La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar tratamientos adecuados para la tendinosis y desgarros del glúteo medio («manguito rotador de la cadera»), síndoma del dolor trocantérico mayor y bursitis trocantérica.
Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.
Ubicación de la bursa trocantérica mayor
Gluteus medio, tendinosis y desgarros («manguito rotador de la cadera»), Sindomo del dolor trocantérico mayor y bursitis trocantérica
Introducción de la tendinosis del glúteo medio y desgarros («manguito rotador de la cadera»), Sindomo del dolor trocantérico mayor y bursitis trocantérica
Aquí se resumen los criterios de examen para el síndrome de dolor trocantérico mayor, la bursitis trocantérica y la tendinopatía y desgarros del glúteo medio (a veces conocidos como el «manguito rotador de la cadera»).
Criterios diagnósticos para condiciones no de bandera roja
- SR. ArthogramSe recomienda la RM Arthogram para identificar un mayor síndrome de dolor trocantérico y la tendinosis o desgarro del glúteo medio en pacientes con dolor subagudo o persistente de cadera. Indicaciones: pacientes con aumento del síndrome de dolor trocantérico, dolor subagudo o crónico de cadera, síntomas o sospecha clínica de tendinosis o desgarros del glúteo medio. Los pacientes con bursitis trocantérica también deben tenerlo en cuenta, especialmente si es difícil de resolver. Frecuencia/Dosis/Duración: En la mayoría de los casos, solo se requiere un artrograma. Justificación: Para evaluar y confirmar la tendinosis o desgarros del glúteo medio, o el síndrome de dolor trocantérico mayor, las artrogramas por RM parecen ser beneficiosas. En comparación con otras técnicas de imagen, se recomienda una artrografía de resonancia magnética mejorada para el diagnóstico de bursitis trocantérica y tendinosis o desgarros del glúteo medio, ya que permite un mejor examen del labrum. Se recomienda para usos específicos, ya que probablemente sea el mejor método de imagen disponible para estos pacientes.
- Resonancia magnéticaLa resonancia magnética se recomienda en un pequeño número de personas con dolor lateral subagudo o persistente de cadera cuando la causa es desconocida y para ayudar a un diagnóstico adecuado.
- EcografíaSe recomienda la ecografía. Se cree que el dolor en la cadera en los pacientes es causado por varias condiciones. Aunque la artrografía y la resonancia magnética suelen ser los procedimientos diagnósticos principales, la ecografía puede ser útil en determinadas situaciones. Frecuencia/dosis/duración: Normalmente solo una vez. Se recomienda el uso de ecografía, ya que parece útil para diagnosticar y verificar tendinopatías del glúteo medio.
Medicamentos para el gluteo medio, tendinosis y desgarros («manguito rotador de la cadera»), sindomo del dolor trocantérico mayor y bursitis trocantérica
Se recomienda el ibuprofeno, naproxeno u otros AINEs de una generación anterior como tratamientos de primera línea para la mayoría de los pacientes. Para pacientes que no son candidatos a AINEs, el paracetamol (o el análogo paracetamol) puede ser una alternativa viable, aunque la mayoría de la investigación indique que es solo marginalmente menos eficaz que los AINEs.
Hay pruebas de que los AINEs son menos peligrosos y tan efectivos para tratar el dolor como los opioides, como el tramadol.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Se recomienda un antiinflamatorio no esteroideo (AINEs) para el tratamiento de la bursitis trocantérica, el aumento del malestar trocantérico y la tendinopatía o desgarros del glúteo medio. Indicaciones – Se aconvierten los AINEs como tratamiento para la bursitis trocantérica, el aumento del malestar trocantérico y la tendinosis o desgarros del glúteo medio. Primero, prueba medicamentos de venta libre (OTC) para ver si funcionan. Frecuencia/Duración – Muchos pacientes podrían considerarlo razonable para usarlo según sea necesario. Indicaciones para la interrupción – Bursitis trocantérica, mayor molestia trocánterica, resolución de la tendinosis o desgarros del glúteo medio, ineficacia o aparición de efectos secundarios que requieran la suspensión son todos posibles desenlaces.
- AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinalSe recomienda usar AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal. El misoprostol, el sucralfato, los bloqueadores de los receptores de histamina tipo 2 e inhibidores de la bomba de protones son comúnmente usados junto por personas con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal. Indicaciones – Los fármacos citoprotectores deben tenerse en cuenta en pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que también presentan indicaciones de AINEs, especialmente si se planifica un tratamiento prolongado. Los pacientes que han tenido antecedentes de hemorragias gastrointestinales en el pasado, así como personas mayores, diabéticas y fumadores, están en riesgo. Frecuencia/Dosis/Duración – Se recomendan inhibidores de la bomba de protones, misoprostol, sucralfato y bloqueadores H2. Dosis y frecuencia por fabricante. No se considera generalmente que existan diferencias sustanciales en la eficacia para la prevención del sangrado gastrointestinal. Indicaciones para la interrupción – Intolerancia, desarrollo de efectos adversos o suspensión de AINEs.
- AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesSe recomienda tomar AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares, mientras que el paracetamol o la aspirina como medicamentos de primera línea parecen ser las opciones más seguras. Si es necesario, se recomiendan AINEs no selectivos en lugar de medicamentos específicos para COX-2. Para reducir la probabilidad de que un AINE anule los efectos protectores de la aspirina en dosis bajas en personas que la reciben para la prevención de enfermedades cardiovasculares primarias o secundarias, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después o 8 horas antes de la aspirina diaria.
- ParacetamolSe recomienda el paracetamol para el tratamiento de la bursitis trocantérica, el aumento del malestar trocantérico y la tendinosis o desgarros del glúteo medio, especialmente en pacientes contraindicados para los AINEs. Indicaciones – Todos los pacientes con mayor dolor trocantérico, incluyendo dolor agudo, subagudo, crónico y postoperatorio, tendinosis del glúteo medio o desgarros. Dosis/Frecuencia – Según las recomendaciones del fabricante; puede usarse según se requiera. En más de cuatro gramos al día, hay evidencia de toxicidad hepática. Las indicaciones para la interrupción – dolor, efectos secundarios o intolerancia han desaparecido.
- Opioides del gluteo medio, tendinosis y desgarros («manguito rotador de la cadera»), síndoma del dolor trocantérico mayor y bursitis trocantéricaLos pacientes con bursitis trocantérica, mayor molestia trocantérica, tendinosis o desgarros del glúteo medio rara vez se tratan con opioides. Se utilizan más habitualmente durante periodos limitados justo después de la cirugía.
- Opioides del gluteo medio, tendinosis y desgarros («manguito rotador de la cadera»), síndoma del dolor trocantérico mayor y bursitis trocantéricaNo se recomiendan opioides de la tendinosis del glúteo medio y desgarros («manguito rotador de la cadera»), el sindomo del dolor trocantérico mayor y la bursitis trocantérica, el aumento de la molestia trocantérica, o la tendinosis o desgarros del glúteo medio. Justificación de las recomendaciones – Los opioides tienen efectos secundarios graves, incluyendo baja tolerancia, estreñimiento, somnolencia, deterioro del juicio, pérdida de memoria y potencial de sobreuso o dependencia, que se ha observado en hasta un 35% de los pacientes. Se debe advertir a los pacientes que no usen maquinaria o vehículos motorizados y ser conscientes de estos posibles efectos secundarios antes de recibir una receta de opioides. Los opioides solo deben usarse si es necesario para el dolor intenso o durante un breve periodo (no superior a una semana) en el periodo postoperatorio, ya que no parecen ser más eficaces que los analgésicos más seguros para controlar la mayoría de las molestias musculoesqueléticas.
- Opioides del gluteo medio, tendinosis y desgarros («manguito rotador de la cadera»), síndoma del dolor trocantérico mayor y bursitis trocantéricaSe recomiendan opioides de la tendinosis del glúteo medio y desgarros («manguito rotador de la cadera»), el sindomo del dolor trocantérico mayor y la bursitis trocantérica para el tratamiento selectivo de personas con aumento de molestias trocantéricas, bursitis trocantérica o tendinosis o desgarros postoperatorios. Indicaciones – El tratamiento para la tendinosis o desgarros del glúteo medio postoperatorio, bursitis trocantérica y trocantérica mayor implica un breve tratamiento de medicación opioide que dura desde unos días hasta no más de una semana. Tras la cirugía, una pequeña dosis nocturna de opioides puede ser beneficiosa. Antes de usar opioides, la mayoría de los pacientes deberían probar AINEs y paracetamol para aliviar el dolor. Se recomienda dejar de consumir opioides lo antes posible. Frecuencia/Dosis/Duración – En la mayoría de los procedimientos epicondilares, los pacientes suelen necesitar solo unos días o una semana de terapia con opioides. Indicaciones para la interrupción – Resolución del dolor, manejo adecuado del dolor con otros medicamentos, ineficacia o aparición de efectos secundarios que requieren la interrupción.
Los tratamientos para los opioides del gluteo medio, tendinosis y desgarros («manguito rotador de la cadera»), síndrome del dolor trocantérico mayor y bursitis trocantérica son
Ejercicio terapéutico – Fisioterapia u Terapia Ocupacional
Ejercicio terapéutico – Se recomienda la fisioterapia u ocupación para el tratamiento de la tendinosis y desgarros del glúteo medio, el síndrome de dolor trocantérico mayor y la bursitis trocantérica, además de tratar cualquier debilidad en la musculatura lateral de la cadera.
Frecuencia/Dosis/Duración – Con la verificación del progreso funcional objetivo continuado, el número total de visitas puede ser tan bajo como dos o tres en individuos con déficits funcionales menores o tan alto como 12 a 15 en aquellos con déficits más graves.
Si hay evidencia de mejora funcional hacia objetivos funcionales específicos (como aumentar el rango de movimiento o mejorar la capacidad para realizar actividades laborales), pueden ser necesarias más de 12 a 15 visitas para abordar deficiencias funcionales persistentes.
Se debe crear un régimen de ejercicio en casa que debe seguirse junto con la terapia como parte de la estrategia de rehabilitación.
Indicaciones para la interrupción – Resolución, recuperación postquirúrgica, intolerancia, ineficacia o incumplimiento.
La terapia de inyección de opioides del glúteo medio, tendinosis y desgarros («manguito rotador de la cadera»), síndrome del dolor trocantérico mayor y bursitis trocantérica son
Inyecciones de glucocorticosteroides
Se recomienda las inyecciones de glucocorticosteroides como posible tratamiento para desgarros del glúteo medio con bursitis clínica concurrente, síndrome de dolor trocantérico mayor, bursitis trocantérica aguda, subaguda o crónica. Los síntomas de bursitis trocantérica que han persistido al menos unas semanas con tratamiento previo con AINEs o paracetamol y la evitación de actividades agravantes son indicadores.
Frecuencia/Dosis/Duración: Tres inyecciones como mucho. En lugar de programar una serie de tres inyecciones, cada inyección debería programarse de forma independiente y evaluar sus efectos antes de programar más. Se recomienda apuntar a la zona más delicada.
Aunque no es necesario para una primera inyección, la guía fluoroscópica es una opción más lógica para una inyección de seguimiento, especialmente si la primera inyección no tiene éxito.
Las inyecciones de glucocorticosteroides son una opción terapéutica, especialmente cuando los ensayos AINEs, el ejercicio u otras terapias conservadoras han dado resultados mediocres.
La cirugía de opioides de la tendinosis y desgarros («manguito rotador de la cadera»), síndrome de dolor trocantérico mayor y bursitis trocantérica son
- Reparación quirúrgicaSe recomienda la reparación quirúrgica para desgarros del glúteo medio que no mejoran con el tratamiento de un médico. Indicaciones/Justificación: Se considera que la cirugía es un tratamiento eficaz para las roturas del tendón del glúteo medio que van acompañadas de molestias y/o alteraciones funcionales. En general, se recomienda probar el tratamiento no quirúrgico durante al menos 3 semanas para ver si la función y el dolor pueden mejorar lo suficiente como para evitar la cirugía.
- Ejercicios terapéuticos postoperatorios – Fisioterapia / Terapia ocupacionalEjercicios terapéuticos postoperatorios – Se recomienda la fisioterapia y terapia ocupacional para pacientes a quienes se les ha reparado quirúrgicamente las roturas del glúteo medio. Indicaciones: Los programas deben personalizarse en función de aspectos como la salud preoperatoria, la calidad ósea, los resultados quirúrgicos inmediatos, las contraindicaciones y otros problemas médicos. Frecuencia/Dosis/Duración: La duración está determinada principalmente por la tasa de mejora; Dos o tres veces por semana durante cuatro a seis semanas en un entorno ambulatorio se van acortando gradualmente cuando se implementan ejercicios en casa y avanza la recuperación del paciente.
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