El paciente que fue atendido en nuestra consulta con quejas de dolor radicular en el lado izquierdo junto con hormigueo y entumecimiento. Se agrava por estar de pie y andando. El paciente no podía realizar las actividades habituales de la vida diaria, y mucho menos practicar deportes.
El paciente tenía antecedentes de radiculopatía del lado izquierdo, que fue tratada con microdiscectomía en el pasado. El paciente había probado un manejo conservador en forma de AINEs, fisioterapia y reposo, pero no le ayudó.
Se realizó resonancia magnética (RM), que mostró una hemilaminectomía previa izquierda en L5-S1. La hernia/extrusión del disco central izquierdo en L5-S1 contribuye al borrado del saco tecal y del receso lateral izquierdo, con estenosis y efecto de masa severa sobre las raíces nerviosas descendentes de S1 izquierda y al menos S2.
Habíamos hablado de opciones de tratamiento, incluyendo: quirúrgicos y no quirúrgicos, tanto sus riesgos, complicaciones como recuperaciones. Hablamos sobre el uso de implantes en forma de tornillos, varillas y jaulas, así como el uso de biológicos como injertos óseos y sustitutos de su propio hueso, hueso cadavérico, así como derivados no humanos. Hablamos sobre la necesidad de una rehabilitación extensa, la imposibilidad de volver al nivel prequirúrgico, entre otros. El paciente estuvo de acuerdo con el plan, que consistía en una fusión transforaminal intersomática (TLIF) L5-S1 de forma electiva.
El paciente fue trasladado al quirófano, donde se le indujo anestesia general y le administraron un catéter de Foley. Se administraron antibióticos preoperatorios en forma de 2g de Ancef, que se repitieron tras 4 horas de cirugía. El paciente estaba volcado boca abajo sobre una mesa Jackson de cuatro postes.
Todas las prominencias óseas estaban bien acolchadas. La parte baja de la espalda estaba preparada y colgada de forma aséptica de la manera habitual. Se pidió tiempo muerto. Tenía una cicatriz que estaba en el lado izquierdo de la línea media.
Se realizó una incisión a lo largo del margen derecho de la cicatriz hacia la línea media. La incisión se extendió profundamente a través del tejido subcutáneo y la fascia. Se alcanzó el proceso espinoso y se realizó la disección a ambos lados del proceso espinoso de la presunta L4, L5 y S1.
La disección se realizó hasta la lámina en el lado derecho de L4 y L5 e insertó un Woodson debajo de la lámina de la presunta L5. Se tomó una radiografía en vista lateral y se encontró que el Woodson estaba bajo la lámina L5.
El nivel se marcó y se realizó una disección adicional a ambos lados de L5, la inferior L4 y la parte superior de la S1 hasta la articulación facetaria de L4-5 y L5-S1 a ambos lados. Se realizó una disección adicional a lo largo del proceso transversal de L5 y ala sacra a ambos lados.
Una vez realizada la disección, se decidió colocar tornillos pediculares en ambos pedículos de S1 y L5. Se utilizaba un taladro para marcar un agujero piloto y una palanca de cambios para guiar el agujero a través del pedículo de S1 a ambos lados bajo guía fluoroscópica. Se utilizaba el sonido de la punta de la bola para comprobar la integridad del canal.
Luego se insertaron 40 mm x 6 mm de tornillos pediculares (Depuy Synthes) en cualquiera de los pedículos de S1 y se revisaron mediante fluoroscopia y se comprobaron que estaban en posición satisfactoria. De manera similar, se realizó un agujero piloto utilizando un taladro a ambos lados del pedículo de L5 seguido de una palanca de cambios para encontrar el camino bajo fluoroscopia. Se volvió a usar una sonda con punta de bola y se encontró que todas las paredes estaban intactas. De nuevo, se hacía el golpeteo y se insertaban tornillos pediculares de 6 mm x 45 mm en cualquiera de los pedículos.
Ahora la laminectomía de L5 se realizó a ambos lados con el uso de punzones de Kerrison y muelas de cerilla. El pars se dejó intacto en el lado derecho, pero el pars fue extirpado en el lado izquierdo con el uso de rebala y un osteotomo. La faceta superior del S1 también se eliminó con el uso de Kerrisons. Se extrajeron varios fragmentos grandes de disco del foramen S1 izquierdo para descomprimir el nervio.
Se realizó una laminectomía y descompresión de L5 y S1 bilaterales con punzones de kerrison y se revisó con una sonda de Woodson. La discectomía de L5-S1 se realizó en el lado izquierdo con curettes, afeitadora y hipófisis.
Se insertó una jaula de prueba y se revisó con fluoroscopia y se decidió instalar una jaula de titanio de 9 mm x 36 mm. Se utilizó aloinjerto y se mezcló con injerto autoóseo morselizado de la lámina y proceso espinoso. El espacio entre la jaula y el disco se llenaron con injerto óseo y se insertó y revisó mediante fluoroscopia, encontrando una posición satisfactoria.
Se realizó una irrigación exhaustiva de la herida, se realizó la decorticación del proceso transversal tanto de la L5, el ala sacro como de las partes del lado derecho, y se insertó un injerto óseo sobre el Fibergraft. Las varillas de 45 mm se usaban para conectar ambos tornillos pediculares a cada lado y los tornillos de fijación se insertaban, apretaban y apretaban con apriete.
Se tomaron y guardaron las fotos finales. Se aplicó Surgiflo mezclado con 40 mg de Solu-Medrol sobre la duramadre expuesta. Durante el proceso de descompresión, apareció un parche de ligamento flavido, que se pegó a la duramadre o quedó como isla, ya que era muy arriesgado retirarlo. Las raíces nerviosas estaban completamente descomprimidas. Se logró la hemostasia.
El cierre de la herida se realizaba en capas por el cirujano plástico y se dictaba por separado. Se repitieron dos gramos de Ancef tras 4 horas de cirugía. El paciente fue extubado y trasladado a la unidad de recuperación postoperatoria en estado estable.
La radiografía postoperatoria mostró que hay una lordosis lumbar normal. No había anomalías ni fracturas destructivas. Los espacios del disco intervertebral parecen conservados. No hubo espondilolistesis. Las articulaciones facetarias parecen poco destacables.
El paciente hizo un seguimiento en nuestra consulta dos semanas después de la cirugía, con sus imágenes postoperatorias. Durante esta visita hablamos de programas de ejercicio en casa para la rehabilitación de la espalda. Repasamos las radiografías y el procedimiento quirúrgico. Acordaron continuar con el hielo para minimizar la inflamación y seguir utilizando movilización temprana y profilaxis mecánica para reducir las probabilidades de una trombosis venosa profunda.
Se apagarán de cualquier medicamento narcótico y pasarán a antiinflamatorios y paracetamol siempre que no haya contraindicaciones para estos medicamentos. En su última visita a la consulta, el paciente declaró que su radiculopatía había sido resuelta.
Podían realizar todas las actividades habituales y recreativas y también podían hacer ejercicio. Pudieron hacer 40 flexiones, correr 1,5 millas en 15 minutos y hacer planchas durante 1,5 minutos.
Aviso legal – El nombre, edad, sexo, fechas y eventos del paciente han sido modificados o modificados para proteger su privacidad.
