El paciente acudió a la clínica de neurocirugía con signos y síntomas de espondilolistesis lumbar, estenosis y radiculopatía espondilótica tras el fallo del tratamiento no quirúrgico. Anteriormente se sometieron a laminectomía cervical posterior y fusión.
Se recomendó cirugía para descomprimir y estabilizar la columna lumbar. Se le explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones. Todas sus preguntas fueron respondidas hasta que no surgieron más problemas y ella proporcionó un consentimiento informado por escrito que se incluyó en la historia.
Anterolistesis de L4 sobre L5 con inestabilidad dinámica durante la flexión y extensión
El paciente fue llevado al quirófano. Su identidad fue verificada. Se indujo anestesia general. Fueron intubados por el Servicio de Anestesia. Se colocaron electrodos de monitorización respiratoria y cardíaca. Se colocaron electrodos de neuromonitorización para potenciales evocados somatosensoriales y EMG. Recibieron antibióticos profilácticos intravenosos preoperatorios y ácido tranexámico intravenoso. Se realizó un tiempo muerto quirúrgico. Estaban posicionados boca abajo sobre un chasis Jackson Relton-Hall.
Todos los puntos de presión estaban acolchados. La zona lumbar se limpió con clorhexidina y se esterilizó con una solución de DuraPrep. Se utilizaron agujas espinales de calibre 22 y fluoroscopia para localizar el nivel L4-5. La piel fue esterilizada con solución de DuraPrep. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual. Se colocó una matriz de neuronavegación sin marco guiada por imagen estereotáctica intraoperatoria en la cresta ilíaca posterior superior izquierda.
Tras infiltrarse con anestesia local, se realizaron incisiones con la cuchilla #15, se colocaron pasadores Schanz en la cresta ilíaca y se colocó un sistema de neuronavegación. El paciente estaba cubierto de forma estéril. Se realizó una tomografía computarizada intraoperatoria.
Los datos se transfirieron al ordenador de neuronavegación y se verificó la precisión. Se utilizaron técnicas de neuronavegación guiadas por imagen estereotáctica para identificar puntos de inicio y trayectorias y demarcar incisiones bilaterales de aproximadamente 2,5 cm. La piel fue infiltrada con lidocaína y epinefrina al 1%.
Empezamos por el lado izquierdo. La piel se abrió con un bisturí #15. La hemostasia se obtuvo con Bovie y la fascia se dividió fuertemente con la Bovie. Se colocaron tornillos de pedículo de titanio de 6,0 x 45 mm con neuronavegación en los pedículos L4 y L5 izquierdos usando neuronavigation.
A continuación, la atención se dirigió al lado derecho. La piel fue infiltrada con anestesia local. La piel se abrió con bisturí #15. La hemostasia se obtuvo con Bovie, monopolar y electrocauterización. La fascia estaba marcadamente dividida con la Bovie.
Las agujas Jamshidi navegadas se pinchaban suavemente en los pedículos L4 y L5 con un mazo. Se retiraron los estiletes, se colocaron los alambres K, tras lo cual se retiraron las agujas Jamshidi y los alambres K se engancharon hasta las cortinas con hemostats.
La unidad C-arm, que estaba drapeada de forma estéril, fue llevada al campo y utilizada con dilatadores secuenciales tubulares para acoplar un separador tubular de 7 cm x 22 mm de diámetro en las articulaciones facetarias derechas L4-5. El separador tubular estaba fijado rígidamente al marco de la cama.
El microscopio quirúrgico fue equilibrado, colocado de forma estéril y llevado al campo, y el resto del procedimiento se realizó utilizando instrumentos microquirúrgicos y técnicas para la microdisección de la facetectomía y descompresión. Se utilizaron rongeurs bovie, monopolar e hipofisario para resecar tejidos blandos sobre las articulaciones facetarias.
Se utilizó un taladro eléctrico de alta velocidad bajo riego salino estéril para realizar la facetectomía. El anillo quedó expuesto. El ligamento flavo fue retraído con rongeurs de Kerrison. El sangrado óseo se controló con cera ósea y matriz hemostática de Surgiflo. La anulotomía se realizó con bisturí retráctil con bayoneta #15. La discectomía se realizó con afeitadoras de pala secuenciales, así como con rongeurs hipofisarios rectos y angulados.
El interespacio estaba completamente irrigado. Las placas finales en L4-5 se prepararon para la artrodesis con curetas y raspas anguladas. El autoinjerto morselizado recogido con el Hensler durante la descompresión se mezcló con ViviGenalograft, que luego se colocó en el interespacio L4-5 con embudo y tamp.
Un dispositivo biomecánico intersomático extensible de titanio lordótico de 22 mm de longitud fue colocado a través de un insertador en el interespacio bajo guiado fluoroscópico AP y lateral, y ampliado hasta el ajuste y la rigidez adecuados. Se retiró el insertador. El separador tubular fue luego retirado mediante visualización microscópica para confirmar la hemostasia con el electrocaute bipolar.
A continuación, se colocaron tornillos pediculares de titanio de 6,0 x 45 mm canulados y auto-roscados sobre los cables K en L4 y L5 del lado derecho bajo guía fluoroscópica. Se quitaron los cables K. Los tornillos avanzaron hasta lograr la sujeción y profundidad adecuadas. Las señales de neuromonitorización se mantuvieron estables en todo momento. El paciente fue vuelto a colocar con el drapeado.
Se realizó una segunda tomografía computarizada intraoperatoria que mostró la correcta posición de todo el hardware e instrumentación implantados. A continuación, se usaron pinzas para determinar la longitud de las varillas de titanio precortadas y predefinidas que se colocaban a lo largo de las cabezas de tulipán bilaterales de instrumentación no segmentaria L4-5 y se aseguraban con tapones de bloqueo.
Estos se tensaron primero en L5 bilateralmente y luego en L4 para lograr la reducción de la espondilolistesis. Se logró una reducción aproximada del 50%. Los tapones de bloqueo se apretaron finalmente con un dispositivo de par y antipar. Luego se retiraron las lengüetas extensoras de los tornillos pediculares. Las heridas fueron irrigadas abundantemente. La hemostasia se confirmó de nuevo.
Se aplicó polvo de vancomicina. Se retiraron los pasadores de Schanz y la matriz de neuronavegación. La fascia bilateralmente se cerró herméticamente con 0 suturas Vicryl. Se infundió anestesia local de prolongación en los tejidos blandos con anestesia local.
Las capas subdérmicas se cerraron con suturas 2-0 Vicryl y el cierre de la piel se logró con puntadas subcutáneas 4-0 Monocryl. Las incisiones se limpiaron y secaron de forma estéril, y se vendaron con un apósito Prineo Dermabond.
El paciente fue luego puesto boca arriba en el carro, extubado sin incidentes y trasladado a la sala de recuperación en estado estable. Al final del caso, todos los conteos de esponjas, agujas y instrumentos eran correctos. El paciente toleró bien el procedimiento.
El paciente hizo un seguimiento dos semanas después de la cirugía y luego continuó en nuestra consulta a las 4, 6, 8, 12 y 24 semanas con radiografías secuenciales. En su última consulta, el paciente declaró que podía realizar sus actividades habituales y que la fisioterapia iba bien.
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