Un hombre de 36 años se presentó para seguimiento tras someterse a una reducción abierta y fijación interna (ORIF) del tobillo derecho. El paciente sufrió inicialmente una lesión el año 2023 y fue atendido en urgencias del hospital. Las imágenes confirmaron una fractura de maléolo lateral desplazada con lesión del ligamento deltoides asociada e inestabilidad sindesmótica. Dada la gravedad de la lesión, se sometió a ORIF con fijación de maléolo lateral, reparación del ligamento deltoideo y estabilización por sindesmosis.
En su primera visita postoperatoria, el paciente informó de dolor bien controlado, ausencia de traumatismos secundarios y una hinchazón mínima. Cumplió con las instrucciones postoperatorias, llevando férula y permaneciendo sin apoyar peso según las indicaciones. Negó fiebre, escalofríos o síntomas sistémicos, y no hubo drenaje por las incisiones.
El paciente era un adulto joven sano sin antecedentes médicos significativos. Llevaba un estilo de vida activo antes de su lesión, participando en deportes recreativos y actividades al aire libre. Su principal preocupación era volver a su plena función lo antes posible, ya que no podía soportar peso en su extremidad afectada, lo que limitaba sus actividades diarias.
Evaluación postoperatoria inicial
En el examen físico, la incisión quirúrgica estaba bien cicatrizada sin signos de infección. Había hinchazón moderada alrededor del tobillo y una leve equimosis por la colocación previa del yeso. La palpación mostró sensibilidad a lo largo del malleolo lateral y el ligamento deltoideo, pero no hubo dolor intenso con movimiento pasivo. El rango de movimiento estaba moderadamente restringido y la fuerza se redujo en comparación con la extremidad contralateral. Sin embargo, los pulsos distales eran palpables y la función neurológica se mantenía intacta.
Hallazgos radiográficos
Hardware ORIF instalado sin indicios de aflojamiento o desalineación
Mortaja de tobillo bien mantenida
No hay signos de infección, osteólisis ni complicaciones del hardware
Dado su progreso, se decidió cambiarle a una bota neumática para caminar. Se le indicó que no apoyara peso durante otras dos semanas mientras continuaba con ejercicios suaves de rango de movimiento para evitar rigidez.
Progresión de seguimiento
Dos semanas de visita postoperatoria
En su revisión de dos semanas, el paciente informó de una mejora continua, con dolor mínimo en reposo y molestias ocasionales al moverse. Se retiraron las suturas y no había evidencia de infección ni complicaciones en la herida. La férula fue descontinuada y le instalaron una bota neumática. Se le aconsejó que siguiera sin apoyar peso durante dos semanas más.
Cuatro semanas tras la visita operatoria
A las cuatro semanas de la operación, el paciente mantenía una buena adherencia con la atención postoperatoria. Observó una leve rigidez en el tobillo pero ningún dolor significativo en reposo. La inflamación había mejorado, aunque seguía presentando una dependencia prolongada. En esta etapa, se le autorizó a comenzar la transición a la carga de peso según se tolerara, sin dejar de usar la bota. Se fomentó ejercicios suaves de rango de movimiento para evitar rigidez y mantener la movilidad.
Ocho semanas de visita postoperatoria
A las ocho semanas postoperatorias, el paciente informó de un aumento en su confianza al caminar. Había pasado a apoyar todo el peso con la bota y participaba activamente en fisioterapia. El examen mostró una inflamación residual leve, pero había recuperado una movilidad significativa. La resistencia mejoraba, aunque aún no era simétrica a la extremidad contralateral. Le aconsejaron que dejara la bota poco a poco y comenzara ejercicios de fortalecimiento progresivos en terapia.
Doce semanas de visita postoperatoria
A las doce semanas, el paciente había avanzado notablemente. Había descontinuado la bota y se desplazaba de forma independiente. La hinchazón fue mínima y la fuerza siguió mejorando con la rehabilitación. Se inició una fisioterapia más agresiva, centrada en el entrenamiento del equilibrio y el movimiento funcional para restaurar la estabilidad. Aunque por las mañanas experimentaba una leve rigidez, no tenía dolor significativo en las actividades diarias.
Dieciséis semanas de visita postoperatoria
A las dieciséis semanas, el paciente había retomado la mayoría de sus actividades previas a la lesión, incluyendo trotes ligeros y deportes recreativos. Su rango de movimiento era casi normal y su fuerza había mejorado significativamente. Ya no había hinchazón en reposo, aunque experimentaba una leve molestia tras una actividad prolongada. Se le animó a continuar con el fortalecimiento y el entrenamiento propioceptivo.
Seguimiento de seis meses
En su seguimiento de seis meses, el paciente había recuperado con éxito su estilo de vida habitual y con una recuperación funcional completa. Ya no experimentaba dolor significativo, y cualquier molestia leve se controlaba con estiramientos y ortesis. Su rango de movimiento se restauró por completo y expresó gran satisfacción con su progreso.
Plan de rehabilitación y resultados a largo plazo
Al paciente se le prescribió un programa de rehabilitación estructurado, que incluía:
Ejercicios de fortalecimiento para mejorar la estabilidad y movilidad del tobillo.
Regreso gradual a actividades con carga de peso completo durante las siguientes 4-6 semanas.
Entrenamiento de equilibrio para mejorar la propiocepción y reducir el riesgo de relesiones.
Monitorizar posibles complicaciones como rigidez o inestabilidad persistente.
A pesar de los desafíos iniciales, el compromiso del paciente con la fisioterapia contribuyó a su recuperación exitosa. Sigue haciendo seguimiento según sea necesario para el seguimiento a largo plazo.
Conclusión
Este caso pone de manifiesto la importancia de la intervención quirúrgica temprana para fracturas graves de tobillo, así como la necesidad de un programa estructurado de rehabilitación. A pesar de la complejidad de su lesión, el paciente logró una excelente recuperación funcional gracias a un manejo postoperatorio cuidadoso y una rehabilitación dedicada. Su resultado refuerza la eficacia de la estabilización quirúrgica para lesiones sindesmóticas y el papel fundamental de la fisioterapia guiada en la optimización de la movilidad y fuerza postquirúrgica.
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