La infección articular protésica (IPP) es una complicación temida de la cirugía de reemplazo articular. Cualquier síntoma de fiebre o secreción en el lugar de la cirugía merece una investigación exhaustiva. El diagnóstico de la infección de reemplazo articular suele implicar una historia clínica, examen físico, pruebas radiológicas, análisis de sangre y estudios de aspiración articular.
Historia
El cirujano ortopédico consultor recopilará una historia clínica detallada sobre el inicio y la evolución de los síntomas. El médico buscará antecedentes de infecciones recientes, cirugías recientes o procedimientos como tratamientos dentales, endoscopias o colonoscopias.
Examen
El examen físico implica una inspección exhaustiva para detectar posibles sinusitos, calor, enrojecimiento o hinchazón. La articulación artificial se somete a un rango de movimiento para detectar dolor y rigidez. También se evalúa la articulación para detectar cualquier inestabilidad.
Radiología
Una radiografía suele ser la primera investigación radiológica que se realiza para buscar signos de infección articular protésica. La radiografía puede revelar osteólisis o delgadez del hueso alrededor del implante. Puede haber signos de reacción periostal o aumento del blanqueamiento del hueso en una radiografía. La osteólisis y la reacción perióstica ocurren como resultado de inflamación alrededor de la articulación artificial debido a una infección.
Puede haber signos de tractos transcorticales en el hueso secundarios a una infección. El implante puede quedar suelto como consecuencia de una infección articular. En caso de infección aguda, normalmente no se ve afectada la interfaz entre hueso y implante.
Se puede realizar una gammagrafía ósea para buscar signos tempranos de infección cuando hay pocos hallazgos en una radiografía. La exploración ósea utiliza sustancias radiactivas especiales como Tc-99 o In-111. En caso de infección hay un aumento en la absorción. El escaneo también ayuda a diferenciar la infección de una fractura o la remodelación ósea.
Análisis de sangre
Las analíticas de sangre son vitales para el diagnóstico de la infección de la articulación protésica. Cuando se sospecha septicemia hematológica, se realiza un cultivo de la sangre para aislar el microorganismo culpable. El cultivo también se utiliza para detectar la sensibilidad del organismo a los distintos antibióticos disponibles.
Además de obtener un hemograma completo, se revisan los niveles de VS y PCR. Los pacientes con infección de prótesis articular pueden tener niveles elevados de glóbulos blancos que ayudan a combatir la infección.
La VS y la PCR son marcadores de inflamación en el cuerpo. Sus niveles pueden estar elevados normalmente tras la cirugía. Los niveles de VS permanecen altos durante 3 meses tras la cirugía y los niveles de PCR generalmente se mantienen altos durante 3 semanas. Niveles más altos de lo normal durante estos periodos o niveles elevados tras su periodo normal alto pueden indicar infección.
Aspiración conjunta
La articulación afectada se aspira con una jeringuilla estéril. El aspirado se somete a pruebas de cultivo y sensibilidad para aislar al organismo responsable. Las pruebas de sensibilidad ayudan a guiar la selección de antibióticos para combatir la infección. También se investiga el aspirado articular para detectar niveles de glóbulos blancos (glóbulos blancos), porcentaje de neutrófilos y niveles de PCR.
Administración
El tratamiento de las infecciones articulares protésicas es principalmente quirúrgico y los pacientes suelen requerir más de una cirugía. El manejo también depende del tiempo transcurrido desde la cirugía, la condición médica del paciente y la gravedad de la infección.
No operatorio
Muy rara vez se realiza en pacientes que no están aptos para la cirugía o que pueden rechazar la cirugía. El tratamiento médico incluye la terapia antibiótica supressora a largo plazo. El tratamiento solo tiene éxito en un porcentaje muy pequeño de pacientes.
Gestión operativa
El manejo quirúrgico puede implicar el intercambio de polietileno, una cirugía en una sola etapa o una operación por etapas.
Intercambio de polietileno con retención de componentes
La cirugía solo se realiza en casos agudos (<3 semanas) de infección articular protésica. La cirugía implica la apertura de la articulación y el desbridamiento. El desbridamiento consiste en la eliminación de todo el tejido muerto e infectado.
El desbridamiento se realiza seguido de un riego exhaustivo de la articulación con solución salina. Se retiran las piezas modulares para eliminar la infección del nido y se intercambia el componente de polietileno. El paciente comienza con antibióticos intravenosos durante 4 a 6 semanas.
El paciente es vigilado de cerca en busca de signos de reinfección. En caso de reinfección, también se retira el implante y se realiza un procedimiento por etapas.
Cirugía de una sola etapa
La cirugía consiste en la retirada del implante infectado, el desbridamiento y la sustitución por un nuevo implante. El procedimiento se reserva principalmente para pacientes sanos sin vías nasales. El microorganismo responsable del paciente debe tener baja virulencia y buena sensibilidad a los antibióticos.
Puede ser necesario utilizar implantes especiales en el contexto de la cirugía de revisión. Los implantes de cirugía de revisión incluyen modificaciones para permitir la pérdida ósea debida a la extracción o infección. Los componentes femorales suelen estar completamente recubiertos de porosidad y pueden tener un extremo inferior modificado para añadir estabilidad.
Se puede usar una placa trocantérica para fijar el trocánter mayor durante un enfoque que utiliza la osteotomía del trocánter mayor. La osteotomía o corte del trocánter mayor permite un mejor acceso para la extracción y colocación de los componentes protésicos. Tras la colocación de los componentes protésicos, la placa protésica se utiliza para fijar el trocánter de nuevo en el fémur superior.
El procedimiento tiene la ventaja de la gestión en un solo proceso. Los pacientes pueden recuperar su movilidad antes que en el procedimiento en dos fases. El procedimiento de una sola etapa también puede ser rentable en comparación con los procedimientos de dos etapas. Sin embargo, el procedimiento conlleva un alto riesgo de reinfección.
Cirugía en dos etapas
La operación por etapas para la infección de reemplazo articular es el estándar de oro para el manejo tras las 4 semanas de la cirugía primaria. Sin embargo, al ser una cirugía extensa, el paciente debe estar médicamente apto para dos cirugías separadas. El paciente puede necesitar suficiente stock óseo para someterse a una cirugía por etapas.
Molde plantilla para el separador temporal de cemento.
En la primera fase de la cirugía, se abre la articulación y se extrae el implante. La muestra del tejido se envía para cultivo y sensibilidad. Después, toda la unión se desbrida y se irriga completamente.
Preparación del separador de cemento.
Se utiliza un separador temporal de cemento óseo para rellenar el hueco dejado por la extracción del implante infectado. El cemento óseo se mezcla con un antibiótico para administrar una dosis alta de antibióticos locales. Los antibióticos utilizados suelen ser vancomicina termoestable, tobramicina o gentimecina.
Cabeza separadora de cemento articulada extraída del molde.
Articulación de la cabeza y tallo del espaciador de cemento antes de la implantación.
El separador de cemento puede ser estático o articulado. Un separador de cemento estático no es congruente con las superficies de la unión y no permite el movimiento. Un separador articulado de cemento, en cambio, está diseñado para duplicar la función de la unión natural. El paciente puede continuar moviéndose por la articulación.
Rayos X mostrando separador de cemento en su sitio.
Los pacientes se sienten más satisfechos con un separador de cemento articulado. El espacio y el movimiento de la articulación se mantienen mejor con separadores articulados. El posible acortamiento de los músculos del muslo y la cadera debido a la falta de movimiento puede evitarse con un espaciador articulado.
Después, el paciente comienza con antibióticos intravenosos durante las siguientes 4 a 6 semanas. El examen clínico del paciente se realiza tras suspender los antibióticos. Se realizan análisis de sangre en forma de VS, PCR y leucocitos.
Dos semanas después de dejar los antibióticos, la articulación se vuelve a aspirar para someter la muestra a cultivo. Se requiere un cultivo de aspiración negativo, análisis sanguíneos normales y examen clínico antes de planificar la cirugía de reimplantación.
El implante se fija con un cemento antibiótico solo si todas las medidas preoperatorias e intraoperatorias son aceptables. La cirugía tiene una alta tasa de éxito y es el protocolo más común en Estados Unidos.
Implantación final modular del implante en la segunda etapa.
Cirugías de salvamento
Una artroplastia de resección consiste en la extracción de todos los tejidos e implantes infectados. No hay reimplantación posterior tras el desbridamiento. El procedimiento se realiza en pacientes con condiciones médicas que no son aptos para múltiples cirugías.
La artrodesis implica la fusión de los huesos que forman la articulación. La cirugía se realiza en pacientes con stock óseo pobre que no están aptos para múltiples cirugías. En caso de múltiples reemplazos totales de rodilla infectados fallidos, puede realizarse una amputación.
Conclusión
La infección de la articulación protésica es una complicación peligrosa tras una cirugía de reemplazo articular. Con los avances en técnicas quirúrgicas e implantes, las infecciones de las articulaciones protésicas son poco frecuentes. Las articulaciones protésicas infectadas pueden ser gestionadas eficazmente por cirujanos ortopédicos especializados en su gestión.
