Fijación de fractura del húmero proximal

Las fracturas proximales del húmero (PHF) son cada vez más frecuentes, especialmente entre adultos mayores. Estas fracturas ocurren cerca de la parte superior del hueso del brazo superior (húmero), cerca del hombro. Aunque muchos pueden tratarse sin cirugía, ciertos tipos requieren fijación: procedimientos quirúrgicos para realinear y estabilizar los huesos rotos. La elección del tratamiento adecuado depende del patrón de fractura, la edad del paciente, la calidad ósea y la salud general.

¿Qué frecuencia tiene y quién la padece? (Epidemiología)

Las fracturas del húmero proximal siguen una distribución bimodal:

• Los jóvenes suelen sufrir traumas de alta energía (por ejemplo, accidentes de coche, lesiones deportivas).
• Los adultos mayores, especialmente las mujeres con osteoporosis, tienden a sufrir estas fracturas por incidentes de baja energía como caídas.
  Las complicaciones derivadas de los PHF pueden incluir:
• Malunión o no unión (huesos que no cicatrizan correctamente)
• Necrosis avascular (muerte del tejido óseo)
• Artritis traumática
• Dolor a largo plazo y pérdida de función del hombro

Por qué ocurre – Causas (Etiología y Fisiopatología)

Las fracturas de clavícula suelen producirse debido a traumatismos de alta energía o caídas, mientras que en adultos mayores suelen estar relacionadas con los efectos degenerativos de la osteoporosis. El húmero puede romperse cuando se aplica una fuerza significativa al brazo superior, especialmente cuando es abducido o rotado externamente durante una caída o un golpe directo. A medida que el hueso se rompe, los tejidos blandos circundantes, incluidos músculos y ligamentos, también pueden dañarse, contribuyendo a la inestabilidad y a una mala cicatrización sin intervención.

¿Cómo funciona normalmente una parte del cuerpo? (Anatomía relevante)

El húmero proximal es la parte superior del hueso superior del brazo, que se conecta con el omóplato para formar la articulación del hombro. Proporciona apoyo al movimiento de los brazos y desempeña un papel fundamental en las actividades diarias. Los músculos del manguito rotador ayudan a estabilizar el húmero dentro de la cavidad glenoide de la articulación del hombro. La cabeza húmeral es importante para movimientos como levantar, alcanzar y empujar, mientras que el cuello del húmero facilita la rotación.

Lo que puedes sentir – Síntomas (presentación clínica)

Los pacientes con PHF suelen informar:

• Dolor en el hombro o en la parte superior del brazo, especialmente al mover el brazo
• Hinchazón, hematomas o deformidad sobre la zona de la fractura
• Dificultad para levantar el brazo o alcanzar por encima de la cabeza
• Disminución del rango de movimiento
• Sensibilidad y sensación de rechinar o crepitación con los movimientos de los brazos

¿Cómo encuentran el problema los médicos? (Diagnóstico e imagen)

Los PHF se diagnostican mediante un examen físico exhaustivo y estudios de imagen, que incluyen:

• Radiografías: vistas estándar frontales, laterales y en ángulo para evaluar el patrón de fractura.
• Tomografías computarizadas: Evaluar fracturas complejas con mejores reconstrucciones 3D, especialmente en fracturas conminutas.
• RM: Se utiliza si hay preocupación por la implicación del manguito rotador, ya que hasta el 40% de los PHF implican desgarros del manguito rotador.

Clasificación

El sistema más utilizado para clasificar los PHF es la clasificación Neer, que divide las fracturas en:

• Fracturas de dos partes: Fractura única con desplazamiento de la cabeza o el cuello.
• Fracturas de tres partes: Incluye fracturas de cabeza, cuello y tuberosidades.
• Fracturas de 4 partes: Implican fracturas de la cabeza humeral, el cuello y ambas tuberosidades.

Este sistema ayuda a orientar el tratamiento y proporciona información sobre la estabilidad de la fractura. Otros sistemas como la clasificación AO o el sistema binario de Hertel proporcionan desgloses más detallados de los patrones de fractura.

Opciones de tratamiento

Atención no quirúrgica
Aproximadamente el 85% de los PHF pueden tratarse de forma no quirúrgica, especialmente cuando las fracturas son estables:

• Descanso e inmovilización con cabestrillo o férula durante varias semanas
• Hielo, medicamentos para el dolor y antiinflamatorios
• Fisioterapia temprana para restaurar el movimiento y prevenir la rigidez
• El estudio PROFHER (ensayo con sede en el Reino Unido) no mostró diferencias significativas en los resultados a largo plazo entre tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para muchas fracturas, especialmente cuando la cirugía no era claramente necesaria.

Atención quirúrgica
Se considera la intervención quirúrgica cuando:

• La fractura está muy desplazada
• El hueso está partido o conminuto
• Los fragmentos óseos están muy separados
• El paciente tiene demandas funcionales significativas, como deportistas o personas activas
  Las opciones quirúrgicas incluyen:

1. Fijación percutánea: Técnica mínimamente invasiva que utiliza tornillos o pasadores para fracturas específicas.
2. Fijación de placa de bloqueo: El método más común para fracturas desplazadas, utilizando tornillos de bloqueo para estabilizar el hueso.
3. Clavado intramedular (clavo intramedular): Un enfoque menos invasivo que utiliza una varilla insertada en el conducto óseo, adecuado para fracturas de 2 partes o de 3 partes seleccionadas.
4. Artroplastia (reemplazo de hombro):
   • Hemiartroplastia (HA): Sustituye la cabeza húmeral, normalmente en pacientes jóvenes.
   • Artroplastia inversa de hombro (RSA): Más común en pacientes mayores, especialmente en aquellos con desgarros del manguito rotador, proporcionando estabilidad y alivio del dolor.

Recuperación y qué esperar después del tratamiento

La recuperación varía según la gravedad, el tipo de fractura y el tratamiento:

• Primeras 2 semanas: Inmovilización con cabestrillo, control del dolor y la hinchazón.
• 2–6 semanas: retiradas de suturas, empiezan ejercicios de movimiento ligero bajo guía.
• 6 meses: Se puede lograr un regreso completo a las actividades, incluidos los deportes, tras la rehabilitación.
  La fisioterapia desempeña un papel crucial en la recuperación de la fuerza y movilidad de los hombros.

Posibles riesgos o efectos secundarios (complicaciones)

• Infección, especialmente en pacientes quirúrgicos
• Lesión nerviosa o vascular, especialmente en fracturas o cirugías más complejas
• No unión o malunión, donde los huesos no cicatrizan correctamente
• Necrosis avascular, donde el hueso pierde su suministro sanguíneo
• Rigidez o debilidad del hombro

Perspectivas a largo plazo (pronóstico)

Con el tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes logran una buena recuperación funcional, especialmente cuando la fractura está adecuadamente estabilizada. Sin embargo, en pacientes mayores o con mala calidad ósea, aumenta el riesgo de complicaciones como la ausencia de unión o la artritis. La artroplastia inversa de hombro se ha vuelto cada vez más popular en pacientes con mala calidad ósea o deficiencia del manguito rotador.

Gastos de bolsillo

Medicare

Código CPT 23615 – Fijación percutánea y fijación de placa de bloqueo (ORIF por fractura de hombro): $210.24

Código CPT 24516 – Clavado intramedular (fijación con implante intramedular para fractura húmera): $204,20

Código CPT 23470 – Hemiartroplastia (reemplazo solo de cabeza humérea para articulación del hombro): $282.66

Código CPT 23472 – Artroplastia inversa de hombro (reemplazo total inverso de hombro): 340,19 $

Medicare Parte B suele cubrir el 80% del coste aprobado de estos procedimientos una vez que se ha cumplido tu franquicia anual, dejándote responsable del 20% restante. Los planes de seguro complementario como Medigap, AARP o Blue Cross Blue Shield generalmente cubren el 20% restante, reduciendo o eliminando los gastos de bolsillo de las cirugías aprobadas por Medicare. Estos planes se coordinan con Medicare para cubrir la brecha de cobertura y reducir la responsabilidad financiera del paciente.

Si tienes un seguro secundario, como TRICARE, un plan basado en el empleador o la cobertura de la Administración de Salud de Veteranos, actúa como un pagador secundario. Estos planes suelen cubrir cualquier saldo restante, incluyendo coseguros o franquicias pequeñas, que suelen oscilar entre 100 y 300 dólares, dependiendo de tu plan y red de proveedores.

Indemnización por accidente laboral

Si se requiere una fractura de hombro o un reemplazo articular debido a una lesión laboral, la Compensación de Trabajadores cubrirá todos los gastos médicos asociados, incluyendo cirugía, rehabilitación y cuidados de seguimiento. No tendrás gastos de bolsillo, ya que la aseguradora del empleador cubre directamente todos los tratamientos aprobados.

Seguro sin culpa

Si tu lesión de hombro que requiere cirugía está relacionada con un accidente de tráfico, el seguro sin culpa suele cubrir el coste total del tratamiento, incluyendo cirugía y cuidados postoperatorios. El único posible coste de bolsillo puede ser una pequeña franquicia o copago, dependiendo de tu póliza de seguro.

Ejemplo

Lisa Evans necesitó una artroplastia inversa de hombro (CPT 23472) debido a una grave lesión en el hombro. Su coste estimado de bolsillo de Medicare fue de 340,19 dólares para el reemplazo de hombro. Como Lisa tenía seguro suplementario a través de Blue Cross Blue Shield, el saldo restante quedó completamente cubierto, sin gastos de bolsillo para la cirugía.

Preguntas más frecuentes (FAQ)

Q. ¿Qué es una fractura del húmero proximal?
Un. Una fractura proximal del húmero es una fractura en la parte superior del hueso del brazo cerca del hombro, a menudo como resultado de un trauma como una caída.

Q. ¿Cuáles son las causas más comunes de fracturas del húmero proximal?
Un. Estas fracturas suelen producirse debido a caídas, especialmente en personas mayores con osteoporosis, o por lesiones de alto impacto como accidentes de tráfico.

Q. ¿Cuáles son los síntomas de una fractura proximal del húmero?
R. Los síntomas incluyen dolor en el hombro, hinchazón, hematomas, movimiento limitado y deformidad visible en algunos casos.

Q. ¿Cómo se diagnostica una fractura de húmero proximal?
R. El diagnóstico se realiza mediante un examen físico y pruebas de imagen como radiografías y tomografías computarizadas para evaluar el patrón de fractura y el desplazamiento.

Q. ¿Qué determina el enfoque de tratamiento para una fractura proximal del húmero?
R. El tratamiento depende del tipo de fractura, desplazamiento, edad del paciente, nivel de actividad y calidad ósea.

Q. ¿Cuándo se recomienda la cirugía para una fractura proximal del húmero?
R. Se considera la cirugía cuando la fractura está significativamente desplazada, involucra varias partes o si el tratamiento conservador no conduce a una cicatrización óptima.

Q. ¿Qué métodos quirúrgicos se utilizan para la fijación de fracturas del húmero proximal?
R. Los métodos comunes incluyen la reducción abierta y la fijación interna (ORIF) con placas y tornillos o clavado intramedular.

Q. ¿Cuál es el objetivo de la fijación quirúrgica para fracturas proximales del húmero?
Un. El objetivo es realinear los fragmentos óseos, estabilizar la fractura y permitir que el movimiento temprano del hombro restaure la función.

Q. ¿Qué es la reducción abierta y la fijación interna (ORIF)?
R. El ORIF es un procedimiento quirúrgico en el que los fragmentos óseos se reposicionan y fijan en su lugar con herrajes como placas y tornillos.

Q. ¿Qué tipo de anestesia se utiliza para esta cirugía?
Un. El procedimiento se realiza normalmente bajo anestesia general o regional con bloqueo nervioso.

Q. ¿Cuánto dura la cirugía de fijación de fractura de húmero proximal?
Un. La cirugía suele durar de una a dos horas, dependiendo de la complejidad de la fractura.

Q. ¿Cuál es el tiempo típico de recuperación tras una cirugía?
R. El tiempo de recuperación varía, pero generalmente incluye varias semanas de inmovilización seguidas de fisioterapia, con la mayoría de los pacientes mejorando en unos meses.

Q. ¿Cuáles son las posibles complicaciones de la fijación quirúrgica?
R. Las complicaciones pueden incluir infección, lesión nerviosa, problemas de hardware, no unión o malunión del hueso, y rigidez del hombro.

Q. ¿Cuál es el papel de la fisioterapia después de la cirugía?
R. La fisioterapia ayuda a restaurar el movimiento, la fuerza y la función del hombro mediante un programa estructurado de rehabilitación.

Q. ¿Pueden los pacientes de mayor edad someterse a una cirugía por fracturas proximales del húmero?
Un. Sí, los pacientes mayores pueden someterse a cirugía si están médicamente estables y la fractura se beneficiaría de una fijación para preservar la función.

Q. ¿Existen alternativas a la fijación quirúrgica?
R. Las opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen la inmovilización con cabestrillo o férula para fracturas menos complejas y no desplazadas.

Q. ¿Qué ocurre si la fractura no cicatriza bien?
R. Una cicatrización inadecuada puede provocar dolor crónico, función limitada del hombro y puede requerir cirugía adicional para su corrección.

Q. ¿Habrá que quitar el hardware usado para la fijación más adelante?
Un. En la mayoría de los casos, el hardware permanece en su lugar salvo que cause molestias o complicaciones, en cuyo caso puede retirarse.

Resumen y conclusiones

Las fracturas del húmero proximal requieren un tratamiento personalizado basado en la gravedad de la fractura, la salud del paciente y las necesidades de estilo de vida. Para muchos pacientes, el manejo no quirúrgico es suficiente, pero puede ser necesaria la cirugía para fracturas más graves o aquellas que implican desplazamiento o múltiples fragmentos. Técnicas como la fijación de placas de bloqueo y el clavado intramedular ofrecen resultados prometedores, mientras que la artroplastia inversa de hombro sigue siendo una excelente opción para pacientes mayores o quienes sufren desgarros del manguito rotador.

Perspectiva clínica y hallazgos recientes

Un estudio reciente comparó los resultados de la transferencia de tendones del dorsal, la transferencia de tendones del dorsal, y el avance muscular (AM) para desgarros irreparables del manguito rotador (IRCTs), centrándose en la recuperación funcional y las tasas de complicaciones.

El estudio encontró que ambas técnicas mejoraron significativamente la función del hombro, pero la LDTT resultó en mayores mejoras en la rotación externa. Sin embargo, la MA tuvo tasas de complicaciones más altas (25,7%) y una tasa de desgarro más alta (20,8%) en comparación con la LDTT, que tuvo tasas de desgarro más bajas (8,9%). Aunque ambos enfoques fueron efectivos, la LDTT fue preferida para pacientes que necesitaban compensación biomecánica, especialmente aquellos con degeneración tendinosa severa.

Sin embargo, la MA fue beneficiosa en pacientes con calidad muscular preservada y menor riesgo de desgarros. El estudio sugiere que la elección entre estas dos técnicas debe individualizarse en función de las necesidades específicas del paciente y la gravedad de la rotura del manguito rotador. («Estudio sobre LDTT vs. MA para desgarros irreparables del manguito rotador – véase PubMed.»)

¿Quién realiza este tratamiento? (Especialistas y equipo implicado)

Los cirujanos ortopédicos especializados en traumatología o reconstrucción de hombro suelen realizar el procedimiento ORIF. Los fisioterapeutas ayudan en la rehabilitación postoperatoria para recuperar la fuerza y la movilidad.

¿Cuándo acudir a un especialista?

Si experimentas un dolor o deformidad severa en el hombro tras una lesión, consulta a un ortopedista para evaluar fracturas u otras afecciones del hombro.

¿Cuándo acudir a urgencias?

Busca atención de urgencias si tienes dificultad para mover el hombro, una hinchazón o hematomas significativos, o si el hombro parece deformado tras una lesión.

¿Cómo es realmente la recuperación?

La recuperación implica una inmovilización inicial, seguida de fisioterapia para restaurar la fuerza y función del hombro. La recuperación completa puede llevar varios meses, dependiendo de la gravedad de la lesión.

¿Qué ocurre si lo ignoras?

Si no se tratan, las fracturas del húmero proximal pueden provocar dolor crónico, inestabilidad del hombro y disfunción a largo plazo, lo que puede llevar a artritis o a la necesidad de una cirugía de reemplazo de hombro.

¿Cómo prevenirlo?

Prevenir los PHF implica fortalecer los músculos del hombro, utilizar técnicas adecuadas de levantamiento y evitar actividades de alto riesgo que puedan provocar caídas o traumatismos.

Nutrición y salud ósea o articular

Una nutrición adecuada, con especial atención al calcio, la vitamina D y los ácidos grasos omega-3, favorece la curación ósea y la salud general de las articulaciones, facilitando la recuperación tras la cirugía.

Modificaciones de la actividad y del estilo de vida

Evitar una tensión excesiva en el hombro y fortalecer los músculos alrededor de la articulación del hombro puede ayudar a prevenir futuras lesiones y mejorar la salud a largo plazo.