Una mujer de 73 años con antecedentes de alcoholismo, EPOC, HBP, neumonía por aspiración, abuso de tabaco y neuropatía periférica fue enviada desde un centro de rehabilitación con quejas de debilidad en las extremidades superiores, incontinencia urinaria y disminución de la sensibilidad en las extremidades superiores e inferiores.
Fue atendida en el hospital, donde se encontró que tenía una profunda debilidad en las extremidades superiores y que sus extremidades inferiores presentaban entumecimiento y hormigueo. Sus estudios de imagen mostraron estenosis crítica desde C3 hasta C6.
Actualmente estaba tomando gabapentina, latanoprost, pantoprazol, atorvastatina, bromuro de tiotropio y tramadol. El paciente era un fumador activo. No tenía alergias a drogas conocidas.
La TC de la columna cervical mostró protrusiones discales posteriores de varios niveles con estenosis foraminal neural bilateral de la columna cervical media a baja. Los cambios degenerativos hipertróficos escleróticos se asociaron con las facetas cervicales medias a bajas.
TAC coronal y axial preoperatorio.
Una resonancia magnética de la columna cervical sugirió que en C3-4 hay una hernia discal central con estenosis grave del canal espinal y compresión moderada de la médula espinal cervical, con mielopatía compresiva. Se identifican protrusiones discales en C4-5 y C5-6 con un estrechamiento moderado del saco tecal y un leve aplanamiento/compresión de la médula cervical ventral. Estrechamiento leve del saco tecal en C2-3 y C6-7, con una pequeña protuberancia central en C2-3.
Resonancia preoperatoria en la sección sagital.
Dadas las alarmantes imágenes y su profunda debilidad que avanzaba rápidamente, consideramos esta emergencia neuroquirúrgica y le ofrecimos descompresión y estabilización inmediatas. Entendía todos los riesgos, beneficios y alternativas a la cirugía y la optimizamos médicamente lo antes posible para poder abordar sus problemas quirúrgicos. Ella dio su consentimiento informado.
La paciente fue identificada en la zona de retención preoperatoria mediante dos identificadores distintos y luego llevada de vuelta al quirófano, donde fue inducida bajo anestesia general e intubada sin ninguna extensión de su cuello.
La colocaron boca abajo sobre la mesa de operaciones con un pequeño bulto interescapular en la cabeza, asegurado en una rosquilla de gel. Sus brazos se recogieron a los lados y se realizaron radiografías para asegurar una visualización adecuada de la columna cervical y la posición anatómica. Se estableció neuromonitorización.
En ese momento, usamos un marcador radiopaco para localizar la incisión y nos centramos en los cuerpos vertebrales C3-C6. Trazamos la incisión con un marcador imborrable desde la línea media de la tráquea hasta el borde medial del músculo esternocleidomastoideo a nivel de la piel siguiendo el pliegue natural.
Imágenes fluoroscópicas intraoperatorias.
En ese momento, preparamos y colocamos el cuello de la forma habitual y estéril y completamos una llamada para encargar. Se administraron antibióticos perioperatorios.
Se utilizó una cuchilla #15 para incisar la piel hasta el nivel de la grasa subcutánea y, posteriormente, se utilizó una combinación de cautería bipolar y cauterización de Bovie para continuar la disección hasta la fascia del músculo platisma. Se realizó una disección subcutánea y luego se socavó el músculo platisma y se cortó con tijeras Metzenbaum.
El sangrado se controló con cauterización bipolar y la disección subplatismática se realizó de manera similar. Se identificó el borde medial del músculo esternocleidomastoideo y, utilizando dedos romos y disección de Kittner, continuamos la disección hacia la fascia prevertebral.
Utilizando separadores Cloward portátiles, expusimos la fascia prevertebral que identifica la arteria carótida lateralmente tanto palpando como visualizando la tráquea y el esófago medialmente. Estos se mantuvieron y protegieron fuera del camino y el manguito endotraqueal se desinfló para evitar una fuga en el manguito.
Cortamos la fascia prevertebral con tijeras Metzenbaum e insertamos una aguja espinal para identificar nuestro nivel de funcionamiento mediante fluoroscopia. Luego medimos y colocamos nuestro conjunto de separadores autoretenibles Trimline e insertamos pasadores de Caspar en los cuerpos vertebrales C5 y C6.
Imágenes fluoroscópicas intraoperatorias.
Continuamos la disección usando cautería de Bovie, liberando los músculos longus colis de los cuerpos vertebrales y exponiendo los espacios discales de C3 a C6. Comenzando por el nivel C5-C6, incisionamos el anillo anterior del espacio discal y comenzamos la discectomía del ligamento longitudinal posterior. Aplicamos una ligera distracción con los alfileres de Caspar y usamos una combinación de curettes, rongeurs hipofisarios y Kerrison para completar la discectomía.
Usamos la broca de cerilla de 3 mm para eliminar el osteófito de nuestro campo de disección tanto anterior como posterior, y luego socavamos el ligamento longitudinal posterior con un gancho de nervio romo. Luego resecamos el ligamento longitudinal posterior con punzones Kerrison de 1 mm y 2 mm y retiramos osteofitos adicionales con punzones Kerrison de 2 mm y 3 mm.
Creamos foraminotomías anchas con un punzón Kerrison de 2 mm y seguimos las raíces nerviosas fuera de su foramen usando el gancho nervioso romo, liberándolas de todos los elementos compresivos circunferencialmente. Luego preparamos las placas terminales para la artrodesis usando las curetas y el taladro y controlamos el sangrado epidural con Surgifoam y un suave tamponamiento de algodón.
Luego probamos el tamaño del espacio discal C5-C6 y tomamos radiografías. Una vez que estuvimos satisfechos con el tamaño de este ensayo, recogimos autoinjertos fragmentados de la perforación del hueso y luego trajimos nuestra jaula espaciadora de 7 mm de altura con lordosis incorporada.
Rellenamos este espaciador intersomático con una combinación de matriz ósea desmineralizada y autoinjerto morselo. Lo insertamos en el espacio del disco C5-C6 y luego lo lavamos abundantemente con riego con bacitracina.
Luego centramos nuestra atención en el espacio discal C4-C5 y colocamos un pasador de Caspar en el cuerpo vertebral C4, repitiendo el mismo proceso para la discectomía y las foraminotomías. En este espacio del disco, había un sobrecrecimiento óseo osteofítico ligeramente más significativo, que se eliminó con un taladro y puñetazos Kerrison.
El ligamento longitudinal posterior fue resecado por completo y pudimos de nuevo colocar un separador de 7 mm en el espacio del disco con lordosis incorporada. Lo rellenamos con autoinjerto fragmentado obtenido del taladro y los punzones Kerrison, así como con pasta Trinity ELITE y DBX.
Luego retiramos los pins de Caspar del cuerpo vertebral C6 y los colocamos en el cuerpo vertebral C3, desplazando nuestros separadores hacia el espacio discal C3-C4, donde repetimos el proceso para la discectomía y las foraminotomías.
La artrodesis se logró de nuevo con el nivel inferior usando el taladro y las curettes, así como autoinjertos y aloinjertos fragmentados colocados en un espaciador sostenido, que se hizo de tamaño de prueba y luego se colocó el espaciador final. En ese momento, lavamos la herida abundantemente con irrigación de bacitracina y medimos nuestra placa cervical.
Aplicamos lordosis usando el doblador lordótico portátil a la placa y usando fluoroscopia para asegurar el tamaño adecuado de la placa. La placa cervical se colocó hacia adelante y luego se usaron tornillos de 4,2 x 16 mm en los cuerpos vertebrales C3, C4, C5 y C6. Realizamos fluoroscopia durante todo el proceso para asegurar la trayectoria correcta de los tornillos.
Una vez satisfechos con la colocación de los tornillos y la posición de los espaciadores intervertebrales, lavamos la herida abundantemente con irrigación con bacitracina y creamos hemostasis usando una cauterización bipolar meticulosa.
La herida fue revisada para detectar hemorragias involuntarias y todos los sangrados se controlaron con cauterización bipolar. Aplicamos un poco de Surgifoam en la herida y luego cerramos la incisión en capas usando suturas Vicryl #3-0 en el platisma.
Luego se colocaron suturas dérmicas profundas usando suturas Vicryl #3-0 de forma invertida e interrumpida, seguidas de suturas Monocryl #5-0 subcuticular a nivel de piel. Se colocaba un collar cervical al paciente tras la aplicación del vendaje y se le extubaba en condición estable.
La paciente fue trasladada a un centro de rehabilitación tras una breve hospitalización, donde tuvo una recuperación gradual y sin incidentes.
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