Las lesiones musculoesqueléticas que afectan a la columna constituyen una parte notable de las lesiones en todo el mundo. Las regiones torácica y lumbar representan aproximadamente entre el 75% y el 90% de las fracturas espinales, con la mayoría ocurriendo en la unión entre las vértebras torácica y lumbar (T10-L2). Aunque las fracturas toracolumbares son bastante comunes, actualmente no existe un estándar universalmente aceptado para categorizar y tratar este tipo de lesiones.
Anatomía funcional y biomecánica de la columna vertebral
La unidad funcional de la columna comprende dos vértebras y los tejidos blandos que conectan, incluyendo los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales, los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores, y los elementos posteriores.
El complejo ligamentoso posterior (PLC) funciona como una banda de tensión para la región posterior de la columna y está formado por el ligamento supraespinoso, ligamentos interespinosos, cápsulas facetarias articulares y ligamento flavo. Los ligamentos y las articulaciones facetarias poseen una alta resistencia a la tracción, lo que limita la flexión de la columna y contrarresta las fuerzas rotacionales o torsionales.
Los discos intervertebrales y los cuerpos vertebrales soportan principalmente la carga axial, y el eje de rotación se encuentra en la porción anterior del cuerpo vertebral. Los músculos erectores y el ligamento posterior impiden la compresión en los cuerpos vertebrales mientras están en reposo o en movimiento.
Clasificación Ao
La clasificación de las lesiones de la columna toracolumbar en tres grupos distintos la realiza AO, con la base de categorización en las fuerzas mecánicas responsables de causar dichas lesiones:
- Tipo A: Las lesiones por compresión y explosión ocurren como resultado de la aplicación de fuerza de compresión. Estas lesiones afectan principalmente al cuerpo vertebral, observando poco o ningún daño en la columna posterior.
- Tipo B: Las lesiones son causadas por una distracción o fuerza de tracción que provoca un aumento de la distancia entre vértebras adyacentes. Las lesiones B1 y B2 implican un aumento de la distancia entre los elementos posteriores, mientras que las lesiones B3 implican un aumento de la distancia entre los elementos vertebrales anteriores. El tipo específico de lesión vertebral determina la subcategoría de lesiones B1 y B2.
- Tipo C: Las lesiones que implican traslación o rotación son causadas por la aplicación de fuerzas de par axial. Está causada por la fuerza rotacional y a menudo va acompañada de fracturas tipo A o tipo B. «Cizallamiento» se refiere a una fuerza que corre paralela a una superficie, mientras que «torsión» se refiere a una fuerza de torsión.
Las fracturas tipo A suelen afectar solo a una columna, concretamente la columna anterior, mientras que las fracturas tipo B y C afectan a dos o a las tres columnas.
Tipo A: Compresión del cuerpo vertebral
La lesión causada por la compresión axial, con o sin flexión, afecta principalmente al cuerpo vertebral. Los resultados típicos observados en la imagen médica incluyen:
- Disminución de la altura de la parte frontal del cuerpo vertebral.
- Una reducción en la altura de la pared posterior del cuerpo vertebral si ha sufrido una fractura.
- Una fisura vertical en la lámina puede causar un aumento de la distancia horizontal entre los pedículos.
- La distancia entre procesos espinosos puede aumentar incluso si la pared posterior no está dañada.
Sin embargo, un aumento significativo de la distancia interespinosa suele sugerir la presencia de una lesión por distracción posterior. Además, aunque fragmentos fracturados de la pared posterior pueden desplazarse hacia atrás hacia el canal espinal, no hay movimiento observable de estos fragmentos en dirección vertical o rotacional.
Una tomografía computarizada puede revelar que un fragmento desplazado tiene un margen claramente definido, denso y liso en la parte posterior, mientras que el margen en la parte anterior está menos definido. Las lesiones tipo A no implican dislocaciones traslacionales en el plano horizontal.
Tipo A1
Las fracturas de impacto clasificadas como tipo A1 conducen a la deformación del cuerpo vertebral causada por la compresión del hueso esponjoso. No hay fragmentación ósea. Este tipo de fracturas se caracterizan por una columna posterior intacta y no hay estrechamiento del conducto espinal, lo que significa que los problemas neurológicos son poco frecuentes. Además, estas fracturas se consideran estables. El tipo A1 se divide en subgrupos:
- A.1.1: impactación de placas terminales
- A.1.2: fractura por impacto de cuña
- A.1.3: colapso del cuerpo vertebral en espinas osteoporóticas
Tipo A2
Este tipo de lesiones ocurren cuando el cuerpo vertebral está dividido, y la división ocurre en el plano sagital. El tipo A2 se divide en subgrupos:
- A.2.1: división sagital
- A.2.2: fractura coronal dividida
- A.2.3: material del disco atrapado dentro (pinza)
Tipo A3
El subtipo de fracturas de estallido es el que presenta la mayor incidencia y gravedad entre las fracturas tipo A. Este subtipo tiene subgrupos adicionales:
- A3.1: fracturas de estallido incompletas
- A3.2: fracturas de ráfaga por racha
- A3.3: fracturas completas por estallido
Las fracturas de estallido implican la fragmentación parcial o completa del cuerpo vertebral, lo que provoca la dispersión hacia fuera y el desplazamiento hacia atrás de fragmentos óseos hacia el canal espinal. A pesar de la fractura de la ruptura, el complejo ligamentoso posterior permanece intacto.
Tipo B: Lesión de los elementos anteriores y posteriores con distracción
Una lesión tipo B se caracteriza por una alteración transversal que resulta en un aumento de la distancia intervertebral, ya sea hacia atrás (B1, B2) o por delante (B3). Las lesiones tipo B1 y B2 denotan lesiones por flexión-distracción, mientras que las lesiones tipo B3 indican una lesión por hiperextensión.
Tipo B1
Estas lesiones implican una alteración del ligamento longitudinal posterior y una subluxación, dislocación o fractura de las articulaciones facetarias. Las lesiones B1 se dividen en grupos más pequeños según características específicas:
- B1.1: Los tejidos blandos, incluido el disco, se ven afectados por la lesión anterior.
- B1.2: La lesión anterior implica una fractura ósea, concretamente una fractura tipo A.
Tipo B2
Existe una alteración en la parte posterior del hueso, que implica una línea de fractura que pasa por las láminas y pedículos o istmos.
- B2.2: Los tejidos blandos, incluido el disco, se ven afectados por la lesión anterior.
- B2.3: La lesión anterior implica una fractura ósea, concretamente una fractura tipo A.
Excepto por la fractura de la bicolumna transversal, las lesiones B2 generalmente presentan una gravedad ligeramente mayor de inestabilidad y déficit neurológico que las lesiones B1.
En casos graves de lesiones B1 y B2, la alteración en la parte posterior puede extenderse no solo a los músculos erectores de la columna y la fascia, sino también al tejido subcutáneo.
El grado de inestabilidad puede variar desde parcial hasta total, y la frecuencia de daño neurológico es notablemente mayor en comparación con lesiones tipo A.
Los signos radiográficos de lesiones B1 y B2 incluyen una deformidad cifótica con aumento de la distancia interespinosa, anterolistesia, subluxación bilateral, luxación o fractura de articulaciones facetarias u otros elementos vertebrales posteriores, fractura por avulsión del ligamento supraespinoso, fractura de la astilla de la placa anterior o avulsión del borde posterior del cuerpo vertebral.
A diferencia de las fracturas tipo A por explosión, la tomografía computarizada de lesiones B1 y B2 revela un borde posterior irregular e indistinto, en lugar de un borde anterior liso y denso. Esta característica en particular se denomina «signo cortical inverso».
Tipo B3
La alteración del plano transversal para una lesión de hiperextensión comienza en la región anterior y puede progresar hacia atrás, dependiendo de la extensión de la lesión. Las lesiones B3.1 y B3.2 suelen asociarse con desplazamiento anterior, mientras que las lesiones B3.3 se caracterizan por desplazamiento posterior.
Tipo C: lesiones de elementos anteriores y posteriores con rotación
Las lesiones tipo C son las lesiones toracolumbares más graves, lo que resulta en déficits neurológicos significativos. Ocurren cuando la médula espinal es comprimida por fragmentos o desplazamientos traslacionales. Entre sus características se incluyen dos vértebras rotando entre sí, alteraciones de ligamentos y discos, y diversas fracturas. Las fracturas de los procesos transversales indican un elemento rotacional en las fracturas de la columna lumbar. Es importante identificar cualquier lesión subyacente, incluso si las fracturas del proceso transversal parecen aisladas. Los hallazgos de rotación axial son comunes en lesiones tipo A o tipo B.
Tipos de lesión C
- Lesión C1: una combinación de una lesión rotacional junto con una lesión tipo A.
- Lesión C2: una lesión de tipo B combinada con rotación axial.
- Lesión C3: lesiones multinivel y por cizalladura
TLICS
El Grupo de Estudio de Trauma Espinhal creó el TLICS como un sistema para puntuar y clasificar lesiones medulares. Este sistema categoriza las lesiones en tres categorías:
- Morfología de la lesión
- Integridad del PLC
- Implicación del Neuraxis
El TLICS ayuda a predecir tanto la estabilidad espinal como el estado neurológico, lo que facilita la determinación de las opciones de tratamiento más adecuadas.
Morfología de la lesión
El TLICS emplea descripciones anatómicas simples basadas en observaciones realizadas mediante radiografía, TC o RM. Las lesiones por compresión se caracterizan por la reducción de la altura del cuerpo vertebral o una alteración en la placa terminal, como se observa en la imagen. Las formas menos graves de lesiones por compresión afectan solo la parte frontal del cuerpo vertebral, mientras que los casos más graves pueden provocar fracturas por rotura.
- La puntuación morfologica de lesiones TLICS asigna 1 punto para lesión por compresión y 2 puntos para fractura por ráfaga.
- Las lesiones por compresión que provocan una distorsión del plano coronal de más de 15 grados reciben una puntuación de 2 puntos en el sistema de puntuación TLICS.
- Las lesiones por traslación se clasifican como 3 puntos en TLICS y se identifican por el desplazamiento o rotación horizontal de un cuerpo vertebral en relación con otro, como se observa en la imagen.
Este tipo de lesión es causada por fuerzas rotacionales y de cizalladura, y se identifica por la rotación del proceso espinoso, la luxación unilateral o bilateral de la articulación facetaria y la subluxación vertebral. La inestabilidad traslacional se observa mejor en radiografías laterales o imágenes sagitales de TC/RM, mientras que la inestabilidad coronal se observa mejor en radiografías anteroposteriores e imágenes coronales.
- Las lesiones por distracción se observan mediante técnicas de imagen que muestran una separación en el eje vertical y se les asignan 4 puntos en el sistema de puntuación TLICS.
La lesión puede afectar tanto a los elementos óseos como a los ligamentos de soporte, ya sea anterior o posterior, o ambos. Si se observan varios tipos de lesiones en conjunto, se considera el que tenga la puntuación más alta. En caso de lesiones que afecten a varios niveles, cada lesión se evalúa por separado.
Integridad del PLC
El PLC sirve como salvaguarda para la columna vertebral, protegiéndola de ser sometida a fuerzas extremas. Si el PLC está dañado, puede ser necesaria una cirugía para solucionar el problema. Las técnicas de imagen como la TC y la resonancia magnética son útiles para identificar signos de lesión en el PLC.
La resonancia magnética es el método preferido porque permite la visualización directa de los ligamentos. Basándose en resultados de imagen como el ensanchamiento de la articulación facetaria, la luxación de la articulación facetaria y la descontinuación de la franja negra de baja intensidad de señal en imágenes sagitales ponderadas en T1 o T2 de la RM, la puntuación TLICS categoriza la integridad del PLC como intacta, indeterminada o alterada.
Para diagnosticar lesiones traumáticas con PLC, la resonancia magnética es altamente precisa, con tasas de sensibilidad y especificidad reportadas del 91% y 100%, respectivamente. El edema sin una interrupción clara puede clasificarse como un hallazgo indeterminado, según el sistema de puntuación utilizado para la integridad del PLC.
Estado neurológico
Determinar el grado de lesión de la columna vertebral depende del estado neurológico del paciente. El sistema TLICS categoriza la gravedad del estado neurológico de un paciente en cinco categorías según su potencial de recuperación.
Un estado neurológico intacto recibe 0 puntos, mientras que la lesión medular incompleta o el síndrome de la cauda equina reciben 3 puntos. Aunque la imagen no puede determinar el estado neurológico clínico del paciente, se recomienda utilizar imágenes por resonancia magnética para evaluar cualquier lesión en la médula o la raíz nerviosa.
Enfoque de tratamiento
Los cirujanos utilizan la puntuación TLICS para evaluar la extensión de una lesión y determinar si es necesario un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Una puntuación TLICS de 3 o inferior generalmente indica manejo no quirúrgico con inmovilización con aparato y movilización del paciente, mientras que una puntuación de 5 o superior justifica intervención quirúrgica.
Para guiar el enfoque quirúrgico, la puntuación TLICS puede utilizarse con un enfoque anterior típicamente empleado en pacientes con lesión medular incompleta y compresión anterior, mientras que un abordaje posterior es más adecuado para pacientes con PLC lesionado. A menudo es necesario un enfoque combinado para pacientes que presentan tanto un déficit neurológico como un PLC lesionado.
Técnicas de imagen
Multidetector CT
La TC (MDCT) es el método de imagen preferido para lesiones medulares en entornos de traumatismos. No se requieren radiografías antes de la TC, y la literatura reciente muestra que la MDCT es más precisa para identificar lesiones toracolumbares que las radiografías simples.
Las imágenes de TC se toman con colimación fina y se reconstruyen en los planos sagital y coronal. La TC es la modalidad inicial para evaluar traumatismos espinales en muchos centros de trauma de nivel I. El principal inconveniente de la TC es su incapacidad para identificar lesiones ligamentosas y de la médula espinal
Imagen por Resonancia Magnética
La resonancia magnética es el método preferido para detectar lesiones de tejidos blandos como la médula espinal, discos intervertebrales y músculos adyacentes. El protocolo de resonancia magnética para lesiones de columna consiste en utilizar diversas secuencias de imagen, incluyendo imágenes sagitales T1W, T2W y STIR.
La secuencia STIR puede detectar lesiones de tejidos blandos, mientras que la secuencia de eco gradiente es útil para detectar contusión hemorrágica de la médula, que puede afectar el pronóstico. La resonancia magnética puede identificar la localización, gravedad y causa de lesiones medulares y diferentes tipos de lesiones medulares.
Además, la resonancia magnética puede predecir los resultados, y los pacientes con contusión hemorrágica o transección del cordón suelen tener una recuperación neurológica peor que aquellos con edema de cordón simple o contusión no hemorrágica.
Trauma espinal en niños
Las lesiones medulares son relativamente poco comunes, representando entre el 2% y el 5% de todas las lesiones de columna, y en los niños, la flexibilidad y el potencial de crecimiento de la columna conducen a patrones de fractura distintivos. En niños, la abreviatura SCIWORA se refiere a la condición de lesión medular sin ninguna anomalía visible en la imagen radiológica.
Las nuevas técnicas de resonancia magnética (RM), como la RM ponderada por difusión (DWI) y la imagen de tensor de difusión, tienen el potencial de ayudar a predecir la gravedad de la lesión medular y a la recuperación de pacientes con SCIWORA.
Notificación de lesiones toracolumbares
CT
Para describir la extensión de una lesión espinal, se pueden considerar múltiples factores como la conminución, el porcentaje de pérdida de altura vertebral, la distancia de retropulsión y el porcentaje de compromiso del conducto. Es importante mencionar el grado de retropulsión ósea o borramiento del canal y reportar el porcentaje de estrechamiento del canal espinal.
Se puede estimar el grado de compromiso del canal espinal aplicando una fórmula. La integridad del PLC puede predecirse mediante ciertos hallazgos de TC, como el ensanchamiento de la articulación facetaria, el ensanchamiento de distancias interespinosas, fracturas por avulsión del proceso espinoso y subluxación o luxación del cuerpo vertebral o faceta. Sin embargo, si existen preocupaciones clínicas, se debe utilizar una evaluación directa mediante resonancia magnética.
Resonancia magnética
En el informe radiológico de un paciente, es importante mencionar el estado del ligamento longitudinal posterior (PLC) como lesionado, intacto o indeterminado. También deben documentarse otras lesiones, como las de la médula espinal, el hematoma epidural y lesiones en ligamentos o discos.
Para informar del estado clínico del paciente, el informe radiológico debe mencionar posible lesión medular, hematoma epidural y otras lesiones ligamentosas o discales. Aunque la puntuación total de TLICS puede informarse si hay evidencia clara de imagen de lesión neurológica, normalmente no se incluye si el estado neurológico clínico del paciente es desconocido.
Si te interesa saber más sobre la evaluación de lesiones de la columna toracolumbar mediante imágenes médicas, ¡has llegado al lugar adecuado!
¿Tienes más preguntas?
¿Qué es el complejo ligamentoso posterior (PLC)?
El PLC incluye el ligamento supraespinoso, ligamentos interespinosos, cápsulas facetarias articulares y ligamento flavo, proporcionando estabilidad a la columna al limitar la flexión y contrarrestar las fuerzas rotacionales.
¿Cuál es la clasificación AO de las lesiones de la columna toracolumbar?
La clasificación AO divide las lesiones en tres tipos según el mecanismo de la lesión: Tipo A (compresión), Tipo B (distracción) y Tipo C (traslación/rotación).
¿Qué papel juegan los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales?
Los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales soportan principalmente cargas axiales (carga de peso). El eje de rotación se encuentra en la porción anterior del cuerpo vertebral.
¿Qué son las fracturas tipo A?
Las fracturas tipo A son lesiones por compresión que afectan principalmente al cuerpo vertebral. No implican daños significativos en los elementos posteriores y a menudo son estables.
¿Cómo se clasifican aún más las fracturas tipo A?
Las fracturas tipo A se dividen en: A1: fracturas de impactación A2: fracturas divididas A3: fracturas de estallido
¿Qué son las fracturas tipo B?
Las fracturas tipo B son causadas por fuerzas de distracción, lo que resulta en un aumento de la distancia entre vértebras, y pueden afectar tanto a los elementos anteriores como posteriores.
¿Qué son las fracturas tipo C?
Las fracturas tipo C implican traslación o rotación y suelen ser las más graves, a menudo resultando en déficits neurológicos significativos.
¿Cómo ayuda TLICS en las decisiones de tratamiento?
TLICS ayuda a determinar si es necesario un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Puntuaciones de 3 o inferiores indican manejo no quirúrgico, mientras que puntuaciones de 5 o superiores sugieren cirugía.
¿Qué es el sistema TLICS?
La Clasificación y Puntuación de Gravedad de la Lesión Toracolumbar (TLICS) es un sistema utilizado para evaluar lesiones medulares basándose en la morfología de la lesión, la integridad de los PLC y el estado neurológico.
¿Qué técnicas de imagen se utilizan para evaluar lesiones medulares?
La TC multidetector (MDCT) y la resonancia magnética son las que se utilizan comúnmente. Se prefiere la MDCT para la evaluación inicial, mientras que la resonancia magnética se utiliza para una evaluación detallada de tejidos blandos.
¿Qué es una fractura por rotura?
Una fractura por explosión es un tipo de fractura por compresión en la que el cuerpo vertebral está gravemente fragmentado, lo que a menudo provoca que fragmentos óseos se desplazan hacia el canal espinal.
¿Cuáles son los beneficios de la resonancia magnética en la evaluación de lesiones medulares?
La resonancia magnética proporciona imágenes detalladas de los tejidos blandos, incluyendo la médula espinal, los discos intervertebrales y los ligamentos, ayudando a diagnosticar lesiones medulares y predecir los resultados.
¿Cuál es la importancia de la integridad de los PLC en lesiones medulares?
La integridad del PLC es crucial para la estabilidad espinal. La interrupción del PLC puede requerir intervención quirúrgica para restaurar la estabilidad.
¿Cuáles son los signos radiográficos más comunes de lesiones toracolumbares?
Los signos comunes incluyen pérdida de altura vertebral, retropulsión de fragmentos óseos, aumento de la distancia interespinosa y ensanchamiento o luxación de la articulación facetaria.
¿Cómo se gestionan las lesiones toracolumbares de forma no quirúrgica?
El manejo no quirúrgico suele implicar inmovilización con aparatos, manejo del dolor y fisioterapia para promover la curación y restaurar la función.
¿Cuándo es necesaria la intervención quirúrgica para las lesiones toracolumbares?
La cirugía está indicada para fracturas inestables, déficits neurológicos significativos y cuando el manejo no quirúrgico no proporciona una estabilización adecuada.
¿Cuáles son las posibles complicaciones de las fracturas toracolumbares?
Las complicaciones pueden incluir dolor crónico, déficits neurológicos, deformidades en la columna y movilidad reducida.
¿Cuál es el pronóstico para los pacientes con fracturas toracolumbares?
El pronóstico varía en función de la gravedad de la fractura, la presencia de déficits neurológicos y la eficacia del tratamiento. La intervención temprana y el manejo adecuado mejoran los resultados.
¿Cuáles son los factores clave que influyen en la elección entre tratamiento quirúrgico y no quirúrgico?
Los factores clave incluyen el tipo y la gravedad de la fractura, el estado neurológico, la salud general del paciente y la posibilidad de lograr estabilidad espinal sin cirugía.
¿Qué papel juega la fisioterapia en la recuperación?
La fisioterapia ayuda a mejorar la fuerza, la flexibilidad y la movilidad, facilitando la recuperación general y la restauración funcional de los pacientes con lesiones medulares.
¿Cómo se evalúa el compromiso del canal espinal?
El compromiso del canal espinal se evalúa mediante técnicas de imagen, especialmente TAC y resonancia magnética, que evalúan el grado de estrechamiento del canal y la presencia de fragmentos óseos.
¿Cuál es la importancia de una deformidad cifótica en las lesiones medulares?
Una deformidad cifótica indica una curvatura hacia adelante de la columna, que puede resultar de fracturas por compresión vertebral y puede afectar a la alineación y estabilidad de la columna.
¿Qué deben esperar los pacientes durante la recuperación de fracturas toracolumbares?
La recuperación implica una combinación de inmovilización, manejo del dolor, fisioterapia y posiblemente intervención quirúrgica, con el objetivo de restaurar la función y prevenir complicaciones a largo plazo. El calendario de recuperación varía según la gravedad de la lesión y el enfoque de tratamiento.
