Derechos y protecciones del paciente
Tus derechos y protecciones frente a facturas médicas inesperadas
| Cuando recibes atención de urgencia o eres atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, estás protegido contra la facturación de saldo. En estos casos, no deberías cobrarte más que los copagos, coseguros y/o franquicia de tu plan. |
¿Qué es la «facturación de saldo» (a veces llamada «facturación sorpresa»)?
Cuando acudas a un médico u otro proveedor sanitario, es posible que tengas que pagar ciertos gastos de bolsillo, como copago, coseguro o franquicia. Puede que tengas costes adicionales o que tengas que pagar la factura completa si acudes a un proveedor o visitas un centro sanitario que no esté dentro de la red de tu plan.
«Fuera de la red» significa proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con tu plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden poder cobrarte la diferencia entre lo que paga tu plan y la cantidad total cobrada por un servicio. Esto se llama «facturación de saldo«. Esta cantidad probablemente sea superior a los costes dentro de la red para el mismo servicio y puede que no cuente para la franquicia o el límite anual de gastos de tu plancha.
«Facturación sorpresa» es una cuenta de balance inesperada. Esto puede ocurrir cuando no puedes controlar quién está involucrado en tu cuidado, como cuando tienes una emergencia o cuando programas una visita en un centro dentro de la red pero eres atendido inesperadamente por un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares dependiendo del procedimiento o servicio.
Estás protegido contra la facturación de saldo para:
Servicios de emergencia
Si tienes una condición médica de emergencia y recibes servicios de emergencia de un proveedor fuera de la red o de un hospital, lo máximo que pueden cobrarte es el importe compartido de costes dentro de la red de tu plan (como copagos, coseguros y franquicias). No puedes cobrarte saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puedas obtener cuando estés en un estado estable, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones para no ser facturado a saldo por estos servicios post-estabilización. Si tu tarjeta de seguro dice «cobertura totalmente asegurada», no puedes dar consentimiento por escrito y renunciar a tus protecciones para no ser facturado por los servicios posteriores a la estabilización.
Ciertos servicios en un hospital dentro de la red o en un centro quirúrgico ambulatorio
Cuando recibes servicios de un hospital dentro de la red o de un centro quirúrgico ambulatorio, ciertos proveedores allí pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarte es el importe compartido de costes dentro de la red de tu plan. Esto se aplica a medicina de urgencias, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista y servicios intensivistas. Estos proveedores no pueden cobrarte por equilibrio y puede que no te pidan que renuncies a tus protecciones para no ser facturado por saldo.
Si se obtienen otros tipos de servicios en estas instalaciones dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden
Haz tu deuda de equilibrio, a menos que des tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones. Si tu tarjeta de seguro dice «cobertura totalmente asegurada», no puedes renunciar a tus protecciones para estos otros servicios si son una factura sorpresa. Las facturas sorpresa se producen cuando estás en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red y no había un médico participante disponible, un médico no participante proporcionó servicios sin tu conocimiento, o se proporcionaron servicios médicos imprevistos.
Servicios derivados por tu médico dentro de la red
Si tu tarjeta de seguro indica «cobertura totalmente asegurada», las facturas sorpresa incluyen cuando tu médico dentro de la red te deriva a un proveedor fuera de la red sin tu consentimiento (incluyendo laboratorios y servicios de patología). Estos proveedores no pueden cobrarte por equilibrio y puede que no te pidan que renuncies a tus protecciones para no ser facturado por saldo. Puede que necesites firmar un formulario (disponible en la web del Departamento de Servicios Financieros) para que se aplique la protección completa de facturación de saldo.
Nunca estás obligado a renunciar a tus protecciones frente a la facturación de saldo. Tampoco estás obligado a recibir atención fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o centro dentro de la red de tu plan.
Cuando no se permite la facturación de saldo, también tienes estas protecciones:
- Solo eres responsable de pagar tu parte del coste (como los copagos, coseguros y deducibles que pagarías si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Tu plan de salud cubrirá cualquier coste adicional directamente a proveedores y centros fuera de la red.
- Generalmente, tu plan de salud debe:
- Cubre los servicios de emergencia sin requerir que obtengas la aprobación previa (también conocida como «autorización previa»).
- Cubre los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basala lo que debes al proveedor o centro (coste compartido) en lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y muestra esa cantidad en tu explicación de beneficios.
- Cuenta cualquier cantidad que pagues por servicios de emergencia o fuera de la red para tu franquicia dentro de la red y el límite de gastos de bolsillo.
Si cree que le han facturado erróneamente y su cobertura está sujeta a la ley de Nueva York («cobertura totalmente asegurada»), contacte con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York en el (800) 342-3736 o surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visita http://www.dfs.ny.gov para obtener información sobre tus derechos según la ley estatal.
Contacta con CMS en el 1-800-985-3059 para cobertura autofinanciada o para coberturas compradas fuera de Nueva York. Visita http://www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener información sobre tus derechos según la ley federal.
