En todo el mundo, más de 100 millones de personas corren riesgo de desarrollar nuevas fracturas osteoporóticas de la columna. El 20% de las personas mayores de 70 años y el 16% de las mujeres posmenopáusicas pueden sufrir fracturas vertebrales osteoporóticas.
El dolor y una malformación cifótica de la columna vertebral son los principales síntomas. La cifosis tiene un efecto perjudicial en el tránsito intestinal, la calidad de vida, la autosuficiencia y el estado de ánimo, lo que en última instancia reduce significativamente la esperanza de vida.
Según datos recientes, las fracturas del cuello femoral y las deformidades espinales provocadas por fracturas vertebrales osteoporóticas están ambas relacionadas con aumentos en la mortalidad a 5 años del 23% al 34%. Se han desarrollado numerosas técnicas quirúrgicas para tratar fracturas vertebrales osteoporóticas como resultado de la eficacia inconsistente del manejo no quirúrgico.
Al menos seis semanas después de la fractura, se utiliza vertebroplastia, que consiste en inyectar cemento en la columna fracturada, para tratar el malestar persistente. Para reducir la posibilidad de fugas durante la inyección de cemento y permitir el tratamiento de la deformidad cifótica, se crearon tamps con balón para la cifoplastia.
La literatura comparó los resultados clínicos y radiológicos a corto plazo tras vertebroplastia y cifoplastia utilizados para tratar fracturas osteoporóticas de la columna torácica y lumbar, utilizando los datos multicéntricos de la Sociedad Francesa de Cirugía de Columna (Société Française de Chirurgie de Rachis, SFCR) presentados en la reunión de 2011 sobre aumento vertebral.
Materiales y métodos
Entre diciembre de 2007 y diciembre de 2010, se incluyeron en la literatura 127 pacientes que recibieron terapia en 138 niveles vertebrales. Las fracturas de Magerl A1, A2 o A3 sin fragmentos en el canal espinal o problemas neurológicos calificaban a los pacientes para el tratamiento. El diagnóstico de fractura osteoporótica se basó en el trauma de baja energía, que pudo haber sido una caída desde una silla o desde la altura de estar de pie.
La edad no se usaba como factor de selección. Las fracturas de Magerl B y C con inestabilidad de disco y ligamento, fracturas que requieren fijación interna, fracturas asociadas a tumores, anomalías neurológicas, infecciones cutáneas a lo largo del trazador trocar y vértebras planas estuvieron entre los criterios de exclusión.
En función de si se sometieron a la cifoplastia o a la vertebroplastia, los pacientes se dividieron en dos grupos. Hubo 42 pacientes en el grupo de cifoplastia y se trataron 95 niveles en 85 pacientes que se sometieron a vertebroplastia.
Cuatro cirujanos en un lugar (Grenoble) realizaron vertebroplastias, mientras que 11 cirujanos en cinco lugares realizaron cifoplastias (Estrasburgo, Lille, Poitiers, Grenoble y Marsella). La edad media de los pacientes fue de 71 años en el grupo de vertebroplastia frente a 59 años en el grupo de cifoplastia, lo que representó una diferencia significativa (P = 0,00001).
En el grupo que recibió vertebroplastia, hubo más mujeres (P = 0,0131), y en el grupo que recibió la cifoplastia, más fracturas de Magerl A3 (P = 0,04). En cuanto a la distribución topográfica de fracturas y el tiempo de respuesta para el tratamiento quirúrgico, los grupos fueron comparables. El tiempo medio hasta la intervención quirúrgica fue de 15 días (rango intercuartílic: 0-120) para vertebroplastia y 10 días (rango intercuartílico: 0-42) para la cifoplastia.
Técnicas quirúrgicas
Para reducir la fractura que causó la deformidad cifótica, se realizó vertebroplastia mientras el paciente estaba bajo anestesia general, tumbado boca arriba y apoyado por sábanas enrolladas bajo el tórax y las caderas. Los pedículos de la columna torácica se usaban para colocar los trocars, mientras que los procesos transversales y las costillas de la columna lumbar se usaban para la columna torácica.
Los trocars T’VT, fabricados por Thiebaud en Thonon, Francia, tenían un diámetro exterior de 4 mm. Se inyectaba cemento (Biomet V, Biomet, Valence, Francia) bajo guía fluoroscópica lateral y anteroposterior tras la inserción del trocar en el cuerpo vertebral anterior. Cuando se consideraba que el rellene era adecuado o el cemento comenzaba a filtrarse fuera del cuerpo vertebral, se detenía la inyección.
Además, la cifoplastia se realizó bajo anestesia general. El paciente estaba tumbado boca arriba. No se mencionó dónde deberían colocarse los soportes. Los pedículos de la columna torácica se usaban para colocar los trocars, mientras que los procesos transversales y las costillas de la columna lumbar se usaban para la columna torácica.
Se emplearon tanto un sistema introductor como el dispositivo Kyphon (Medtronic, Boulogne-Billancourt, Francia). Se insertaron dos globos en el cuerpo vertebral y se llenaron con suero fisiológico que contenía material de contraste inyectable bajo supervisión fluoroscópica.
Mediante fluoroscopia lateral, se monitorizó el llenado con balón y la reducción de fracturas. Para estabilizar la reducción, se vertió cemento en el espacio que quedó tras la retirada del globo. Se utilizaba o bien KYPHX HV-R (Medtronic) u otro cemento radioopaco de alta viscosidad.
Ambos métodos requerían una comprobación de viscosidad humana antes de inyectar el cemento, que se realizaba una media de 4 minutos después de comenzar la mezcla. Se anotó la cantidad que se inyectaba. Tras el procedimiento, se permitió sentarse temprano de la forma más indolora posible, y la caminación comenzó el primer día. No llevaba aparatos ortopédicos.
Seguimiento
La información base del ensayo incluyó la intensidad del dolor en una escala analógica visual (VAS) de 0–10, el tiempo de manejo y la deformidad del plano sagital en una radiografía lateral con la fractura en el centro. El ángulo entre las líneas trazadas a lo largo de las placas extremas superior e inferior de las vértebras fracturadas se conocía como ángulo base de cuña (bWA).
El ángulo entre las líneas que recorren la placa superior de la vértebra superyacente y la placa inferior de la vértebra infraadyacente se conocía como ángulo base de cifosis (bKA). Los ángulos positivos denotaban cifosis, mientras que los ángulos negativos denotaban lordosis.
Se anotaron los siguientes datos perioperatorios: la cantidad de cemento inyectado en mililitros, la duración de la operación en minutos y la duración de la estancia hospitalaria en días. Antes de que el paciente fuera dado de alta, se realizó una evaluación neurológica y se calculó la puntuación de dolor del VAS.
Se realizaron radiografías anteroposterior y lateral para evaluar el nivel de relleno de cemento y medir el ángulo de cuña postoperatorio (poWA) y el ángulo de cifosis postoperatorio (poKA). Dado que el volumen inyectado es insuficiente para evaluar la competencia técnica del procedimiento, tomamos nota de las localizaciones de fugas de cemento. Se utilizó tomografía computarizada (TC) para localizar con precisión la fuga tras su descubrimiento.
Tres meses después del procedimiento, se examinó a los pacientes para un examen físico, cálculo de la puntuación de dolor en el SAV y radiografías anteroposterior y lateral con la fractura en el centro para medir el ángulo de cuña a 3 meses (m3WA) y el ángulo de cifosis a 3 meses (m3KA). Se utilizó la diferencia entre los ángulos de cuña de referencia y postoperatorios (bWA-poWA) para calcular la reducción de cuña.
Mientras que los ángulos de cifosis basal y postoperatorio se utilizaron para calcular la reducción de la cifosis (bKA–poKA). La diferencia entre los ángulos de cuña postoperatorio y de 3 meses (poWA-m3WA) se utilizó para calcular la pérdida de reducción de cuña tras 3 meses, y la diferencia entre los ángulos de cifosis postoperatorio y de 3 meses se empleó para calcular la reducción de la pérdida de cifosis.
Análisis estadístico
La prueba del estudiante y la prueba Chi2 se utilizaron para comparar datos cuantitativos y cualitativos, respectivamente. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron significativos. Para evaluar el impacto de varias variables cuantitativas en la reducción y pérdida de WA y KA, se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson.
Resultados
La proporción de pacientes perdidos en seguimiento fue del 29% tras vertebroplastia y del 5% tras la cifoplastia (P = 0,0014), y la media de seguimiento fue más corta en el grupo de vertebroplastia que en el grupo de cifoplastia (4 meses vs. 6 meses, P = 0,00003). En base a la intención de tratar, se incluyeron en el análisis los pacientes que se perdieron en el seguimiento.
Se informan los datos principales de seguimiento. No se observaron diferencias discernibles en la cantidad de dolor experimentado inmediatamente después de la cirugía y tres meses después (mejora de 3 puntos en la puntuación VA), el porcentaje de pacientes con empaste satisfactorio (78%), la tasa de fugas de cemento (61% en el grupo de vertebroplastia y 51% en el grupo de cifoplastia), ni en la duración de las estancias hospitalarias.
Se encontraron diferencias significativas en el volumen inyectado, que era de 5 mL para vertebroplastia y 7 mL para la cifoplastia, así como en el tiempo quirúrgico, que fue el doble en el grupo de cifoplastia que en el grupo de vertebroplastia.
Explica los defectos y los efectos que tienen. Las mediciones postoperatorias revelaron mejoras significativas en la WA en los grupos que se sometieron a la cifoplastia (media, 6°; rango, 16° a 2°) y vertebroplastia (media, 2°; rango, 0° a 35°; P = 5 109). Tras la cifoplastia, la WA mejoró considerablemente más que después de la vertebroplastia (P = 0,002).
En ambos grupos, los pacientes con fracturas A3 experimentaron una mayor mejora en WA que los pacientes con fracturas A1 (P = 0,03). Ningún grupo magerl respondió a ninguno de los dos enfoques de forma más favorable que los demás. Tras tres meses, ninguno de los dos grupos experimentó pérdidas significativas en Australia Occidental.
La mejoría postoperatoria de la AK no fue significativa en ninguno de los dos grupos (P = 0,12 para vertebroplastia y P = 0,35 para cifoplastia). La reducción de la KA postoperatoria no fue significativa con ninguno de los dos métodos (P = 0,16). La pérdida de reducción de KA tras 3 meses no fue significativa (P = 0,21 para vertebroplastia y P = 0,37 para cifoplastia). Sin embargo, la pérdida de reducción de KA fue mayor para fracturas A2 que para fracturas A1 (P = 0,05), mientras que no se observó diferencia significativa entre fracturas A1 y A3 (P = 0,41).
Proporciona información sobre el empaste vertebral. Después de la vertebroplastia que después de la cifoplastia, el empaste Z3—definido como dispersión uniforme del cemento en todo el cuerpo vertebral—fue más prevalente (P = 0,03). demuestra dónde y cuándo ocurren fugas. Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,07), las fugas en la dirección anterior (tipo 3) fueron más frecuentes tras la vertebroplastia.
La mejora postoperatoria en WA en el grupo de vertebroplastia mostró una débil asociación negativa con el tiempo hasta la cirugía (coeficiente de correlación, 0,23) y una débil correlación positiva con la edad en el análisis de correlación (coeficiente de correlación, 0,39).
No se documentaron muertes que pudieran atribuirse a los procedimientos. El cemento no causó ningún problema sistémico. No hubo fracturas vertebrales adicionales en las vértebras tratadas ni en las próximas, ni secuelas neurológicas. Un paciente del grupo de vertebroplastia necesitó dos cirugías más para curar una infección temprana.
Discusión
El diseño multicéntrico retrospectivo está sujeto a numerosos sesgos en la literatura. Además, mientras que casi todos los pacientes que se sometieron a vertebroplastia procedían de un mismo centro, los pacientes de cifoplastia fueron reclutados de varios centros diferentes. A pesar de usar el trauma de baja energía como criterio de inclusión, la edad media del grupo de vertebroplastia fue mayor que la del grupo de la cifoplastia.
Las rutinas de práctica de cada centro parecen ser extremadamente importantes. En esta serie de casos, la vertebroplastia o cifoplastia temprana no se consideró para personas mayores de 80 años. Sin embargo, la edad y la mejora en WA no coincidieron en ningún grupo. Dada la falta de recomendaciones publicadas, la decisión entre la inyección de cemento y el primer refuerzo quedó a criterio individual de cada centro.
Como resultado, solo pacientes con molestias crónicas a pesar de llevar férula fueron tratados con inyección de cemento en algunos centros. La diferencia de edad y los criterios variados para la cifoplastia en ciertos centros pueden explicarse por el hecho de que cada centro empleaba su propia definición de trauma de baja energía.
Otra limitación de nuestro estudio es la falta inherente de precisión en las mediciones manuales de ángulos y alturas. Además, la doble concavidad de la placa superior puede dificultar su posición correcta. Las imágenes regulares de tomografía computarizada proporcionarían resultados más precisos para el examen de la impactación y reducción en el centro de la placa terminal, que es la única forma de mejorar significativamente el soporte mecánico del disco intervertebral.
Finalmente, la puntuación de dolor de la VAS fue el único factor de evaluación clínica utilizado para los participantes del estudio. En los pacientes más antiguos, calcular una puntuación funcional puede ser complicado. Por ello, nos centramos en proporcionar alivio del dolor y mejoras estructurales a corto plazo.
Resultados
Se obtuvieron resultados similares tras vertebroplastia y cifoplastia en cuanto a incomodidad, fugas de cemento, complicaciones y reducción de deformidades. Nuestras estadísticas sobre el dolor coinciden con estudios previos. En la revisión más reciente, no evaluamos la función. Actualmente, se acepta ampliamente que tratar fracturas vertebrales con vertebroplastia temprana o cifoplastia mejora la supervivencia y la calidad de vida, y permite una vuelta al trabajo más rápida.
Se ha demostrado que la cifoplastia tiene una tasa de supervivencia un 7% superior a la vertebroplastia. No se ha demostrado que la mayor disminución lograda con la cifoplastia tenga ventajas inmediatas. En nuestra investigación, ambos grupos presentaron tasas de fugas y distribuciones topográficas similares (con predominancia de fugas laterales y craneales).
Nuestros pacientes no se vieron afectados negativamente clínicamente por las fugas. Según ciertos informes, la cifoplastia reduce las fugas. La alta tasa de fugas en nuestro estudio puede atribuirse a que el grupo cifoplastia recibe un gran volumen (7 mL de media) de inyección de cemento en una etapa de baja viscosidad. La tendencia actual es inyectar en una etapa de mayor viscosidad, tras más tiempo dedicado a mezclar.
Desde la investigación inicial, los avances técnicos logrados por los cirujanos han ayudado a reducir las tasas de fugas además de los cambios en los cementos que actualmente están disponibles. Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa, la vertebroplastia se asoció con una mayor incidencia de fuga anterior en nuestra muestra.
Entre nuestros dos grupos, las complicaciones no fueron significativamente diferentes. Sin embargo, las tasas de embolia pulmonar y complicaciones neurológicas tras la vertebroplastia fueron más altas según Taylor et al. El seguimiento de nuestro estudio fue breve, pero no registramos fracturas nuevas. La disminución de la calidad de ninguno de los grupos se vio afectada por la cantidad de tratamiento.
En contraste, Phillips et al. encontraron que la KA media mejoró en un 8,8°, con niveles torácicos experimentando aumentos mayores que los lumbares. Finalmente, la Australia Occidental mejoró mucho con ambos métodos. No hubo diferencias clínicas entre la media de KA tras vertebroplastia y después de la cifoplastia a los 3 meses, lo que indica que restaurar un WA superior a 10° sería ventajoso.
Sin embargo, hasta la fecha no se ha revelado ningún valor objetivo de WA. Nuestro estudio encontró algunas mejoras en la KA, pero no fueron estadísticamente significativas (1° de media en ambos grupos). Había poca conexión entre los avances de KA y WA (coeficiente de correlación, 0,39). Por tanto, la deformidad cifótica no se reduce tratando la deformidad en cuña. Parece que los discos vecinos han «consumido» la mejora de WA.
Teng et al. observaron una mejora del KA de 4,5° a 5°, mientras que Shin et al. reportaron una mejora del 7° en el KA inmediatamente después de la cirugía. Las fracturas de Magerl A3 suelen tener una mayor calidad de reducción.
Por lo tanto, al interpretar los resultados, es importante considerar el sesgo introducido por la mayor prevalencia de estas fracturas en el grupo de la cifoplastia. No encontramos ninguna prueba de que una técnica fuera mejor que la otra para fracturas de Magerl A1, que son más difíciles de reducir.
Técnica
Entre la vertebroplastia y la cifoplastia, existen varias distinciones técnicas destacadas en la literatura. Con la vertebroplastia, la técnica básica para reducir la deformidad consiste en posicionar al paciente bajo anestesia general para potenciar la lordosis espinal.
Carlier et al. reportaron una mejor reducción en casos de hendiduras intravertebrales. Tropiano et al. utilizaron un marco Cotrel y fundición para obtener buenos resultados con reducción cerrada. En nuestro estudio, la hiperlordosis hizo que la WA mejorara 2° inmediatamente después de la cirugía. Al aplicar cemento en los espacios que quedan en el hueso esponjoso tras la reducción, la vertebroplastia estabiliza la fractura.
Para garantizar la elevación de la placa superior durante la inyección de cemento, se han creado trocaros reforzados; sin embargo, no existen estudios comparativos que demuestren la eficacia de esta técnica. Se recomendó emplear tamps con balón para elevar la placa superior y así disminuir mejor la deformidad.
Aunque no hay pruebas de que estos resultados se traduzcan en ventajas terapéuticas, nuestros datos apoyan la idea de que la cifoplastia promueve mejoras mayores en la WA. Actualmente se están desarrollando más técnicas para reducir mediante tratamientos intracorpóreos. Antes de inyectar cemento en el cuerpo vertebral, se inserta el Spinejack (Vexim SA, Balma, Francia) en el cuerpo vertebral a través de un pediculo.
Además, se ha desarrollado un sistema para la colocación de stent en el cuerpo vertebral (VBS, Synthes, Issy-les-Moulineaux, Francia). Se deben realizar estudios clínicos y económicos para evaluar estas técnicas prometedoras.
En nuestra serie de casos, las variaciones en los métodos quirúrgicos explican las variaciones en el tiempo de la operación, el empaste y el efecto del tiempo del tratamiento. En comparación con la cifoplastia, la vertebroplastia requirió menos tiempo durante la cirugía. Dado que los pacientes con fracturas por compresión suelen ser débiles, este tema merece ser investigado.
Podría ser posible realizar la cirugía bajo anestesia general ambulatoria. No pudimos encontrar información previa sobre el relleno de cemento del cuerpo vertebral. En nuestro estudio, la vertebroplastia se relacionó con un empaste Z3 que era uniforme tanto en la dirección craneocaudal como en la lateral. En la cifoplastia, la compresión ósea durante la expansión del balón probablemente impide que el cemento se disperse correctamente.
Descubrimos una relación débil entre la calidad de la reducción y el tiempo de gestión operativa. De forma similar, Philips et al. encontraron que la vertebroplastia rápida tras el accidente resultó en una mayor mejora de la WA (7,1° en la primera semana frente a 1,3° tras 4 semanas, P 0,05). No se descubrió ninguna asociación con la cifoplastia. Por tanto, parece que el tiempo antes de la cirugía no afecta a la reducción que logra la cifoplastia.
Conclusión
Los resultados demuestran la utilidad de la cifoplastia para aliviar el dolor y las deformidades asociadas a fracturas vertebrales osteoporóticas a pesar de la notable variabilidad de la serie de casos. La vertebroplastia temprana, que es más rápida y menos costosa que la cifoplastia, sigue siendo beneficiosa.
La tasa de complicaciones clínicamente discernibles es idéntica, y la difusión del cemento en el hueso esponjoso es superior a la de la cifoplastia. Por último, incluso en pacientes con osteoporosis, las fracturas de Magerl A1 son más difíciles de tratar con cualquiera de las dos técnicas.
Divulgación de intereses
L. Garnier: No hay ninguna conexión financiera con la industria. J. Tonetti: SPINEART es consultor. A. Bodin: Sin conexión financiera con la industria; Proyecto de investigación no remunerado con THIEBAUD MÉDICAL H. Vuaillat: Medtronic es una consultora. R. Assaker: Medtronic es la consultora. C. Court: Medtronic, una consultora. P. Merloz: Este artículo no tiene conflictos de interés.
Agradecimientos
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