Un hombre de 48 años acudió a nuestra consulta con quejas de un dolor empeorante en la cadera izquierda. El paciente afirmó que el dolor estaba presente desde que era niño, pero que fue empeorando gradualmente en los últimos 4 años. Informó que de niño se sometió a una cirugía en la cadera izquierda en la República Dominicana. No podía recordar qué fue la cirugía ni por qué fue necesaria.
Él informó que era el primogénito y sus padres le dijeron que había nacido con un parto complicado. Tras una cirugía inicial de niño, recuerda, le pusieron un yeso especial de Plaster of Paris. De niño, estaba sano y podía sentarse, agacharse y caminar sin molestias.
Informó que caminaba cojeando, como notaron sus padres, pero la cojera no dolía. Le dieron un aumento de zapato para poder caminar sin cojear. En los últimos 4 años, el dolor en la cadera izquierda ha ido empeorando gradualmente. Hace 3 años se había mudado a Estados Unidos y consultó a un médico por dolor de cadera que le aconsejó sobre una prótesis de cadera.
El dolor se localizaba en la ingle izquierda y irradiaba hacia la nalgas y la rodilla izquierda. El dolor se describió como una molestia sorda a una aguda intensidad moderada (6/10). La cojera aumentó a medida que el dolor aumentaba con actividades como caminar, subir y bajar escaleras, agacharse, agacharse y levantarse de una silla.
Usaba medicamentos de venta libre como Advil, Motrin y Tylenol para el dolor, pero el alivio era temporal. Había probado fisioterapia y almohadillas térmicas, pero sin alivio. Mencionó la imposibilidad de caminar durante un periodo prolongado, sentarse con las piernas cruzadas y agacharse. Trabajaba en un supermercado local y su trabajo consistía en conducir, levantar y mover objetos.
Estaba angustiado por su creciente discapacidad y quería preguntar sobre la opción de un reemplazo total de cadera. No fumaba ni bebía, y su historial médico anterior incluía dislipidemia controlada con medicación. Negó cualquier alergia conocida a los medicamentos. Su historial familiar dio negativo para cualquier displasia de cadera. Negó cualquier infección infantil en la cadera izquierda con secreción.
Su examen físico reveló una marcha antálgica constante y coordinada con un ligero movimiento hacia el lado izquierdo. La fase de postura del lado izquierdo se redujo. El hombro izquierdo estaba a un nivel más bajo que el derecho. Había presencia de escoliosis funcional con convexidad hacia el lado derecho que desaparecía al inclinarse hacia adelante.
La columna ilíaca anterosuperior izquierda estaba a un nivel inferior al derecho. El volumen del glúteo izquierdo y el muslo se redujo y atrofió en comparación con el derecho. Tanto la rótula como la maléola medial estaban al mismo nivel. Hubo una ligera exageración de la lordosis lumbar.
En el examen de columna, apareció una cicatriz en la ingle izquierda compatible con una cirugía antigua. No había plenitud en el triángulo de Scarpa. Manteniendo las extremidades paralelas, el ASIS izquierdo estaba a un nivel más alto que el derecho. No había masa globular ósea en la región glútea izquierda. No hubo ensanchamiento ni engrosamiento del trocánter mayor izquierdo.
Había sensibilidad en la línea anterior izquierda de la articulación. Al cuadrar la pelvis se reveló una deformidad de aducción de 5 grados. Había discrepancia en la longitud de las patas, con un acortamiento aparente mayor que el acortamiento real. En la prueba de Thomas, hubo una deformidad de flexión de 10 grados.
En la palpación digital, el trocánter mayor izquierdo estaba a un nivel más alto que el derecho. La aducción era posible de 5 a 35 grados, y la flexión de 10 a 110 grados. La rotación interna y externa fue dolorosa.
El examen de la cadera contralateral, rodillas bilaterales y tobillos fue normal. No hubo evidencia de otras deformidades congénitas como el aducto metatarsiano, talipes calcaneovalgus o tortícolis. El examen neurológico distal fue normal y los pulsos bilaterales en las extremidades inferiores fueron palpables con buen volumen.
Radiografía que muestra la vista AP de la pelvis con ambas articulaciones de la cadera
Radiografía que muestra la PA y una vista lateral limitada de la cadera izquierda
Las imágenes revelaron cambios degenerativos severos en la cadera izquierda. Hubo un estrechamiento severo del espacio articular, deformidad del acetábulo y la cabeza femoral, esclerosis subcondral y formación de osteófitos.
Tras considerar cuidadosamente las condiciones del paciente, se le recomendó una prótesis robótica de cadera. Se discutieron extensamente con el paciente los riesgos, beneficios y alternativas. Aceptó seguir adelante con el procedimiento.
OPERACIONES:
- Prótesis robótica de cadera
- Colocación del fijador externo.
- Retirada del fijador externo.
- Fluoroscopia dirigida por un médico, menos de una hora.
IMPLANTES UTILIZADOS: Carcasa de titanio de 48 mm con un diámetro interior de 32 mm y dos tornillos de cancellación (6,5 x 30 mm y 6,5 x 16 mm) con un vástago de cuello de 127 grados y una cabeza femoral cerámica de 32 mm más 4 cm.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: El paciente fue llevado al quirófano. Tras obtener el consentimiento informado, firmar el lugar quirúrgico correcto, los riesgos, beneficios y alternativas se discutieron extensamente con la paciente y su marido y hermana antes del procedimiento. El paciente fue llevado al quirófano y el anestesista le obtuvo la anestesia.
La extremidad inferior izquierda fue luego drapeada y preparada de la manera habitual y estéril. El fijador externo se colocó sobre la cresta ilíaca y se montaron los arreglos para el robot. A continuación, se realizó la incisión para la cadera izquierda centrada sobre el trocánter mayor.
Luego se incisionaron la piel y los tejidos subcutáneos. Luego se dividió la fascia, se liberó la parte proximal del tendón glúteo. Luego se dislocó la cadera. Luego se visualizaba la cabeza. A continuación, se realizó la resección de cuello. Luego se retiró la cabeza.
Entonces la atención se centró en el acetábulo. Antes de dislocar la cadera, los marcadores se colocaban al nivel correcto sobre la rótula, el trocánter mayor y el acetábulo. Tras extraer la cabeza, el acetábulo quedaba expuesto y el acetábulo se marcaba.
El robot realizaba el escariado, y la carcasa final se colocaba en la posición correcta en la abducción y anteversión correctas con asistencia robótica. Luego se usaron dos tornillos para fijaciones adicionales.
Luego se colocó el poliuretano sobre la carcasa. La posición de la copa se comprobaba con la copa antes de la colocación del polietileno. Entonces la atención se centró en el fémur. El fémur se rompió secuencialmente. El broche final se dejó en su posición, y luego se colocó el muñón y la cabeza en su sitio.
Luego se reubicó la cadera, se probó en todo el rango de movimiento y se comprobó que la cadera estaba estable en un rango fisiológico de movimiento. Luego se dislocó la cadera. Los componentes finales se colocaban en su posición y la cadera se reducía de nuevo. Se le dio un lavado exhaustivo.
En ese momento, se dieron cuenta de que la cadera era un poco corta, por lo que se retiró la cabeza cerámica y se volvió a probar con una cabeza +4. Se comprobó que la cadera era estable con una cabeza de +4. Por tanto, la cabeza +4 se utilizó para el implante final.
Se administró un lavado exhaustivo. Los agujeros de perforación se realizaron en el trocánter mayor a través de túneles transóseos y las estructuras posteriores de tejido blando se clavaron al trocánter mayor a través de estos túneles.
La fascia se cerró con Ethibond, el tejido cutáneo se cerró con 0-Vicryl, los tejidos subcutáneos se cerraron con 2-0 Vicryl, la piel se cerró con grapas.
A continuación, se retiraron las matrices sobre la cresta ilíaca. Luego se retiraron los pinos, se cerraron los tejidos cutáneos con 0-Vicryl, los subcutáneos se cerraron con 2-0 Vicryl, y la piel se cerró con grapas. Luego se aplicó un apósito estéril sobre la herida y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios en estado estable.
Tras realizarse el procedimiento, se realizó una radiografía y se visualizó la prótesis en la posición correcta.
Radiografía postoperatoria de la pelvis con ambas articulaciones de la cadera en la vista AP
Al paciente se le administró una almohada de abducción tras la operación. Recibió educación sobre precauciones de cadera, y se permitía apoyar peso según se toleraba. Se inició la profilaxis para trombosis venosa profunda en forma de aspirina 325 mg BID. El paciente estaba estable y fue dado de alta al día siguiente. No había déficit neurológico distal.
El dolor se manejó bien con medicación. Las suturas se retiraron el día 14 sin incidentes. Se inició la fisioterapia ambulatoria centrada en el entrenamiento de la marcha, la prevención de caídas, el rango de movimiento, el fortalecimiento, el equilibrio y la coordinación. Tres meses después de la operación, el paciente no reportó ningún dolor y caminaba feliz de vuelta a su estado base. Él sigue cuando es necesario.
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