Un paciente que previamente había sido sometido a una fusión intersomática lateral L4/5, pero que acabó desarrollando radiculopatía grave en la pierna izquierda y luego radiculopatía moderada en la pierna derecha, asociada a un síndrome piriforme severo.
Al principio se tomaron medidas conservadoras, pero el dolor era insoportable, así que finalmente les ofrecimos una descompresión posterior. La resonancia magnética de la columna lumbar reveló estenosis severa en L4 y L5 con una gran protrusión discal. El paciente también presentaba dolor que no respondía a la medicación intravenosa.
Dada la osteoporosis y nuestra preocupación por la estabilidad en L4/5 con fracturas de la placa terminal en el implante anterior L4/5, consideramos una fusión instrumentada. El paciente dio su consentimiento informado, comprendiendo todos los riesgos, beneficios y alternativas a la cirugía.
El paciente fue identificado en la zona de espera preoperatoria mediante dos identificadores distintos y llevado de vuelta al quirófano, donde fue inducido bajo anestesia general e intubado.
Se colocaron y probaron electrodos de neuromonitorización y el paciente fue colocado boca abajo sobre un armazón Wilson fijado a una mesa Jackson con todos los puntos de presión acolchados y los ojos del paciente libres de presión. La tableta se colocó entonces en una ligera posición de Trendelenburg invertida.
La región lumbar se preparó y colocó de forma estéril habitual y luego se utilizó una fluoroscopia para localizar nuestra incisión, que se trazó con un marcador imborrable en la línea media de la región lumbar que cubre el interespacio L4-L5. Se administraron antibióticos intravenosos y se completó una llamada por orden.
Se utilizó una hoja #10 para incisar la piel hasta el nivel de la grasa subcutánea y, posteriormente, se empleó cauterización de Bovie para continuar la disección a lo largo del plano avascular mediano, preservando los ligamentos supraespinosos e interespinosos y siguiendo el plano subperiostal exponiendo las láminas L4 y L5.
Extirpamos el tejido blando del hueso de forma no traumática y luego aplicamos el sistema de separador McCullough. Luego se usaron los separadores Gelpi de ángulo recto para separar los bordes de piel y músculo. Usamos fluoroscopia una vez más para localizar nuestro nivel de operación.
Se fijó una broca de 3 mm al taladro eléctrico y se utilizó para crear laminectomías amplias a nivel L4/5 y laminotomías bilaterales. Una vez detectado el ligamento flave, utilizamos puños de Kerrison bilateralmente para eliminar los fragmentos óseos sobrantes y para completar facetectomías y foraminotomías mediales.
El ligamento flavo fue entonces socavado con curette y retirado con puñetazos de Kerrison. Creamos una foraminotomía amplia para las raíces nerviosas L4 y L5 bilateralmente y seguimos el curso desde sus salidas del saco tecal del foramen neural de forma circunferencial, usando un gancho nervioso romo y asegurándonos de que estuvieran libres de todos los elementos compresivos.
Las raíces nerviosas se retrajeron suavemente a ambos lados para acceder al espacio del disco L4/5. Aquí podemos acceder al espacio del disco y los componentes mineralizados del disco fueron eliminados con rongeurs hipofisarios. En ese momento, exploramos a fondo el espacio del disco y lavamos cualquier fragmento hasta llegar al dispositivo intersomático, asegurándonos de que el saco tecal y las raíces nerviosas estuvieran completamente descomprimidos.
Dada la preocupación por el implante en posición prona y la sensación de que las placas terminales podrían haberse fracturado más, expusimos los procesos transversales de L4 y L5 y usamos el taladro para crear agujeros piloto en el pedículo del lado izquierdo en L4 y L5. Bajo fluoroscopia, guiamos las sondas a través de los pedículos y tocamos cada pedículo, luego colocamos tornillos pediculares en L4 y L5.
Estos tornillos se estimulaban y se comprobaban mediante fluoroscopia, luego se colocaba una roda y se apretaban finalmente los tornillos de tapa. En el lado derecho e izquierdo, decoricamos las facetas y procesos transversales y colocamos nuestra masa de fusión para la artrodesis.
El sangrado se controlaba fácilmente con cauterización bipolar y Surgiflo, seguido de un suave tamponamiento de algodón. Añadimos una pequeña cantidad de duraseal por preocupación por la dura delgada y para evitar una fuga de LCR. Luego lavamos la herida abundantemente con irrigación con bacitracina y aplicamos la pasta de esteroides en la raíz nerviosa, seguida de polvo de vancomicina. Los músculos paraspinales se desinsertaron y rotaron medialmente tras encontrar el suministro sanguíneo.
Estos músculos estaban cerrados a nivel del músculo y la fascia sin suturas Vicryl. Se creó entonces un pequeño colgajo de avance fascial y la fascia se cerró con 0 suturas Vicryl y la dermis se cerró con suturas Vicryl #2-0 de forma invertida e interrumpida.
Luego se cerró la piel con un punto subcuticular Monocryl 4-0 y se vendó con Dermabond y un apósito estéril. Todos los recuentos fueron correctos al final del caso x2 veces y la señal de neuromonitorización se mantuvo estable durante todo el caso.
El paciente hizo un seguimiento inicial 12 días después de la cirugía y luego continuó con el seguimiento 4, 6 y 8 semanas después de la operación. Habían declarado que su radiculopatía en la pierna izquierda y derecha se había resuelto. Pudieron retomar sus actividades diarias.
Aviso legal – El nombre, edad, sexo, fechas y eventos del paciente han sido modificados o modificados para proteger su privacidad.
