Principios generales de directrices para el síndrome del túnel carpiano (STC) para pacientes con compensación laboral

La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para el Síndrome del Túnel Carpiano (STC).

Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.

Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.

Síndrome del túnel carpiano (STC) de lesiones en la mano, la muñeca y el antebrazo

La neuropatía de atrapamiento más prevalente y conocida, en la que los nervios periféricos del cuerpo son comprimidos o lesionados, es el STC. Cuando aparecen síntomas que pueden estar relacionados con una compresión aberrante del nervio medio dentro del túnel carpiano, aparece el STC.

El pulgar, índice, medio y radial del anular, así como el segmento dorsal de cada uno de esos cuatro dedos, reciben sensaciones del nervio mediano, que se extiende desde el DIP hacia el extremo.

El entumecimiento y el hormigueo son síntomas necesarios. Aunque no es un síntoma necesario y puede ser un signo de otras enfermedades, el dolor también puede irradiar cerca del área donde está presente. La condición aparece con frecuencia de la nada.

La neuropatía de atrapamiento más prevalente y conocida, en la que los nervios periféricos del cuerpo son comprimidos o lesionados, es el STC. Cuando aparecen síntomas que pueden estar relacionados con una compresión aberrante del nervio medio dentro del túnel carpiano, aparece el STC.

El pulgar, índice, medio y radial del anular, así como el segmento dorsal de cada uno de esos cuatro dedos, reciben sensaciones del nervio mediano, que se extiende desde el DIP hacia el extremo.

El entumecimiento y el hormigueo son síntomas necesarios. Aunque no es un síntoma necesario y puede ser un signo de otras enfermedades, el dolor también puede irradiar cerca del área donde está presente. La condición aparece con frecuencia de la nada.

Antecedentes médicos del síndrome del túnel carpiano (CTS)

Se requiere un examen físico y síntomas que apunten a un atrapamiento nervioso medio en la muñeca para el diagnóstico de STC. Es necesario confirmar el diagnóstico mediante pruebas electrodiagnósticas (EDX) antes de la cirugía. las indicaciones típicas del STC pueden causar hormigueo, entumecimiento o molestias en una o ambas partes volares del cuerpo. Especialmente manos visibles después del trabajo o por la noche.

Los síntomas nocturnos predominan en la mayoría de los pacientes. Para aliviar estos síntomas, los pacientes se despiertan regularmente por la noche o temprano por la mañana y se estrechan la mano.

Estos síntomas pueden limitarse a las superficies palmares del pulgar y los primeros dos o tres dedos, o pueden informarse que afectan a toda la mano. Utilizando un diagrama de dolor en las manos, las quejas sensoriales del STC pueden localizarse.

Síntomas más preocupantes que pueden indicar daño muscular incluyen temblores en las manos o la caída de objetos. En el contexto clínico de un posible diagnóstico de STC, la presencia de tales síntomas requiere una evaluación inmediata de EDX y terapia quirúrgica.

Estos son algunos ejemplos de enfermedades médicas que con frecuencia se han relacionado con enfermedades de STC y están asociadas con el STC:

Estos deben tratarse y podrían dificultar la recuperación tras un accidente laboral.

• Entre las artropatías se encuentran trastornos del tejido conectivo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, gota, osteoartritis y espondiloartopatía;
• Diabetes mellitus, incluyendo diabetes gestacional o antecedentes familiares;
• Especialmente en mujeres mayores, hipotiroidismo
• Obesidad
• Embarazo

Examen físico del síndrome del túnel carpiano (STC)

No existe un único hallazgo físico que pueda diagnosticar el STC. El diagnóstico final depende de una correlación entre los síntomas, los resultados del examen físico y, si es necesario, la prueba EDX, ya que cualquiera de estos factores por sí solo puede dar lugar a un falso positivo o falso negativo.

Cualquier paciente con sospecha de STC debe examinarse a fondo el cuello y la parte superior de la espalda antes de pasar a los dedos y al lado opuesto. Debe incluirse una descripción de cualquier alteración distrófica, variaciones en el color de la piel o turgor, así como una evaluación de la condición vascular y neurológica del paciente.

Dependiendo de la historia clínica previa, puede ser necesario que un examen físico incluya componentes adicionales.

Un examen neurológico normalmente implica evaluaciones bilaterales de reflejos, fuerza motora y, si es apropiado, la sensibilidad del tacto, pinchazo y dos puntos.

Son posibles evaluaciones similares de las extremidades superiores, incluyendo una evaluación vascular. Se recomienda tomar precauciones adicionales al evaluar condiciones polineuropáticas como la neuropatía diabética.

Cada vez que un paciente tiene: 1) antecedentes de parestesia en el pulgar, índice o dedo corazón; y 2) al menos uno de los síntomas del examen físico que se detallan a continuación.

Las pruebas provocativas deben reproducir los síntomas en la distribución del nervio mediano.

• El reverso y el signo de Phalen.
• El símbolo del túnel carpiano, Tinel.
• Prueba la compresión.
• Pulgar breve, el punto débil del secuestrador (véase la discusión sobre estudios EDX).
• Puede haber atrofia tenar, normalmente al final de la terapia (véase la discusión sobre los estudios EDX).
• Pérdida sensorial en una distribución nerviosa mediana hasta pinchazo, toque leve, discriminación en dos puntos o prueba de monofilamento de Semmes-Weinstein.

Lo siguiente puede incluirse en las pruebas clínicas para evaluar el rendimiento del STC.

• Prueba de monofilamento: una prueba que utiliza monofilamentos de nailon que se rompen al empujarse perpendicularmente contra la palma o los dedos con cierto nivel de fuerza. Cuando se necesita un filamento más grande de lo habitual para que el paciente perciba su aplicación, la prueba se considera un éxito.
• Pruebas de vibración – Reducción de la capacidad para detectar vibraciones usando un diapasón típico vibratorio y comparando la articulación interfalángica distal del dedo índice con el quinto dedo ipsilateral
• Fuerza débil de abducción del pulgar – Debilidad de abducción resistida (el paciente resiste que el examinador tire del pulgar hacia el índice mientras mantiene la palma horizontal y el pulgar levantado lo más verticalmente posible)
• Hoffmann– Signo de Tinel (o «Tinel») – Un martillo reflejo o la punta del dedo del examinador puede golpearse hasta seis veces sobre el tejido blando alrededor del túnel carpiano. Cuando los golpes provocan parestesias o dolor punzante en la distribución del nervio mediano, la prueba es afirmativa.
• Signo de Phalen – Según la explicación original, el examinador flexiona pasivamente las muñecas del paciente al flexionar pasivamente las muñecas durante hasta 60 segundos.
• Con mayor frecuencia, esto se logra haciendo que el paciente presione la parte dorsal de ambas manos juntas durante 60 segundos a una flexión de unos 90 grados.
• Se desconoce si estos dos métodos para ejecutar este signo producen sensibilidades y particularidades diferentes.
• La distribución del cuerpo experimenta parestesias tras un test positivo.
• Nervio medio comprometido.
• Prueba de compresión carpiano – El examinador aplica presión directa y uniforme con ambos pulgares durante hasta 30 segundos sobre el ligamento carpiano transversal mientras mantiene la muñeca supinada con ambas manos y flexiona la muñeca 45 grados. El hormigueo o parestesia en el pulgar, índice, dedo medio y parte lateral del anular en menos de 30 segundos indica un resultado positivo.

Estudios diagnósticos del síndrome del túnel carpiano (STC)

Estudios electrodiagnósticos
Cuando se requieren estudios EDX, deben realizarse conforme a las directrices de práctica CTS (AANEM) de la Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica

Se anima a los médicos certificados en neurología o medicina física y rehabilitación a realizar e interpretar EDX en la situación ambulatoria.

Se incluirán los resultados de la velocidad de conducción mediana motora y nerviosa sensitiva de la investigación EDX (NCV). Si algo no va bien, debe compararse con el motor/sensorial ulanar iplaterale y el motor mediano/sensitivo contralateral.

Es necesario realizar una electromiografía con aguja (EMG) en una muestra de los músculos paraespinales, un músculo tenar inervado por el nervio medio de la extremidad afectada y otros músculos inervados por las raíces espinales C5 a T1.

Debido a la desmielinización o axonopatía, los hallazgos de EDX en el STC muestran una ralentización de la latencia distal motora mediana y de la conducción sensorial (velocidad) sobre la región del túnel carpiano (pérdida axonal). Cuando hay pérdida axonal, los músculos tenares suministrados por el nervio medio presentan EMG aberrantes.

Con algunas formas leves de STC, el NCS y el EMG pueden ser normales. Las pruebas pueden repetirse más adelante en el curso del tratamiento si el EDS da negativo y los síntomas continúan. También es fundamental entender que una fracción significativa de las personas sin síntomas y, por tanto, sin CT presentan pruebas electrodiagnósticas anormales.

Por tanto, la prueba de EDS puede conducir a un diagnóstico incorrecto de STC en un paciente con baja probabilidad previa a la prueba de la enfermedad. El EDS no ha sido eficaz para identificar casos de STC sin duda.

NCV/EMG – Las indicaciones para la frecuencia y el número máximo de estudios se enumeran a continuación:

Indicaciones para las pruebas iniciales:

• Aquellos con STC clínicamente grave que no experimentan mejoría sintomática ni funcional tras tomar medidas conservadoras para el STC durante un periodo de 3 a 4 semanas.
• Pacientes cuyos diagnósticos están en duda y que llevan al menos tres semanas con síntomas.
• Para descartar radiculopatía alternativa u otras atrapamientos nerviosos.
• Pacientes para los que se está considerando la cirugía según la Sección.

Se podría llevar a cabo un segundo estudio:

Cuando las primeras investigaciones eran normales a los 3 meses o más y todavía se sospecha de CTS
Se recomiendan los siguientes estudios de EDS para pacientes con STC en casos en los que la confirmación electrodiagnóstica podría cambiar los planes de tratamiento:

• Si las manos están por debajo de 30 °C, caliéntalas antes de comprobar para asegurar la precisión. Mantén la temperatura por encima de 32°C al medir en la mano o los dedos, si es posible.
• Realizar un NCS sensorial mediano de 13–14 cm a través de la muñeca. Si el resultado es anormal, contraste el resultado mediano del NCS sensorial con el resultado del NCS sensorial de otra neurona cercana en el miembro afectado.
• Se recomienda uno de los siguientes estudios adicionales si la mediana inicial del SNC sensorial a lo largo de la muñeca tiene una distancia de conducción superior a 8 cm y el resultado es normal:
• Comparación de la conducción del nervio sensitivo cubital a través de la muñeca en una distancia de conducción similar de 7 a 8 cm con la conducción mediana del nervio sensitivo o la conducción mixta del nervio a través de la muñeca, o
• Comparación de la conducción sensitiva radial ipsilateral o cubital a través de la muñeca con la mediana sensorial en la muñeca, o
• Comparación de los segmentos proximal o distales del nervio mediano ipsilateral (NCS) o NCS mixto con la conducción sensorial mediana o mixta a través del túnel carpiano.
• El músculo thenar y otro nervio ipsilateral con latencia distal se utilizaron en un estudio de conducción motora del nervio mediano.
• Las latencias distales del nervio motor mediano-cubital ipsilaterales y las variaciones de conducción motora mediana-ulnar son posibles comparaciones.
• Medir la extremidad contralateral es útil para comparar y para el diagnóstico de enfermedades sistémicas si la extremidad índice es aberrante.

Estudios electrodiagnósticos del síndrome del túnel carpiano (STC)

1. Los estudios electrodiagnósticos del síndrome del túnel carpiano (STC) no se recomiendan para la evaluación inicial de la mayoría de los pacientes con antecedentes confirmados de SCC y síntomas clínicos correspondientes, ya que no cambiarán la estrategia de tratamiento.
2. Se recomienda los Estudios Electrodiagnósticos del Síndrome del Túnel Carpiano (STC) para ayudar a aquellos pacientes que aún no han recibido un diagnóstico definitivo de SCC a hacerlo, así como para determinar si existen o no axonopatías.
3. Se recomienda realizar estudios electrodiagnósticos del síndrome del túnel carpiano (STC) antes de la liberación quirúrgica, para evaluar de forma concluyente y obtener un diagnóstico objetivo del SCT. Justificación – Para apoyar la identificación, manejo y pronóstico de la CTSFreqüencia – Si el estudio inicial no fue diagnóstico y aún se sospecha el STC, puede recomendarse un segundo examen a los tres meses. El EDS también se recomienda entre 8 y 12 semanas después de la cirugía en situaciones donde los resultados son insuficientes o los síntomas han regresado.
4. Se recomienda realizar estudios electrodiagnósticos del síndrome del túnel carpiano (STC) Antes de administrar glucocorticoides, se considera suficiente justificación suficiente de la administración de la historia clínica y la sospecha clínica, que es poco probable que cambie el EDS.
5. No se recomienda realizar estudios electrodiagnósticos del síndrome del túnel carpiano (STC). No se recomienda ni es aceptable confirmar un diagnóstico clínico de STC utilizando tecnología automatizada de mano o portátil.
6. No se recomienda realizar estudios electrodiagnósticos del síndrome del túnel carpiano (STC) No se recomienda el EMG superficial para el diagnóstico de STC.
7. Ecografía (diagnóstico)No se recomienda la ecografía (diagnóstico) para diagnosticar el STC. Se recomienda la ecografía (diagnóstico) en algunas situaciones en las que se sospecha una lesión ocupante del espacio y no se recomienda realizar una resonancia magnética.
8. Imagen por Resonancia MagnéticaNo se recomienda la resonancia magnética para evaluar e identificar el CTS. Se recomienda la resonancia magnética cuando existe una fuerte sospecha de que una lesión ocupa espacio.

Tratamiento inicial del síndrome del túnel carpiano (STC)

Medidas conservadoras, tales como: deben usarse como primera línea de tratamiento para el STC.

• Medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) vendidos sin receta u otros analgésicos para el alivio sintomático
• Férula de muñeca por la noche.
• Limitaciones en comportamientos como agarrar con firmeza, posición incómoda de la muñeca y movimiento constante de la muñeca.

Férula de muñeca

La férula suele ser más eficaz que la espera cautelosa en solitario para tratar formas más leves de STC y puede mejorar los síntomas y la función de la mano. Dependiendo del tipo de trabajo que se realice, las férulas pueden llevarse durante el día o mientras se duerme.

Las férulas deben ser lo suficientemente cómodas y sueltas para sostener la muñeca en una posición bastante neutral. Para lograr esto se puede utilizar una férula flexible o rígida con soporte metálico o plástico.

La mayoría de las veces, las férulas comerciales son adecuadas, sin embargo, para algunas personas, las férulas termoplásticas personalizadas pueden ajustarse mejor. Los profesionales deben aconsejar a los pacientes que eviten el uso excesivo porque son conscientes de que es ineficaz.

1. Férula de muñecaSe recomienda la férula de muñeca: usar férulas por la noche para tratar la férula aguda, subaguda o crónica. Se recomienda la férula de pulsación según la actividad laboral; algunos pacientes pueden necesitar férulas intermitentes durante el día. Indicaciones – Síntomas relacionados con el síndrome del túnel carpiano Frecuencia/Dosis – Durante 4 a 6 semanas, se recomienda llevar férulas de muñeca por la noche. La férula intermitente durante el día puede ser beneficiosa dependiendo de las funciones laborales. Se tarda entre una y cuatro semanas en aparecer un impacto. Suspensión – Las férulas deben reevaluarse y ajustarse según sea necesario si no hay mejoría tras dos semanas de tratamiento, especialmente para asegurarse de que el paciente las lleva correctamente y para evaluar su ajuste. Se deben suspender las férulas y se pueden considerar las inyecciones de glucocorticosteroides y/o pruebas electrodiagnósticas si los síntomas no desaparecen o no mejoran.
2. Educación del pacienteFormación en métodos de autogestión, como la ergonomía, un programa de rehabilitación en casa y posiciones para dormir que previenen la flexión excesiva de la muñeca.
3. Continuación de las actividadesUna recomendación inicial reconocida y bien establecida para el STC, con o sin síntomas neurológicos, es continuar con las actividades cotidianas con normalidad. Evitar una paralización total debería ser una prioridad.
4. Actividades laboralesSe debe fomentar la vuelta al trabajo lo más pronto posible para todos los pacientes. El trabajo modificado puede ser la forma más eficaz de acelerar este proceso, especialmente cuando la lesión laboral del paciente hace que las exigencias del trabajo superen lo que puede manejar. Se recomienda que solo se realicen aquellos trabajos que no requieran herramientas portátiles vibratorias de alta aceleración o fuerza elevada combinadas con agarres o pellizcos repetitivos. Recomendaciones Para la terapia y una posible intervención o prevención futura, las evaluaciones ergonómicas que midan la exposición y/o intenten limitarla pueden ser útiles.

Diagnóstico del síndrome del túnel carpiano (STC)

Todos los siguientes son necesarios para un diagnóstico del síndrome del túnel carpiano relacionado con el lugar de trabajo:

Las actividades en el trabajo que causan o contribuyen al STC constituyen exposición.
Resultado: STC que cumple los criterios diagnósticos de STC listados en esta recomendación
Relación con el trabajo: Esto implica una evaluación de la probabilidad de que la dolencia o lesión esté relacionada con el trabajo. La posibilidad de que un caso específico esté relacionado con el trabajo no se elimina necesariamente por la existencia de una enfermedad concomitante.

Las actividades laborales que requieren un uso sustancial, forzado, repetido o prolongado de las manos y muñecas están más frecuentemente relacionadas con el STC, especialmente cuando estos posibles factores de riesgo están presentes juntos (por ejemplo, fuerza y repetición o fuerza y postura).

Las siguientes circunstancias laborales suelen estar presentes de forma habitual para fomentar la relación laboral:

Úsala bajo presión, especialmente si se repite.
Usar las manos repetidamente mientras ejerces cualquier tipo de fuerza, especialmente durante largos periodos de tiempo.
Agarre constante y firme de objetos
Usando la mano o la muñeca con fuerza o contra la resistencia

Medicamentos para el síndrome del túnel carpiano (STC)

Se recomienda el ibuprofeno, naproxeno u otros AINEs de una generación anterior como tratamientos de primera línea para la mayoría de los pacientes.

Para pacientes que no son candidatos a AINEs, el paracetamol (o el análogo paracetamol) puede ser una alternativa viable, aunque la mayoría de la investigación indique que es solo marginalmente menos eficaz que los AINEs. Hay pruebas de que los AINEs son menos peligrosos y tan efectivos para tratar el dolor como los opioides, como el tramadol.

1. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el tratamiento del STC agudo, subagudo o crónicoSe recomienda que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el tratamiento del STC agudo, subagudo o crónico traten CTS agudos, subagudos o persistentes Dicaciones – Se aconsejan los AINEs como tratamiento para el STC agudo, subagudo o crónico. Primero, prueba medicamentos de venta libre (OTC) para ver si funcionan. Frecuencia/Duración: Para muchos pacientes, el uso según sea necesario puede ser aceptable. Indicaciones para la interrupción: la desaparición de síntomas, la ineficacia del tratamiento o la aparición de efectos secundarios que deben detenerse.
2. AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinalSe recomienda que los AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal tomen misoprostol, sucralfato, antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 e inhibidores de la bomba de protones para personas con alto riesgo para personas con alto riesgo de sangrado gastrointestinal. Indicaciones: Los fármacos citoprotectores deben considerarse en pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que también presentan indicaciones para AINEs, especialmente si se planifica un tratamiento prolongado. Los pacientes que han tenido antecedentes de hemorragias gastrointestinales en el pasado, así como personas mayores, diabéticas y fumadores, están en riesgo. Frecuencia/Dosis/Duración: Se recomiendan bloqueadores H2, misoprostol, sucralfato e inhibidores de la bomba de protones. Recomendaciones de dosificación del fabricante. Generalmente se acepta que no existen diferencias significativas en la eficacia para prevenir el sangrado gastrointestinal. Indicaciones para la interrupción: Intolerancia, aparición de efectos negativos o la suspensión de AINEs.
3. AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesLas ventajas y desventajas de la terapia con AINEs para el dolor deben explorarse con pacientes que tengan antecedentes de enfermedades cardiovasculares o que presenten varios factores de riesgo cardiovascular.
   • AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesSe recomienda tomar AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares. En cuanto a efectos cardiovasculares perjudiciales, el paracetamol o la aspirina como terapia de primera línea parecen ser las opciones más seguras.
   • AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesSe recomienda los AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Como tratamientos de primera línea, el paracetamol o la aspirina parecen ser los menos peligrosos en términos de efectos cardiovasculares negativos.
   • AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesSe recomienda los AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Si es necesario, se recomienda los AINEs no selectivos en lugar de medicamentos específicos para COX-2. Para reducir la posibilidad de que un AINE anule los efectos protectores de la aspirina en dosis bajas en personas que la reciben para la prevención de enfermedades cardiovasculares primarias o secundarias, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u ocho horas antes de la aspirina diaria.
4. Paracetamol para el tratamiento del dolor del síndrome de la inflamación cóctilSe recomienda el paracetamol para el tratamiento del dolor del SCC para el manejo de la molestia por SCC, especialmente en personas con contraindicaciones AINEsIndicaciones: Molestias agudas, subagudas, crónicas y postoperatorias del SCC en todas las personas. Dosis/Frecuencia: Según las recomendaciones del fabricante; puede usarse según se requiera. En más de cuatro gramos al día, hay evidencia de toxicidad hepática. Las indicaciones para la interrupción: el dolor, los efectos secundarios o la intolerancia han desaparecido.
5. Glucocorticosteroides sistémicosSe recomienda el uso de glucocorticosteroides sistémicos entre personas que declinan la inyección del túnel carpiano en pacientes seleccionados para el tratamiento de la indicación de STC agudo, subagudo o crónico – STC no respondedor a la férula. No se deben administrar esteroides orales a la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los glucocorticoides orales pueden ser necesarios para pacientes que se niegan a la inyección. Frecuencia/dosis. Se recomienda administrar un único tratamiento de glucocorticoides orales (10–14 días) en lugar de múltiples regímenes. Para reducir la posibilidad de efectos secundarios, se recomienda recetas de dosis bajas en lugar de recetas altas.
6. DiuréticosNo se recomienda diuréticos si no existen condiciones de retención de líquidos, para el tratamiento de STC agudo, subagudo o crónico.
7. OpioidesNo se recomienda opioides para CTSOs crónicos, subagudos o agudos. Se recomienda un uso específico (no más de siete días) para el manejo del dolor postoperatorio junto con terapias más potentesIndicaciones: Una prescripción breve de opioides como adyuvante a medicamentos más efectivos (particularmente AINEs, paracetamol) es frecuentemente necesaria para el control del dolor postoperatorio, especialmente por la noche. Frecuencia/Duración: Se prescribe según sea necesario durante el día, más tarde solo por la noche y finalmente se suspende por completo. Justificación de la recomendación: Cuando los AINEs no son efectivos para aliviar el dolor del paciente, los opioides deben usarse con moderación, especialmente por la noche. Se recomienda el uso breve y selectivo de opioides en pacientes postoperatorios, siendo el uso nocturno la principal recomendación para lograr el sueño postoperatorio.
8. Vitaminas (incluida la piridoxina)Las vitaminas (incluida la piridoxina) no se recomiendan para el manejo regular del STC agudo, subagudo o crónico en personas sanas.
9. Parches de lidocaínaSe recomienda el parche de lidocaína cuando se han descartado otras causas curables del dolor y se han probado métodos terapéuticos más efectivos, como la férula y la inyección de glucocorticosteroides, que han fracasado en un pequeño número de pacientes para el tratamiento de la STC aguda, subaguda o crónica con dolor. Indicaciones para la interrupción – Resolución, intolerancia, efectos negativos, falta de beneficios o falta de avance durante un ensayo que dura al menos dos semanas.
10. GabapentinaNo se recomienda gabapentina para tratar el síndrome del túnel carpiano.

Rehabilitación del síndrome del túnel carpiano (STC)

Si la rehabilitación (terapia formal supervisada) es necesaria como resultado de una lesión laboral, debe centrarse en restaurar la capacidad funcional necesaria para que el paciente pueda realizar actividades diarias y volver al trabajo; en la medida de lo posible, el objetivo debe ser devolver al trabajador lesionado a su estado previo a la lesión.

La terapia activa exige que el paciente se esfuerce internamente para completar una actividad o tarea concreta. Los procedimientos conocidos como terapia pasiva se basan en modalidades que son administradas por un terapeuta en lugar de que el paciente ejerza algún esfuerzo por su parte.

Las terapias pasivas suelen considerarse una forma de acelerar un programa activo de terapia y lograr ganancias funcionales objetivas simultáneas. Las intervenciones activas deben priorizarse sobre las pasivas.

Para mantener los niveles de mejoría, se debe aconsejar al paciente continuar tanto con terapias activas como pasivas en casa como extensión del proceso terapéutico.

Como complemento, la tecnología de asistencia puede introducirse en el
Estrategia de rehabilitación para promover mejoras funcionales.

Ejercicio terapéutico del síndrome del túnel carpiano (STC)

1. Ejercicio terapéutico
   • Se recomienda el ejercicio terapéutico para el tratamiento del STC persistente cuando existen alteraciones funcionales. Se recomienda el ejercicio terapéutico para la terapia postoperatoria con STC en personas con rigidez y deterioros gravesFrecuencia/Dosis/Duración – Para personas con déficits funcionales menores, el número total de visitas puede ser tan bajo como dos o tres, mientras que puede ser tan alto como 12 a 15 para aquellas con déficits más graves con mejora funcional objetiva continua. Para personas con déficits funcionales menores, el número total de visitas podría ser tan bajo como dos o tres, mientras que podría ser tan alto como 12 a 15 para aquellas con déficits más graves con mejora funcional objetiva continua.
   • YogaEl yoga no se recomienda para el tratamiento ni del STC crónico ni subagudo.
   • BiofeedbackNo se recomienda el biofeedback para el tratamiento ni del STC crónico ni agudo.
2. Terapia – Pasiva
   • Terapia – Crioterapia pasiva / Hielo térmico / Hielo autoaplicadoTerapia – Se recomienda crioterapia pasiva / hielo térmico / hielo autoaplicado para el tratamiento del STC crónico o subagudo.
   • Calor / Calor AutoaplicadoCalor / Auto-Aplicado Se recomienda para tratar el STC agudo, subagudo o persistente
   • DiatermiaLa diatermia no se recomienda para el tratamiento del STC que es agudo, subagudo o crónico

Manipulación y movilización del síndrome del túnel carpiano (STC)

1. Manipulación y movilizaciónLa manipulación y la movilización no se recomiendan para el tratamiento del STC que sea agudo, subagudo o crónico
2. Manipulación de la columna para el STC agudo, subagudo o crónicoLa manipulación de la columna para el STC agudo, subagudo o crónico no se recomienda para el tratamiento ni para el SCC crónico ni subagudo.
3. Dispositivos
   • ImanesNo se recomienda usar imanes para controlar el dolor provocado por el STC a corto plazo, largo plazo o crónico
   • Terapia de campo magnético pulsadoLa terapia de campo magnético pulsado no se recomienda para el tratamiento del dolor agudo, subagudo o de STC a largo plazo.
4. Terapia láser de bajo nivel (LLLT)La terapia láser de bajo nivel (LLLT) no se recomienda para tratar el STC agudo, subagudo o persistente
5. Masaje y masaje de tejidos blandosEl masaje y el masaje de tejidos blandos no se recomiendan para tratar el STC agudo, subagudo o crónico para la mayoría de las personas. El masaje y el masaje de tejidos blandos se recomiendan para el tratamiento de un subconjunto de personas con dolor miofascial severo y STC agudo, subagudo o crónico. Indicaciones – Síntomas del síndrome del túnel carpiano y dolor miofascial en el antebrazo lo suficientemente intenso como para requerir atención médica. En general, el paciente debe haber fallado terapias alternativas como férulas e inyecciones de glucocorticosteroides. Frecuencia/Dosis – cuatro o tres visitas. La documentación de la mejora debe incluir pruebas objetivas. Se deben elegir tres o cuatro tratamientos adicionales basándose en una mejora gradual en las métricas que importan. Suspensión: Resolución, intolerancia o un fracaso en mejorar realmente.
6. Toque terapéuticoNo se recomienda el Contacto Terapéutico para tratar el STC agudo, subagudo o persistente
7. EcografíaNo se recomienda la ecografía para el tratamiento del STC crónico o subagudo. Hay soporte para usar ultrasonidos en el STC
8. FonoforesisSe recomienda la fonoforesis para tratar CT agudas, subagudas o persistentes – STC que sea lo suficientemente sintomática como para requerir atención médica. Antes de intentar la fonoforesis, los pacientes suelen recibir primero férulas y/o inyecciones de glucocorticosteroides, ya que se considera que estos tratamientos son más efectivos. Frecuencia – de 4 a 8 semanas, de 5 a 15 sesiones por semana. Abandono – Resolución, falta de mejora medible o intolerancia.
9. IontoforesisNo se recomienda la iontoforesis para el tratamiento de la STC aguda, subaguda o crónica.

Terapia de inyección del síndrome del túnel carpiano (STC)

1. Terapia de inyección de esteroides en el túnel carpianoSe recomienda la terapia por inyección de esteroides en el túnel carpiano para tratar el síndrome de la torsión crónica crónica o subaguda con resultados modestos en EMG. Se recomienda la terapia de inyección de esteroides en el túnel carpiano para proporcionar alivio a corto plazo mientras se espera la cirugía en un grupo restringido de personas con resultados de EMG moderados a graves. Indicaciones – El STC suele caracterizarse por síntomas que duran al menos tres semanas y es insensible al uso nocturno de férulas de muñeca. Frecuencia/Duración – Se considera que las inyecciones iniciales que muestran mejoría, incluso a corto plazo, tienen un valor pronóstico significativo. Supongamos el primer esteroide. Puede ser necesaria una segunda inyección si los síntomas regresan tras tres o cuatro semanas de mejoría parcial o total de los síntomas tras la primera inyección. Puede ser necesario el permiso quirúrgico si la segunda inyección resulta en un alivio total o parcial de tres a cuatro semanas. La falta de respuesta debería provocar una reevaluación crítica de la corrección del diagnóstico de STC, especialmente si el nervio medio fue anestesiado con éxito mediante la inyección. Se considera que estos pacientes pueden ser puestos en libertad quirúrgica si responden a inyecciones en el túnel carpiano y experimentan molestias repetidas. La elección de administrar una segunda inyección debe considerarse frente a terapias alternativas como la cirugía si, tras la primera inyección, la mejoría sintomática es seguida de síntomas recurrentes.
2. Inyecciones de esteroides para el túnel carpiano para el tratamiento del STC agudo y traumático sin fracturaSe recomienda la inyección de esteroides para el túnel carpiano para el tratamiento del STC agudo y traumático sin fractura para el tratamiento de síntomas agudos del STC (sin fracturas) que han durado al menos tres semanas y son resistentes a la atención conservadora. Se debe considerar la posibilidad de una alta quirúrgica urgente para el STC agudo con fracturas.
3. Inyecciones de esteroides en el túnel carpiano para el tratamiento de la STC no traumática debido a lesiones agudas y repetitivas por sobrecargaSe recomienda las inyecciones de esteroides en el túnel carpiano para el tratamiento del STC no traumático debido a lesiones agudas y por sobrecarga repetitiva para el tratamiento de lesiones agudas y repetitivas por sobrecarga que resultan en STC no traumática. Los esteroides orales pueden ser una alternativa para quienes rechazan las inyecciones (véase
4. Inyecciones intramuscularesLas inyecciones intramusculares no se recomiendan para el tratamiento ni del STC crónico ni subagudo. Indicaciones para inyecciones intramusculares en el STC
5. InsulinaNo se recomienda la insulina para tratar el STC agudo, subagudo o persistente
6. Inyecciones de botulínicoLas inyecciones de botulínico no se recomiendan para el tratamiento ni del síndrome de la torsión crónica crónica ni aguda. Cirugía del síndrome del túnel carpiano (STC) Los siguientes pacientes con síndrome de la síndrome del túnel carpiano pueden beneficiarse de una consulta quirúrgica: Mostrar señales de alerta importantes;
   • no reaccionar ante la gestión no quirúrgica, como cambios en el lugar de trabajo; o
   • poseen evidencia clínica y especializada convincente de una lesión que ha demostrado beneficiarse de la intervención quirúrgica tanto a corto como a largo plazo.
   • El diagnóstico establecido de la dolencia actual de la mano o muñeca determinará las consideraciones quirúrgicas. El asesoramiento sobre posibles resultados, riesgos, ventajas y, especialmente, expectativas es crucial si se está considerando la cirugía. El grado de neuropatía preoperatoria es el factor más crucial para predecir la mejora sintomática tras la liberación del túnel carpiano. El paciente debe ser derivado a terapia conservadora si no hay indicaciones evidentes para la cirugía. En presencia de esto, la cirugía debe considerarse como una terapia inicial
   • Los pacientes con heridas abiertas, fracturas inestables o fracturas de muñeca que causan STC agudo deben ser derivados una vez directamente a un cirujano, ya que las opciones de tratamiento distintas a la cirugía son limitadas.
   • Debido a la compresión del nervio mediano, o cuando hay neuropatía compresiva moderada a grave del nervio mediano detectada por pruebas electrodiagnósticas. La denervación motora aguda o crónica se indica en los resultados de EMG, lo que aumenta la probabilidad de lesiones irreparables.
   • El tratamiento no quirúrgico puede ser útil en determinadas situaciones para casos con hallazgos positivos en EDX y latencia motora inferior a 5,0 ms; Por ello, la atención conservadora, incluidas las modificaciones laborales, debe probarse durante un periodo de cuatro a seis semanas antes de considerar la cirugía.

Liberaciones quirúrgicas

1. Liberaciones quirúrgicasSe recomienda la liberación quirúrgica para pacientes con hallazgos EMG moderados a graves y STC subagudo o persistente. Se recomienda la liberación quirúrgica para pacientes con hallazgos leves de EMG y STC subagudo o crónico que presentan síntomas recurrentes (3–4 semanas) tras recibir alivio parcial o total de los síntomas tras las inyecciones de glucocorticosteroides. Justificación/Indicaciones – Fallo de dos inyecciones de glucocorticosteroides como parte del tratamiento no quirúrgico. Puede ser necesaria una segunda inyección si la primera inyección de esteroides solo ofrece 3 o 4 semanas de alivio total o parcial de los síntomas, pero resulta en el regreso de los síntomas. Puede ser necesario el liberamiento quirúrgico si la segunda inyección produce un alivio que dura de 3 a 4 semanas, ya sea total o parcialmente. Indicado: Se piensa que los pacientes que inicialmente responden bien a las inyecciones de corticosteroides pero luego experimentan problemas repetidos son candidatos a la liberación quirúrgica. Si la inyección inicial resulta en alivio sintomático y luego síntomas recurrentes, la elección de administrar una segunda inyección debe considerarse frente a otras opciones, como la cirugía. Se recomienda la liberación quirúrgica a pacientes con indicaciones urgentes o emergentes (como síndrome compartimental con síntomas persistentes de daño nervioso, compresión aguda debido a fractura, artritis u otras condiciones). Justificación/Indicaciones – Los pacientes deben someterse a un EDS compatible con el STC (véase Estudios Electrodiagnósticos). Una impresión clínica de STC moderado o grave con EDS normal es extremadamente rara y suele denotar un diagnóstico erróneo. Sin embargo, existe un SCC leve con EDS normal. Es importante seleccionar cuidadosamente a los pacientes con EDS e interpretar con precisión los resultados, ya que el SED positivo en personas asintomáticas es bastante común y no es STC. Puede ser necesaria una nueva operación en caso de que los síntomas I regresen tras la liberación quirúrgica, (ii) los hallazgos electrodiagnósticos sean positivos 8–12 semanas después de la liberación quirúrgica, (iii) la reexposición a factores relacionados con el trabajo no sea remediable, y (iv) los hallazgos electrodiagnósticos sean de apoyo. Los pacientes que no mejoren tras la cirugía inicial deben someterse a un estudio diagnóstico exhaustivo.
2. Liberación abierta o endoscópicaSe recomienda la liberación abierta o endoscópica para el manejo del STC crónico o subagudo. El procedimiento elegido se basa en la evaluación y el juicio del cirujano.
3. Antibióticos para pacientes que sufren liberación del túnel carpianoNo se recomienda tomar antibióticos para pacientes sometidos a liberación del túnel carpiano para uso rutinario.
4. Antibióticos para infecciones postoperatoriasSe recomienda tomar antibióticos para infecciones postoperatorias según lo clínicamente indicado.

Otras técnicas o procedimientos complementarios para el STC agudo o crónico

Epineurotomía

No se recomienda la epineurotomía

Neurolisis interna

No se recomienda la neurolisis interna

Alargamiento retinacular de los flexores

No se recomienda el alargamiento del retinaculo flexor

Preservación de la Bolsa Cubital

No se recomienda la preservación de la bursa cubital

Alterar la ubicación de la incisión a «incisión superficial que preserva nervios

No se recomienda alterar la ubicación de la incisión a «incisión superficial que salva los nervios»

Abordaje incisional cubital

No se recomienda el enfoque incisional cubital

Tenosinovectomía del flexor

No se recomienda la tenosinovectomía de flexores

Biopsia de tenosynovium anormal

La biopsia de tenosynovium anormal no se recomienda para el tratamiento del STC crónico o subagudo

Qué puede hacer nuestra consulta si tienes síndrome del túnel carpiano (CTS) de compensación laboral

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