La paciente es una mujer de 48 años que trabaja como instructora de gimnasio y presenta una queja de dolor en el hombro derecho. La paciente informa que no puede extender el brazo hacia adelante y que experimenta un dolor intenso durante las actividades sobre la cabeza. La paciente niega cualquier trauma reciente, pero cree que los movimientos repetitivos del hombro durante sus 20 años de trabajo han provocado sus síntomas.
El paciente describe el dolor como punzante. El dolor es intermitente y le molesta el sueño. Sin embargo, el dolor no está asociado a hormigueo, entumecimiento, radioterápia, debilidad, anomalías intestinales o vesicales. Actividades como levantar pesas y otras que requieren mover el brazo por encima de la cabeza empeoran los síntomas. La paciente afirma que el hielo mejora sus síntomas. 
Imágenes artroscópicas intraoperatorias de la articulación del hombro.
El historial quirúrgico previo del paciente es relevante para la cirugía de fusión lumbar y la reparación laparoscópica de la hernia. El paciente no tiene antecedentes médicos. El paciente no tiene alergias y niega el uso de drogas ilícitas. El paciente dejó de fumar hace 5 años. El paciente había probado previamente diversas medidas conservadoras como fisioterapia, inyecciones de cortisona y analgésicos, pero sin ningún alivio significativo.
Al examinar el hombro derecho, el paciente se sienta con la escápula alargada y deprimida. Son sensibles a la palpación sobre el supraespinoso anterior y los bíceps proximales. Hay crepitación palpable leve en el espacio subacromial con rango.
El paciente tiene un rango de movimiento restringido en los últimos 20 grados de abducción por encima de la cabeza y molestia con el rango de movimiento por encima del hombro. El paciente siente molestias con maniobras de pinzamiento (prueba de Whipple). El hombro está estable en el examen. Tienen una fuerza de 5/5 y están neurovascularmente intactos a nivel distal. No hay eritema, calor ni lesiones cutáneas presentes.
Flexión hacia adelante (normal – 180 grados) – 160 grados
Extensión (normal – 50 grados) – 50 grados
Abducción (normal – 180 grados) – 160 grados
Adducción (normal – 50 grados) – 40 grados
Rotación interna: hasta la unión TL
Rotación externa: 60 grados
Al examinar la extremidad contralateral, el paciente no tiene sensibilidad a la palpación y tiene un excelente rango de movimiento, estabilidad y fuerza. La resonancia magnética del hombro derecho sugirió hipertrofia articular acromioclavicular con engrosamiento capsular y derrame articular. Tendinopatía del manguito rotador y deshilachamiento con desgarro articular de 10 mm mal definido del supraespinoso en la inserción media a posterior.
Morfología anormal del labro superior medio anterior que sugiere desgarro. Tendinopatía del bíceps y tenosinovitis con desgarro intersticial del ancla. El engrosamiento capsular puede observarse con capsulitis adhesiva. Debido al fracaso en el manejo conservador, el paciente ha recomendado el manejo quirúrgico. Tras discutir todos los riesgos, beneficios y posibles complicaciones, el paciente aceptó proceder con la reparación quirúrgica.
DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS: Desgarro del manguito rotador del hombro derecho, artritis acromioclavicular y desgarro del bíceps del hombro derecho.
DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIOS:
- Desgarro de bíceps, hombro derecho.
- Artrosis acromioclavicular.
- Desgarro parcial del manguito rotador en la superficie bursal.
- Desgarro labral, hombro derecho.
OPERACIONES:
- Desbridamiento extenso artroscópico del hombro derecho.
- Descompresión subacromial del hombro derecho y acromioplastia.
- Excisión distal de clavícula del hombro derecho.
- Tenodesis del bíceps subpectoral del hombro derecho pequeño abierto.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: El paciente fue llevado al quirófano, donde lo colocaron sobre una mesa de quirófano bien acolchada. Se indujo anestesia general. Fue colocado en una posición lateral izquierda con el hombro derecho hacia arriba. El hombro derecho estaba preparado y colocado asépticamente de la manera habitual.
Lo sujetaban en un puf con rollos axilares en una posición bien acolchada. Todas las prominencias óseas estaban bien acolchadas. Se administró un antibiótico preoperatorio. La limpieza, preparación y drapeado asépticos se realizó de la manera habitual. Se pidió tiempo muerto.
El portal de entrada posterior para el hombro se hizo a través del punto blando. El endoscopio se introdujo en la articulación glenohumeral del hombro. Se realizó un portal de entrada anterior utilizando una aguja espinal y se realizó una pequeña incisión justo al cabo del proceso coracoide. El afeitador se introdujo desde el portal anterior.
El examen del hombro mostró deshilachamiento del labrum, así como un desgarro del bíceps al insertarse en el labrum. Se realizó una tenotomía de bíceps. El resto del examen fue normal. No hubo desgarro del manguito rotador en el sitio articular. El alcance se introdujo en el espacio subacromial donde estaba presente la bursitis subacromial. Se realizó el afeitado. Se usaba Shaver para desbridar la bursa subacromial. Se realizó un portal lateral anterior.
El endoscopio se introdujo por la puerta anterior lateral y se realizó un afeitado adicional en la puerta posterior. La acromioplastia se realizó para el acromion tipo 2 utilizando el Bovie seguido de una muela.
Tras realizarse una acromioplastia exhaustiva, se examinó la articulación AC y se encontró artritis. La excisión distal de la clavícula comenzó desde la puerta posterior y luego la afeitadora se trasladó a la puerta anterior y la clavícula distal se extirpó aproximadamente 1 cm.
Se tomaron y guardaron fotos. Hubo una rotura parcial del manguito rotador en el lado bursal. Se realizó un examen exhaustivo y se comprobó que solo era parcial. No había una conexión profunda con el local. Así que se decidió no reparar la rotura del manguito rotador.
Se realizó el desbridamiento del manguito rotador. Se tomaron y guardaron las fotos finales. El hombro fue irrigado y drenado. Ahora, el hombro fue retirado de la tracción y puesto en abducción y rotación externa. Se realizó una incisión de 3 cm sobre la inserción del pectoral mayor en el húmero.
La disección se llevó a profundidad cortando la fascia superficial y profunda. Se vio el pectoral mayor. Se retrajo lateralmente y el separador de Hohmann se insertó en el húmero. El tendón del bíceps fue encontrado y sacado en ángulo recto. Se hizo un punto de látigo en el tendón del bíceps.
Se perforó un agujero encontrando el tendón del bíceps en buena tensión. El puntado de látigo se hizo usando Ethibond 2 y 3.5. Se utilizó un tornillo canulado de 4,5 mm con arandela para realizar la tenodesis del bíceps en el húmero. Se cortó el exceso del tendón. También se tomaron las fotos finales.
La herida fue lavada y cerrada a fondo en la capa usando Vicryl #0, Vicryl #2-0 y Monocryl. Se realizó el vendaje. Se pusieron Steri-Strips. Las incisiones en el microscopio del hombro se cerraron usando nylon #3-0. La herida fue limpiada a fondo y el vendaje se realizó con 4 x 4, ABD y cinta adhesiva.
Tras la cirugía, la paciente fue colocada en un inmovilizador de hombro. El paciente fue despertado y enviado a Recuperación en estado estable. Se realizó un bloqueo supraclavicular antes de la cirugía.
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