Si el dolor en la columna cervical se vuelve tan intenso que te impide hacer tus actividades diarias o viene acompañado de hinchazón, sensibilidad o enrojecimiento, es fundamental que acudas al médico.
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Descubre cuáles son las causas más comunes del dolor en la columna cervical y las opciones de tratamiento disponibles, incluyendo cuándo la cirugía es la mejor opción.
Resumen
La mielopatía espondilótica cervical (MEC) se diagnostica clínicamente, teniendo en cuenta la historia clínica del paciente, la presencia de hallazgos anormales durante la exploración física y los estudios de imagen que aporten confirmación.
En algunos casos, el diagnóstico de mielopatía espondilótica cervical (CSM) se puede confirmar sin lugar a dudas a partir de la historia clínica del paciente, la exploración física y las pruebas de imagen, mientras que en otros casos el cuadro clínico puede ser menos claro. La CSM puede confundirse con diversos trastornos neurológicos que presentan síntomas similares.
Las anomalías intracraneales, desmielinizantes, de las neuronas motoras, infecciosas, inflamatorias y metabólicas son algunas de las causas subyacentes de las enfermedades neurológicas que pueden parecerse al CSM.
Detectar la CSM es fundamental para minimizar el riesgo de un diagnóstico tardío y de una discapacidad permanente como consecuencia del deterioro neurológico progresivo. La CSM suele tener un inicio insidioso y tiende a avanzar poco a poco, por etapas.
Características diagnósticas principales del CSM
Aunque el diagnóstico del síndrome de GSM se basa en el historial médico, la exploración física y los resultados de las pruebas de imagen, puede que algunos pacientes no presenten ningún síntoma, mientras que otros solo tengan un dolor leve en el cuello o en el brazo.
El entumecimiento o la torpeza en las manos, las dificultades para caminar, la rigidez en el cuello y las piernas, y las alteraciones sensoriales en los brazos o las piernas se cuentan entre los síntomas más frecuentes del GSM. Otros signos del GSM incluyen atrofia muscular en las manos, un reflejo de Hoffman o de Babinski positivo, alteraciones motoras, hiperreflexia, una marcha inestable con una base amplia, así como problemas para controlar los intestinos y la vejiga.
Las técnicas de diagnóstico por imagen desempeñan un papel fundamental a la hora de identificar y confirmar la GSM, así como para visualizar el grado de compresión de la médula espinal. Tras las radiografías simples, la resonancia magnética (RM) suele ser la primera técnica de diagnóstico por imagen que se utiliza, ya que permite evaluar las dimensiones del canal espinal y de las vértebras, la gravedad de los cambios degenerativos como la espondilosis, el grado de compresión de la médula espinal y cualquier anomalía estructural.
La gran variedad de signos y síntomas asociados al GSM y sus distintos grados de gravedad pueden hacer que resulte complicado diferenciarlo de otras enfermedades.
Por eso, es fundamental reconocer las características distintivas del GSM teniendo en cuenta factores como los datos demográficos del paciente, los resultados de la exploración física, la resonancia magnética y otras pruebas de imagen, así como los antecedentes médicos relevantes.
Afecciones congénitas o anatómicas
La hipoplasia del atlas y la estenosis cervical congénita se encuentran entre las anomalías congénitas que se han identificado como posibles causas de mielopatía. Cuando las radiografías laterales sugieren la posibilidad de anomalías congénitas, hay que recurrir a la resonancia magnética o a la tomografía computarizada para confirmar el diagnóstico y conocer con mayor precisión las estructuras anatómicas afectadas.
La mielomalacia en los pacientes se puede apreciar en las imágenes de resonancia magnética, que pueden mostrar zonas de hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2 e hipointensidad en las imágenes ponderadas en T1 de la médula espinal.
Degenerativo
En la literatura se han descrito afecciones degenerativas atípicas como posible causa de los síntomas de mielopatía cervical progresiva. El diagnóstico de hernia discal retroodontoidea se puede confirmar mediante resonancia magnética, que muestra una masa de tejido blando que comprime el bulbo raquídeo y la médula cervical superior desde la cara posterior.
La resonancia magnética con contraste puede ser un método eficaz para localizar los quistes sinoviales. En concreto, se puede observar una lesión extradural realzada situada en la parte posterior de la médula y muy cerca de una articulación facetaria, lo que provoca un desplazamiento anterior de la médula. Estos diagnósticos se pueden confirmar mediante un análisis de tejido.
Diagnósticos neoplásicos
Aunque algunos resultados de la resonancia magnética puedan ser poco habituales en la CSM, es necesario hacer un estudio histológico para confirmar el diagnóstico. La degeneración a varios niveles que provoca una compresión grave de la médula espinal puede llevar a un diagnóstico inicial de CSM, lo que podría dar lugar a una laminectomía bilateral.
Las revisiones posteriores con resonancia magnética pueden mostrar hiperintensidades en T2 y un realce persistente con contraste a la altura de C3-C4, lo que se cree que está relacionado con la progresión de la mielopatía en la fase de gliosis. Para entender mejor el diagnóstico diferencial de la CSM, hay que tener en cuenta la edad del paciente y su historial médico previo.
En un estudio de caso publicado en la literatura se describía a un paciente de 23 años con antecedentes de cuadriparesia causada por una mielitis infecciosa a los 13 años y de una intervención quirúrgica por un osteocondroma del trocánter mayor izquierdo a los 15 años. El paciente sufrió un grave deterioro neurológico, y una resonancia magnética cervical mostró una masa de 22 mm que estrechaba el canal espinal hasta 3 mm, comprimía la médula y presentaba una siringomielia asociada de 10 mm.
Se extirpó la masa y se le hizo una biopsia, que reveló un osteocondroma sin anomalías, pero que apuntaba a una transformación maligna. Teniendo en cuenta la edad y el historial médico de este paciente, puede que el diagnóstico de CSM no sea el adecuado.
Diagnósticos inflamatorios o autoinmunes
La pseudogota en la región odontoidea se puede detectar mediante resonancia magnética, donde puede aparecer sin realce y con isointensidad respecto al tejido neural en las imágenes ponderadas en T1, y con aspecto heterogéneo e hiperintenso en las imágenes ponderadas en T2. Además, el uso de gadolinio puede revelar un realce periférico.
En la literatura se han descrito casos de sarcoidosis espinal que se confunde con la mielopatía espondilótica cervical (MEC), en los que se puede observar una zona de alta intensidad de señal claramente definida dentro de la médula espinal en las imágenes de resonancia magnética ponderadas en T2.
Diagnóstico idiopático
En la literatura también se han descrito procesos patológicos idiopáticos que pueden imitar la mielopatía espondilótica cervical (MEC). Se han estudiado diferentes técnicas electrofisiológicas para diferenciar la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) de la mielopatía espondilótica cervical (MEC).
Una de las técnicas consiste en medir los potenciales evocados motores (PEM) del músculo trapecio. En todos los casos de esclerosis lateral amiotrófica (ELA), los PEM del trapecio presentan anomalías, mientras que en los pacientes con mielopatía espondilótica cervical (MEC) son normales.
Los resultados de la electromiografía (EMG) también pueden servir para diferenciar entre procesos patológicos idiopáticos y la mielopatía espondilótica cervical (CSM). En los casos de esclerosis lateral amiotrófica (ELA), los hallazgos de la EMG se observan tanto en las extremidades superiores como en las inferiores, mientras que las personas con síntomas similares a los de la ELA, pero debidos a una mielopatía espondilótica cervical (MEC), solo presentan hallazgos de la EMG en las extremidades superiores.
La evaluación del EMG del músculo esternocleidomastoideo (EMG-SCM) y de los potenciales evocados somatosensoriales dermatómicos ha demostrado que los EMG-SCM son anormales en personas con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y normales en aquellas con mielopatía espondilótica cervical (MEC), mientras que los potenciales evocados somatosensoriales dermatómicos muestran el patrón contrario.
Patologías vasculares
Las observaciones en la resonancia magnética (RM) de una anatomía vascular alterada pueden ayudar a diferenciar las malformaciones arteriovenosas (MAV), las fístulas arteriovenosas (FA) y otras anomalías vasculares de la mielopatía espondilótica cervical (MEC). El diagnóstico se puede confirmar mediante los resultados de la angiografía. Si es necesario, se puede recurrir a la angiografía por RM para confirmar la existencia de una malformación arteriovenosa (MAV) intradural.
Análisis metabólicos
Para diferenciar entre la calcinosis tumoral intraespinal de la columna cervical y la mielopatía progresiva, es necesario hacer una resonancia magnética. La resonancia magnética puede mostrar una masa extradural posterior que provoca compresión de la médula espinal, que se ve isointensa y heterogénea tanto en las imágenes ponderadas en T1 como en las ponderadas en T2, y que presenta un realce significativo tras la administración de gadolinio.
El análisis de los tejidos puede revelar depósitos de calcio y células gigantes de cuerpo extraño encerradas en una cápsula fibrosa, que son características indicativas de la calcinosis tumoral. A la hora de evaluar a un paciente con mielopatía espondilótica cervical (MEC), un examen neurológico completo debe incluir pruebas motoras y sensoriales, la evaluación de los reflejos y la valoración de los signos provocativos.
La presencia de hiperreflexia y/o signos provocativos puede indicar que hay una mielopatía espondilótica cervical (CSM). En los pacientes con mielopatía espondilótica cervical (CSM), la evaluación radiográfica suele revelar una compresión de la médula espinal, con o sin alteraciones de la señal en el interior de la médula espinal.
Líquido cefalorraquídeo
Los perfiles del líquido cefalorraquídeo (LCR) son clave para diferenciar entre distintas afecciones neurológicas. Aunque se han identificado múltiples biomarcadores y sustancias, las decisiones clínicas relacionadas con los diagnósticos neurológicos se basan principalmente en observaciones generales, como la pigmentación, el recuento de leucocitos, la concentración de proteínas y los niveles de glucosa.
A la hora de evaluar afecciones que afectan a la columna vertebral y la médula espinal, los perfiles del líquido cefalorraquídeo pueden ayudar a diferenciar entre trastornos neoplásicos, vasculares, infecciosos, inflamatorios o degenerativos. Si no hay infección, un recuento elevado de glóbulos blancos (GB) suele indicar un trastorno inflamatorio o desmielinizante. Entre estas afecciones pueden estar el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren, la sarcoidosis, la neuromielitis óptica o la esclerosis múltiple (EM).
Electrodiagnóstico
Las pruebas electrodiagnósticas, como la EMG, la electroneurografía o el estudio de la conducción nerviosa (NCS), y los potenciales evocados pueden ayudar a diferenciar a los pacientes con compresión neural espondilótica de aquellos con afecciones similares.
Los hallazgos anormales en la electromiografía pueden incluir la ausencia de actividad en el punto de inserción en diversos trastornos neuromusculares, una actividad reducida en trastornos metabólicos o una actividad prolongada en músculos denervados. Los potenciales de fasciculación, aunque a veces están presentes en músculos sanos, también pueden ayudar a diagnosticar a pacientes con denervación parcial crónica, como en la ELA.
Los cambios en los potenciales de las unidades motoras también pueden ayudar a diagnosticar diversas enfermedades. Las descargas dobles al inicio de las contracciones voluntarias pueden indicar trastornos de las células del cuerno anterior, las raíces y los nervios periféricos.
Las descargas miocímicas pueden indicar mielopatía por radiación, esclerosis múltiple, radiculopatía crónica, neuropatía por compresión o siringomielia. Las descargas neuromiotónicas pueden aparecer en pacientes con neuropatía axonal periférica o desmielinizante.
El NCS proporciona mediciones muy útiles de las velocidades de conducción motora y sensorial en los nervios periféricos. Las velocidades de conducción motora y sensorial de los nervios periféricos se pueden cuantificar mediante el NCS, que consiste en colocar dos electrodos en distintos puntos a lo largo de un nervio periférico.
Se mide el intervalo de tiempo entre el estímulo y la respuesta registrada, y el resultado se divide entre la distancia entre los dos electrodos. Si un paciente presenta molestias sensoriales bilaterales en las manos, es importante tener en cuenta una posible patología de la médula cervical como causa potencial. En esos casos, se debería realizar una resonancia magnética cervical, incluso si el EMG/NCS indica un síndrome del túnel carpiano bilateral.
La ELA es una enfermedad que suele aparecer en la mediana edad y que afecta tanto a las neuronas motoras superiores como a las inferiores. Los pacientes con ELA suelen presentar debilidad muscular, atrofia y fasciculaciones en las extremidades, además de espasticidad muscular.
La ELA se distingue de la CSM por la ausencia de alteraciones sensoriales o dolor, la presencia de fasciculaciones en la lengua y una función vesical e intestinal normal. Se ha comprobado que los biomarcadores del LCR, como la cistatina C, el VGF y la proteína neuroendocrina 7B2, son útiles para diferenciar la ELA de otras enfermedades neurodegenerativas y de las personas sanas.
Otros biomarcadores que podrían ayudar a diferenciar la ELA de otras enfermedades neurodegenerativas y de las personas sanas son la eritropoyetina, el factor de crecimiento hepatocitario y las subunidades de los neurofilamentos.
Las cavidades anormales llenas de líquido o quistes que se forman en la médula espinal se conocen como siringomielia. La siringomielia presenta una aparición más temprana de los síntomas en comparación con la CSM, pero, al igual que esta, se desarrolla de forma gradual y avanza de manera impredecible.
Los síntomas de la siringomielia incluyen pérdida de sensibilidad, debilidad y atrofia en las extremidades superiores, espasticidad en las piernas, disfunción vesical e intestinal y síndrome de Horner. Dada la presencia de síntomas similares, es recomendable tener en cuenta la siringomielia como posible diagnóstico a la hora de evaluar un caso de CSM.
Se pueden presentar síntomas similares a los de la CSM, como alteraciones sensoriales y motoras, ataxia de la marcha, ausencia o disminución grave de los reflejos tendinosos profundos y presencia de reflejos patológicos (signo de Babinski), debido a una carencia de vitamina B12.
Normalmente, estos síntomas van acompañados de demencia y/o síntomas psiquiátricos. En los pacientes que presentan síntomas de ataxia de la marcha, déficits motores o sensoriales, junto con antecedentes de anemia perniciosa o anomalías gastrointestinales, hay que sospechar que padecen una deficiencia de vitamina B12.
Los tumores espinales que comprimen la médula pueden provocar síntomas similares a los de la CSM. Otros diagnósticos que hay que tener en cuenta son cualquier afección que pueda provocar compresión medular, como las mielopatías compresivas, no compresivas y crónicas.
¿Tienes más preguntas?
¿Cuáles son los primeros síntomas de la mielopatía espondilótica cervical?
Los primeros síntomas de la mielopatía espondilótica cervical (CSM) suelen incluir dolor de cuello, rigidez y cambios sutiles, como hormigueo o entumecimiento en los brazos y las manos. Los pacientes también pueden tener ligeros problemas de equilibrio o dificultades para realizar tareas que requieren motricidad fina, como abrocharse una camisa o escribir.
¿A qué ritmo avanza la mielopatía espondilótica cervical?
La evolución de la CSM varía mucho de una persona a otra. Algunas pueden sufrir un deterioro rápido de sus funciones, mientras que otras pueden presentar una aparición lenta y progresiva de los síntomas a lo largo de muchos años. El seguimiento regular y la intervención temprana son fundamentales para controlar la enfermedad de forma eficaz.
¿Pueden los cambios en el estilo de vida ayudar a controlar la mielopatía espondilótica cervical?
Sí, los cambios en el estilo de vida pueden ser clave para controlar la CSM. Mantener una buena postura, usar herramientas ergonómicas, evitar levantar objetos pesados y hacer ejercicio regularmente de bajo impacto puede ayudar a aliviar los síntomas y, posiblemente, ralentizar el avance de la enfermedad.
¿Hay algún tratamiento no invasivo para la mielopatía espondilótica cervical?
Los tratamientos no invasivos para la CSM incluyen fisioterapia para fortalecer los músculos del cuello y mejorar la flexibilidad, el control del dolor con medicamentos como los AINE o los relajantes musculares, y cambios en el estilo de vida, como mejorar la postura y usar collarines cervicales para dar soporte al cuello.
¿Cuándo es necesaria la cirugía para tratar la mielopatía espondilótica cervical?
Normalmente, se considera que la cirugía es necesaria para tratar la CSM cuando los síntomas son de moderados a graves, cuando se observa una compresión significativa de la médula espinal en las pruebas de imagen o cuando los tratamientos no quirúrgicos no logran aliviar los síntomas lo suficiente. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula espinal y estabilizar la columna.
¿Cuáles son los riesgos asociados a la cirugía para tratar la mielopatía espondilótica cervical?
Al igual que con cualquier intervención quirúrgica, la cirugía para el CSM conlleva ciertos riesgos. Entre ellos se pueden incluir infecciones, hemorragias, daños en los nervios, lesiones en la médula espinal, complicaciones derivadas de la anestesia y la posible necesidad de someterse a más operaciones. Sin embargo, para muchos pacientes, los beneficios de la cirugía superan estos riesgos.
¿Qué resultados da la cirugía para la mielopatía espondilótica cervical?
La cirugía para tratar la compresión de la médula espinal suele tener buenos resultados, y muchos pacientes notan un alivio significativo de los síntomas. El grado de recuperación puede variar en función de la gravedad y la duración de la compresión de la médula espinal antes de la operación, así como del estado de salud general del paciente.
¿Puede reaparecer la mielopatía espondilótica cervical después de la operación?
Aunque la cirugía tiene como objetivo descomprimir la médula espinal y estabilizar la columna, siempre existe la posibilidad de que los síntomas vuelvan a aparecer. Factores como los cambios degenerativos continuos en la columna o una descompresión inicial insuficiente pueden contribuir a la reaparición de los síntomas.
¿Qué tipo de rehabilitación hay que hacer después de la operación?
La rehabilitación tras una operación de CSM suele consistir en fisioterapia para mejorar la movilidad del cuello, fortalecer los músculos y mejorar la función general. Esto puede incluir ejercicios guiados, corrección de la postura y, posiblemente, terapia ocupacional para ayudarte con las actividades diarias.
¿Cuánto tiempo dura la recuperación tras una operación de mielopatía espondilótica cervical?
El tiempo de recuperación tras una cirugía de CSM varía, pero suele oscilar entre varias semanas y varios meses. La mayoría de los pacientes pueden volver a sus actividades normales en un plazo de 3 a 6 meses, dependiendo del tipo y la extensión de la cirugía, el estado de salud del paciente y cómo siga los protocolos de rehabilitación. La recuperación puede variar de una persona a otra, y puede que algunos pacientes vuelvan antes a sus actividades normales, mientras que a otros les cueste más tiempo recuperarse por completo.
¿Cuáles son las posibles complicaciones si no se trata la mielopatía espondilótica cervical?
Si no se trata, la CSM puede provocar daños graves y permanentes en la médula espinal, lo que da lugar a déficits neurológicos importantes, como dolor crónico, debilidad muscular pronunciada, pérdida de sensibilidad y grandes dificultades para caminar o realizar las actividades cotidianas. En casos extremos, puede provocar parálisis o una discapacidad grave.
¿Existen terapias alternativas para tratar la mielopatía espondilótica cervical?
Sí, las terapias alternativas, como la acupuntura, la quiropráctica y el yoga, pueden aliviar un poco los síntomas en algunos pacientes. Sin embargo, deben servir de complemento, no sustituir, a los tratamientos médicos convencionales. Es fundamental que hables con un profesional sanitario sobre cualquier terapia alternativa para asegurarte de que sea segura y adecuada para tu afección.
¿Puede la mielopatía espondilótica cervical afectar a otras partes de la columna vertebral?
Aunque la CSM afecta específicamente a la columna cervical, los procesos degenerativos que la provocan también pueden afectar a otras partes de la columna, como las regiones torácica o lumbar. Esto puede dar lugar a afecciones similares, como la espondilosis lumbar, que puede causar dolor lumbar y compresión nerviosa.
¿Es hereditaria la mielopatía espondilótica cervical?
Puede haber una predisposición genética a desarrollar enfermedades degenerativas de la columna vertebral, incluida la CSM. Sin embargo, los factores ambientales, el estilo de vida y los riesgos laborales también contribuyen de forma significativa al desarrollo de esta afección.
¿Se puede prevenir la mielopatía espondilótica cervical?
Aunque el envejecimiento y los factores genéticos no se pueden controlar, hay ciertas medidas que pueden ayudar a reducir el riesgo de padecer CSM. Entre ellas están mantener un peso saludable, no fumar, tener una buena postura, usar muebles y herramientas ergonómicos y hacer ejercicio con regularidad para fortalecer los músculos del cuello y la espalda.
¿Cómo afecta la mielopatía espondilótica cervical a la vida diaria?
La CSM puede afectar mucho a tu día a día, ya que provoca dolor, rigidez y problemas neurológicos. Estos síntomas pueden dificultar las actividades cotidianas, afectar a tu rendimiento en el trabajo y reducir tu calidad de vida en general. En casos graves, puede llevar a la pérdida de autonomía y a que necesites ayuda para hacer las tareas diarias.
¿Cuál es la diferencia entre la espondilosis cervical y la mielopatía espondilótica cervical?
La espondilosis cervical se refiere a los cambios degenerativos generales que se producen en la columna cervical, como la degeneración discal, la formación de osteofitos y el engrosamiento de los ligamentos. La mielopatía espondilótica cervical se produce cuando estos cambios comprimen la médula espinal, lo que provoca síntomas neurológicos.
¿Puede la actividad física empeorar la mielopatía espondilótica cervical?
Las actividades físicas de alto impacto o muy intensas que supongan un esfuerzo para el cuello pueden empeorar los síntomas del CSM. Es fundamental practicar ejercicios de bajo impacto, como nadar o caminar, y seguir los consejos médicos sobre actividades físicas seguras para evitar que la afección empeore.
¿En qué se diferencia la mielopatía espondilótica cervical de una hernia discal?
Una hernia discal se produce cuando el material blando del interior de un disco sobresale a través de un desgarro en la capa exterior, lo que puede comprimir los nervios cercanos o la médula espinal. El síndrome de compresión espinal (CSM) implica cambios degenerativos más amplios que provocan una compresión de la médula espinal por múltiples causas, como hernias discales, osteofitos y engrosamiento de los ligamentos.
¿Puede la mielopatía espondilótica cervical provocar problemas cognitivos?
Aunque la CSM afecta principalmente a las funciones motoras y sensoriales, los casos graves pueden repercutir indirectamente en la función cognitiva debido al dolor crónico, las molestias y la disminución de la calidad de vida, lo que da lugar a problemas como dificultad para concentrarse, problemas de memoria y estrés emocional.
¿Qué papel juega la edad en el desarrollo de la mielopatía espondilótica cervical?
La edad es un factor importante en el desarrollo de la CSM, ya que con el paso de los años se producen cambios degenerativos en la columna vertebral de forma natural. Las personas mayores de 50 años tienen más probabilidades de sufrir estos cambios, lo que aumenta el riesgo de compresión de la médula espinal y de padecer CSM.
¿Se puede detectar la mielopatía espondilótica cervical en las revisiones médicas rutinarias?
Es posible que la CSM no se detecte en los chequeos rutinarios a menos que se refieran síntomas específicos. Para diagnosticar la CSM con precisión, son necesarios exámenes neurológicos detallados y pruebas de imagen, como resonancias magnéticas o tomografías computarizadas.
¿Qué avances se están logrando en el tratamiento de la mielopatía espondilótica cervical?
Entre los avances en el tratamiento de la medula espinal se incluyen las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, las mejoras en la tecnología de diagnóstico por imagen para la detección precoz y la investigación en terapias regenerativas destinadas a reparar el daño en la medula espinal y frenar la progresión de los cambios degenerativos.
¿Cómo afecta la mielopatía espondilótica cervical a la salud mental?
El dolor crónico y la discapacidad derivados del síndrome de la médula espinal pueden afectar significativamente a la salud mental, provocando ansiedad, depresión y una menor calidad de vida. Para ayudar a controlar estos problemas de salud mental, es necesario contar con apoyo psicológico, asesoramiento y, en ocasiones, medicación.
¿Es seguro conducir si tienes mielopatía espondilótica cervical?
Conducir puede resultar complicado para las personas con síntomas graves de CSM que afecten a la coordinación, la fuerza y los tiempos de reacción. Es fundamental consultar con un profesional sanitario para evaluar la seguridad al volante y, si hace falta, hacer ajustes o plantearse alternativas para garantizar la seguridad.
El contenido de esta página ha sido redactado, editado o aprobado por los médicos que se indican a continuación y fue revisado por última vez para verificar su exactitud el 15 de septiembre de 2026.
