combinado anterior y posterior en ciertas situaciones, como osteoporosis significativa, que requiere fijación interna tanto anterior como posterior, o en casos de lesión lumbar baja o torácica alta donde la instrumentación anterior es insegura debido a limitaciones anatómicas.
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¿Tienes más preguntas?
¿Qué es la columna toracolumbar?
La columna toracolumbar se refiere a la parte inferior de la columna torácica (parte media de la espalda) y la parte superior de la columna lumbar (parte baja de la espalda), abarcando específicamente las vértebras desde T10 hasta L2.
¿Cuáles son las causas más comunes de lesiones en la columna toracolumbar?
Estas lesiones suelen ser causadas por traumatismos como accidentes de tráfico, caídas desde altura, lesiones deportivas e incidentes violentos.
¿Cuál es el objetivo principal de la cirugía para lesiones de la columna toracolumbar?
El objetivo principal es estabilizar la columna, aliviar la presión sobre la médula espinal y los nervios, y restaurar la alineación normal de la columna para prevenir daños neurológicos mayores y promover la recuperación.
¿Cómo deciden los cirujanos si operan o no?
Los cirujanos tienen en cuenta factores como la gravedad de la lesión, el estado neurológico del paciente, la integridad de los ligamentos posteriores y la salud y aptitud general del paciente para la cirugía.
¿Qué es la descompresión en el contexto de la cirugía de columna?
La descompresión consiste en eliminar o aliviar la presión sobre la médula espinal o los nervios que puede ser causada por fragmentos óseos, hinchazón o discos desplazados.
¿Cuándo se prefiere un abordaje anterior para lesiones toracolumbares?
Se prefiere un abordaje anterior para casos de compresión neural anterior, cuando los ligamentos posteriores están intactos, y para la descompresión directa del conducto espinal y la restauración de la estabilidad espinal.
¿Cuándo se utiliza un enfoque posterior?
Se utiliza un abordaje posterior cuando hay distracción o traslación sin compresión neural, para déficits aislados de la raíz nerviosa con ligamentos posteriores intactos y en casos de lesión neurológica completa con ligamentos posteriores alterados.
¿Cuáles son los riesgos asociados con el enfoque anterior?
Los riesgos incluyen daños en vasos sanguíneos principales, complicaciones relacionadas con cirugías abdominales previas, enfermedad pulmonar grave y desafíos derivados de la obesidad mórbida.
¿Cuáles son las ventajas de un enfoque posterior?
Las ventajas incluyen familiaridad para el cirujano, evitación de estructuras viscerales y vasculares mayores, y viabilidad para la reexploración y procedimientos adicionales si es necesario.
¿Qué es la ligamentotaxia y cómo funciona en la descompresión posterior?
La ligamentotaxia es el proceso de utilizar la tensión en los ligamentos para reducir y descomprimir indirectamente el canal espinal, a menudo logrado mediante instrumentación con tornillo pedicular.
¿Cuáles son las posibles complicaciones de la cirugía de columna?
Las complicaciones pueden incluir infecciones, hemorragias, daños nerviosos, fallos en la instrumentación y problemas relacionados con la anestesia y los riesgos de cirugía general.
¿Cómo evalúan los cirujanos el estado neurológico de un paciente?
La evaluación incluye examen clínico, estudios de imagen (como resonancias magnéticas o TAC) y, en ocasiones, pruebas electrofisiológicas para evaluar la extensión de la lesión neurológica.
¿Cuál es el papel de la imagen en la planificación de cirugías para lesiones toracolumbares?
La imagen ayuda a identificar la ubicación y extensión exactas de la lesión, el estado de la médula espinal y los nervios, y la integridad de los ligamentos posteriores, que son fundamentales para la planificación quirúrgica.
¿Por qué no hay directrices universalmente aceptadas para estas cirugías?
La variabilidad en los patrones de lesiones, las condiciones de los pacientes y la naturaleza cambiante de las técnicas quirúrgicas contribuyen al reto de desarrollar directrices universalmente aceptadas.
¿Qué es el Grupo de Estudio de Trauma de Columna (STSG) y cuál es su función?
El STSG es un grupo de expertos en traumatología de columna que ofrecen opiniones consensuadas sobre el manejo de lesiones de columna, ayudando a orientar la toma de decisiones en ausencia de estudios definitivos.
¿Cómo afecta la morfología de la lesión a las decisiones quirúrgicas?
La forma y estructura de la lesión (por ejemplo, fracturas por explosión, fracturas por compresión) determinan la estabilidad de la columna y la necesidad de descompresión y estabilización, influyendo en el enfoque quirúrgico.
¿Cuáles son los beneficios de usar un enfoque anterior y posterior combinados?
Este enfoque permite una descompresión, estabilización y reconstrucción exhaustivas de la columna, proporcionando la mejor oportunidad de recuperación en casos complejos.
¿Se pueden tratar todas las lesiones de la columna toracolumbar con cirugía?
No todas las lesiones requieren cirugía. Algunos pueden gestionarse de forma conservadora con férulas y fisioterapia, especialmente si son estables y sin un deterioro neurológico significativo.
¿Cuál es el proceso típico de recuperación tras una cirugía de columna toracolumbar?
La recuperación implica una combinación de rehabilitación física, manejo del dolor y visitas regulares de seguimiento para monitorizar la cicatrización y la estabilidad de la columna.
¿Por qué es importante el consenso de expertos en ausencia de estudios definitivos?
El consenso de expertos ofrece orientación basada en la experiencia y el conocimiento colectivos, ayudando a los cirujanos a tomar decisiones informadas ante la evidencia incierta o limitada.
¿Cómo afectan las alteraciones del ligamento posterior a la elección del enfoque quirúrgico?
Las alteraciones de los ligamentos posteriores a menudo requieren un abordaje posterior o un enfoque combinado para asegurar la estabilidad espinal y una descompresión efectiva.
¿Qué investigación futura se necesita en el campo del manejo de lesiones de la columna toracolumbar?
Se necesitan ensayos clínicos prospectivos aleatorizados multicéntricos para comparar diferentes enfoques terapéuticos y establecer directrices basadas en la evidencia.
¿Cómo afecta la salud general de un paciente a la toma de decisiones quirúrgicas?
La salud general del paciente, incluyendo la presencia de comórbidas como enfermedades cardíacas o pulmonares, obesidad y cirugías previas, puede afectar los riesgos y la viabilidad de diferentes enfoques quirúrgicos.
¿Qué pueden hacer los pacientes para mejorar sus resultados tras una cirugía de columna toracolumbar?
Los pacientes deben seguir las instrucciones postoperatorias de su cirujano, participar en programas de rehabilitación, mantener un estilo de vida saludable y asistir a todas las citas de seguimiento para monitorizar su progreso.
