El paciente masculino de 66 años estaba en nuestra consulta derivado por su médico de cabecera, con quejas de dolor lumbar durante muchos años. El dolor mejoró con una cirugía de espalda (L3-5 PSF) hace dos años usando BMP, pero el dolor ha vuelto.
El dolor era de intensidad moderada a intensa. El paciente describió el dolor como agudo y ardor localizado en la parte baja de la espalda. El dolor era intermitente y no perturbaba el sueño. El dolor se asociaba a entumecimiento, dolor irradiado y cojera. La radiación y el entumecimiento están más en el lado derecho, la parte trasera de ambos muslos, glúteos, rodilla y pierna. El dolor en la pierna era más que el dolor de espalda.
Caminar empeoraba los síntomas. El cartel del carrito de la compra era positivo. Estaban presentes síntomas de estenosis del conducto lumbar (LCS). La distancia era de 100 yardas. El descanso, el calor, el hielo, tumbarse y inclinarse hacia delante mejoraron los síntomas.
Él era un exfumador que dejó hace 12 años y un bebedor social. Sus medicamentos actuales incluían metformina, lisinopril, metoprolol y atorvastatina. Hace 2 años se sometió a una fusión posterior de columna.
El paciente estaba tranquilo, consciente, cooperativo y bien orientado al tiempo, el lugar y la persona. Al examinar la columna lumbar, el paciente mostró sensibilidad a la palpación sobre la musculatura paraspinal así como sobre los procesos espinosos en la región L5-S1, y no presentaba crepitación con rango de movimiento.
La antigua incisión quirúrgica se curó bien, sin induración, eritema ni secreción. El paciente tenía un rango de movimiento limitado de la columna debido a la incomodidad. Tuvo positivo en la prueba de elevación de pierna recta en el lado derecho.
No había ternura en la palpación sobre la bursa trocantérica y la cadera. No hubo hinchazón de tejidos blandos ni equimosis. El paciente tenía todo el rango de movimiento de las caderas. Las caderas estaban estables en el examen. Están neurovascularmente intactos distalmente. No hay eritema, calor ni lesiones cutáneas presentes.
Radiografía de la columna del LS en vistas AP y lateral.
Se observan signos de aflojamiento temprano de tornillos. Sin embargo, también hay signos de anquilosis ósea de L3 a 5. La estenosis degenerativa espinal en L2-3 estaba presente y se mantuvo relativamente sin cambios desde el último examen previo en 2018, pero muestra estenosis progresiva a lo largo de la secuencia de escaneos. La resonancia mostró enfermedad del segmento adyacente en L2-3 y L5-S1 con compresiones de la raíz nerviosa.
Resonancia magnética de la columna lumbar en la sección sagital.
Hablamos sobre los riesgos y beneficios del tratamiento quirúrgico, incluyendo infecciones, hemorragias, lesiones en nervios y vasos adyacentes, empeoramiento del dolor, lesión en la duramadre y la fuga de LCR, necesidad de repetir la cirugía, necesidad de una posible degeneración adicional que requiera fusión en el futuro, problemas sistémicos como cardíacos, neurológicos, eventos pulmonares, coágulos sanguíneos, entre otros. El paciente entendió y firmó el consentimiento informado para la cirugía de columna lumbar.
El paciente fue llevado al quirófano, donde se indujo anestesia general y se le entubó. El equipo de neuromonitorización organizó SSEP y EMGs. Se pasó un Foley antes de la operación.
Antes de la cirugía se administraron antibióticos preoperatorios en forma de 2 g de Ancef. El paciente fue volcado boca abajo sobre su mesa Jackson de cuatro postes y bien acolchado con protuberancias óseas. La parte baja de la espalda estaba preparada y colgada de forma aséptica de la manera habitual.
Se pidió un tiempo fuera antes de que comenzara la cirugía. La incisión previa fue marcada y la zona fue inculcada con anestesia local. La incisión se realizó a lo largo de los 3 cm superiores de la anterior, extendiéndose proximalmente dos centímetros más. Con una disección aguda y roma se alcanzó la fascia.
La fascia fue cortada a lo largo de la línea de incisiones y se alcanzó el proceso espinoso de L2. Con el uso de cauterización monopolar, se realizó una disección bilateral a ambos lados del proceso espinoso para exponer hasta las articulaciones facetarias. La parte inferior de la lámina quedó expuesta. Se introdujo un C-arm para confirmar el nivel. El proceso espinoso inferior se eliminó usando el cortador de huesos de Horsley.
La lámina inferior se extrajo usando una combinación de taladro eléctrico con muebla de cerilla y Kerrisons hasta el nivel de inserción del ligamento flavum. Se extirpó todo el ligamento flavo engrosado. El foramen de la raíz nerviosa L2 se alcanzó por encima del pedículo de L2.
La foraminotomía de L3 se realizó bilateralmente entre los pedículos de L2 y L3 usando punzones de Kerrison. Se logró una descompresión satisfactoria. A continuación, se encontró la cicatriz de la cirugía anterior y se eliminó mediante una combinación de curettes y puñetazos Kerrison. Posteriormente se realizaron foraminotomías bilaterales de L3-4.
Se logró la hemostasia y la herida fue irrigada y taponada. Ahora, se realizó una incisión en la parte inferior de la incisión anterior y se extendió 2 cm distalmente. Con una disección aguda y roma y el uso de hemostasis, se alcanzó el hueso.
Nos hicieron una radiografía y nos encontraron en la articulación facetaria derecha. Parecía que la escoliosis del paciente, así como la cicatriz anterior, estaban más en el lado derecho. Desarrollamos el plano entre el proceso facetario y espinoso y limpiamos los tejidos blandos. La laminotomía derecha de L5 se realizó usando un taladro eléctrico y punzones Kerrison.
La raíz nerviosa de la L5 y S1 derecha se siguió hasta el foramen. La foraminotomía de L5 se realizó usando puñetazos de Kerrison. Se realizó una descompresión exhaustiva de las raíces nerviosas L5 y S1. Lo encontré todo satisfactorio. Se tomaron y guardaron las fotos finales.
Se logró la hemostasia. Las heridas fueron completamente irrigadas. El espacio epidural de las raíces nerviosas se inculcó con 5 mg de Duramorph mezclado con 80 mg de Depo-Medrol. Se aplicó un gramo de vancomicina tras un riego exhaustivo.
El cierre lo hizo el cirujano plástico. El paciente fue colocado boca abajo en la cama de operaciones y extubado. El examen postoperatorio mostró estado neurovascular intacto. El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios en estado estable.
El paciente se portó bien después de la cirugía. Sus dolores en las piernas se habían resuelto. Tenía dolor residual de espalda que estaba siendo tratado de forma conservadora con fisioterapia.
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