Un paciente acudió a nuestra clínica con antecedentes de al menos otras dos cirugías de columna lumbar con recurrencia de dolor lumbar severo, incapacidad para deambular y imágenes que mostraban estenosis severa del segmento adyacente, así como fallos en el hardware, mal posicionamiento y pseudartrosis.
Se recomendó cirugía para descomprimir y estabilizar la columna lumbar. Se les explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones de la cirugía. Todas sus preguntas fueron respondidas hasta que no se plantearon más cuestiones y proporcionaron un consentimiento informado por escrito que se incluyó en la historia.
El paciente fue llevado al quirófano. Su identidad fue verificada. Se realizó un tiempo muerto quirúrgico. Se indujo anestesia general. Fueron intubados por el Servicio de Anestesia. Se colocaron electrodos de monitorización respiratoria y cardíaca. Se colocaron electrodos de neuromonitorización para potenciales evocados somatosensoriales y EMG.
Recibieron antibióticos profilácticos intravenosos preoperatorios, así como ácido tranexámico intravenoso. Estaban colocados boca abajo sobre un cuerpo Jackson Relton-Hall con todos los puntos de presión cuidadosamente acolchados. La zona lumbar se limpió con clorhexidina.
Una incisión en la línea media estaba demarcada, como en su cicatriz anterior, con una extensión rostral. La piel fue esterilizada con solución de DuraPrep. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual. Se infundió lidocaína al 1% con epinefrina a lo largo de la línea de la piel.
La piel se abrió con un bisturí #10. La hemostasia se obtuvo mediante electrocauterización bipolar. Se utilizaron elevadores monopolares Bovie y Cobb para llevar la incisión hacia abajo a través del tejido subcutáneo y tejido cicatricial y la columna posterolateral expuesta, desde L3 hasta L5, dejando al descubierto el hardware anterior de indwelling en L4-5. Se colocó un separador auto-retenedible. Se retiraron las anteriores tapas, varillas y tornillos pediculares.
Los tornillos pediculares L4 estaban flojos. Luego colocamos la matriz de neuronavegación en la cresta ilíaca superior derecha mediante dos incisiones punzantes y colocamos clavos Schanz. El sistema de neuronavegación estaba fijado rígidamente.
Se realizó una tomografía computarizada intraoperatoria. Los datos se transfirieron al ordenador de neuronavegación. Se verificó la exactitud. Se utilizaron técnicas estereotácticas de neuronavegación guiadas por imagen para reposicionar y reemplazar el nuevo tornillo pedicular en L4, en el lado derecho, en la posición adecuada.
Los tornillos pediculares restantes a la izquierda en L4 y bilateral en L5 fueron reemplazados por nuevos tornillos pediculares ligeramente ampliados. Se logró una solución más ajustada. A continuación, colocamos los nuevos tornillos pediculares en L3, decorticando bilateralmente con un taladro eléctrico de alta velocidad, canulando con localizador pedicular navegado, palpando para detectar brechas, midiendo la profundidad, subroscando 1 mm y colocando los tornillos pediculares de forma habitual sin dificultad. Las señales de neuromonitorización se mantuvieron estables.
A continuación, se realizó un TAC intraoperatorio que mostró la posición correcta de todos los tornillos. A continuación, realizamos una laminectomía L3-4 utilizando rongeurs de Leksell que recogieron autoinjertos para morselización en caso de artrodesis, exponiendo un ligamento flavo hipertrófico que fue retraído de forma fragmentada con rongeurs de Kerrison.
Se realizaron facetectomías bilaterales. El TLIF se realizó retrayendo el saco tecal y la raíz nerviosa medialmente con el retractor de la raíz nerviosa. El TLIF se realizó desde el lado derecho del paciente. La anulotomía se realizó con un bisturí #15 tras coagular las venas epidurales con electrocauterización bipolar. La discectomía se realizó con afeitadoras de pala secuenciales y rongeurs de la hipófisis. Las placas terminales se prepararon para la artrodesis con curettes y raspas.
Los espacios intersombólicos se irrigaron hasta despejarlos, repletos con autoinjertos fragmentados de la descompresión, así como con aloinjerto de matriz ósea desmineralizada, y luego se colocó un espaciador intersomal de titanio expandible bajo guía fluoroscópica estéril en vistas AP y laterales hasta colocarlas correctamente. Las señales de neuromonitorización se mantuvieron estables. La neurolisis bilateral de L3-4 se realizó con la técnica de Metzenbaum-Penfield y se confirmó con un gancho nervioso circunferencialmente.
Las heridas estaban completamente irrigadas. Se seleccionaron varillas de titanio precortadas y predelineadas y se colocaron bilateralmente sobre los tulipanes desde L3 hasta L5, asegurándose con tapas de bloqueo que se apretaron finalmente con un dispositivo de par y antitorque.
Los procesos transversales bilaterales se decorticaron con un taladro eléctrico de alta velocidad de L3 a L5 y se combinaron autoinjertos y aloinjertos morselado mezclados con aspirado de médula ósea desde una incisión separada en la cresta ilíaca superior para el injerto de artrodesis posterolateral así como la proteína morfogénica ósea. No se apreció la fuga de LCR ni durotomía tras inspeccionar el saco tecal.
Se aplicó abundantemente polvo de vancomicina. Un drenaje Hemovac de tamaño medio fue excavado de forma subfascial y fijado a la piel con una sutura de nylon 3-0. Se colocaron suturas de Vicryl interrumpidas 0 de forma hermética para reaproximar la fascia y suturas 2-0 de Vicryl para la capa subdérmica.
Se inyectó anestesia local de acción prolongada Exparel en tejidos blandos para la analgesia postoperatoria.
Se aplicó más polvo de vancomicina en la subdermis. La piel se reaproximaba con grapas quirúrgicas, se limpiaba y secaba de forma estéril, y se vendaba con un apósito bacteriostático Mepilex. Se aplicó un recipiente hemovac a la succión.
El paciente fue luego puesto boca arriba en el carro, extubado sin incidentes y trasladado a la sala de recuperación en estado estable. Al final del caso, todos los conteos de esponjas, agujas y instrumentos estaban correctos. El paciente toleró bien el procedimiento.
El paciente hizo un seguimiento inicial dos semanas después de la cirugía y luego continuó con el seguimiento cada 4 semanas. En su última visita a la consulta, el paciente pudo caminar y mostró signos de mejoría en el dolor de espalda.
