La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar tratamientos adecuados para los trastornos de cadera e ingle.
Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.
Enfoque diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial ocupacional
El diagnóstico de ILD ocupacional se realiza típicamente clínicamente, teniendo en cuenta el historial ocupacional de exposición suficiente con la latencia adecuada, evidencia radiográfica objetiva (radiografía torácica y/o HRCT), evaluación de la función pulmonar (incluyendo cambios consistentes en la capacidad ventilatoria, volúmenes pulmonares estáticos o intercambio gaseoso) y consideración de otros diagnósticos diferenciales.
Rara vez se requiere biopsia pulmonar para diagnosticar ILD ocupacional en un trabajador con una imagen clínica típica (que incluye historial de exposición, latencia y presentación radiográfica).
Ocasionalmente puede ser necesario realizar una investigación patológica del tejido pulmonar cuando las características clínicas o radiográficas son ambiguas o inusuales.
Recomendado: Pruebas diagnósticas de seguimiento
En la evaluación médica de las enfermedades pulmonares ocupacionales, es necesario un seguimiento médico periódico. Esto incluye pruebas de imagen y pruebas de función pulmonar.
Espirometría de las pruebas diagnósticas
Una buena prueba inicial para la función pulmonar es la espirometría. La espirometría distingue entre patrones pulmonares obstructivos y restrictivos de función pulmonar y proporciona evidencia fisiológica para la ILD ocupacional. Todos los pacientes deben someterse a espirometría como paso crítico en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad pulmonar intersticial ocupacional.
Sin embargo, la espirometría no identifica la ILD. Según las recomendaciones reconocidas de ATS, los resultados anormales de la espirometría deberían motivar pruebas adicionales, incluyendo la confirmación mediante una evaluación del volumen pulmonar o una derivación a un especialista.
La medición del volumen pulmonar y la capacidad de difusión debería formar parte idealmente de la evaluación diagnóstica contemporánea de las enfermedades pulmonares ocupacionales. Además de las evaluaciones diagnósticas y terapéuticas de enfermedades pulmonares ocupacionales, se debe emplear más investigación sobre la fisiología del intercambio gaseoso, pruebas de esfuerzo cardiopulmonar y/o la prueba de caminata de seis minutos cuando sea clínicamente necesario.
Técnica diagnóstica de prueba de espirometría:
- Debe ser realizada por un técnico que tenga la formación necesaria, utilizando las herramientas y técnicas recomendadas.
- Debe llevarse a cabo conforme a las recomendaciones o especificaciones más recientes de la Sociedad Torácica Americana, así como con las de OSHA, NIOSH y la Administración de Seguridad y Salud en Minas (MSHA).
- Cuando los resultados diagnósticos de la espirometría sean anormales, se debe realizar la prueba de nuevo lo antes posible para asegurarse de que el trabajador inhalaba lo más profundamente posible, soplaba con fuerza y exhalaba completamente durante toda la prueba.
- La forma más común de determinar si la reversibilidad a corto plazo de los resultados de la espirometría puede revertirse es repetir la prueba después de que el sujeto haya pasado por un protocolo prescrito de inhalación de broncodilatadores de acción corta si los resultados siguen siendo anormales.
- La interpretación diagnóstica puede comparar los resultados más altos del trabajador con los rangos normales derivados de grupos similares adecuados una vez que se haya registrado una prueba aceptable para el individuo.
Interpretación – El examen de trabajadores en riesgo de ILD ocupacional incluye varios procedimientos, entre ellos la interpretación de pruebas de espirometría. Primero, el intérprete debe evaluar la calidad de las pruebas, ofrecer retroalimentación y decidir si se han cumplido los estándares de aceptabilidad.
Ajusta por edad, altura, género y raza/etnia utilizando las tablas de referencia adecuadas para valores normales o proyectados si la prueba se considera aceptable para su interpretación.
Los pacientes que se han sometido previamente a espirometría ven sus resultados de pruebas monitorizados a lo largo del tiempo para detectar cambios.
Espirometría para el diagnóstico y seguimiento de enfermedades pulmonares intersticiales ocupacionales
Espirometría de las pruebas diagnósticas
- Se recomienda la espirometría de las pruebas diagnósticas al diagnosticar y controlar a personas con enfermedades pulmonares intersticiales provocadas por su trabajo. Indicaciones – Los criterios diagnósticos incluyen pacientes con antecedentes de ILD y/o radiografía de tórax que respalden el diagnóstico, así como exposición laboral que respalde etiologías plausibles (por ejemplo, un trabajador que se queja de tos persistente o esporádica, dificultad para respirar o disminución de capacidades físicas). En general, la espirometría debe posponerse en casos de cirugía reciente, enfermedades respiratorias o problemas cardíacos. Indicaciones – Monitorización/Vigilancia: Para trabajadores en ocupaciones con exposiciones conocidas o sospechosas de estar relacionadas con el desarrollo de enfermedades pulmonares ocupacionales, se recomienda espirometría periódica (anual) con examen longitudinal de la pérdida de función pulmonar. Monitorizar el descenso del FEV1 a lo largo del tiempo permite realizar un estudio longitudinal. ya que el parámetro de función pulmonar más reproducible, el FEV1, es el tiempo. El cálculo de dicha evaluación debe realizarse cuando la calidad técnica de las pruebas de espirometría sea adecuada. En general, una disminución del FEV1 superior a 50 ml/año se considera una pérdida de función pulmonar que supera el impacto del envejecimiento. El Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NISOH), la Sociedad Torácica Americana (ATS) y el Colegio Americano de Medicina Laboral (ACOEM) han propuesto diversas metodologías para calcular la pérdida de función pulmonar y determinar si dicha pérdida es mayor que la pérdida esperada relacionada con la edad de la función pulmonar. Las tendencias a lo largo del tiempo pueden calcularse mediante software informático, como Spirola de NIOSH.
Volúmenes pulmonares estáticos (completos) de las pruebas diagnósticas
Cuando se requiere una aclaración adicional del diagnóstico, se recomienda la medición de volúmenes pulmonares estáticos, como la Capacidad Pulmonar Total (TLC), la Capacidad Residual Funcional (FRC) y el Volumen Residual (VR), para complementar los resultados de la prueba de espirometría.
Los resultados de la espirometría que muestran una disminución de la CVF pueden deberse a varios procesos de enfermedad diferentes. La medición de volúmenes pulmonares estáticos es necesaria para validar el diagnóstico de una enfermedad realmente restrictiva, es decir, una reducción de la CF por debajo de los límites inferiores de lo normal, con el fin de explicar adecuadamente una reducción de la CVF en espirometría.
Por ejemplo, en el enfisema o el asma, los volúmenes pulmonares estáticos pueden utilizarse para determinar si hay atrapamiento de aire en trastornos obstructivos. La proporción RV/TLC y TLC son ambas más altas en estas circunstancias.
Los volúmenes estáticos pulmonares pueden medirse mediante pletismografía corporal o dilución de gases inertes.
- Volúmenes pulmonares estáticos (completos) de las pruebas diagnósticas
Se recomienda volúmenes pulmonares estáticos (completos) en las pruebas diagnósticas para explicar una FVC más baja en espirometría, especialmente cuando la relación FEV1/FVC es normal, en la evaluación de la ILD ocupacional. Indicaciones – En particular, cuando la relación FEV1/FVC es normal, se aconseja volúmenes pulmonares estáticos en la evaluación de la ILD ocupacional para aclarar una FVC más baja en la espirometría.
Medición de la oxigenación en pruebas diagnósticas
Se puede utilizar una muestra de gases arteriales o una oximetría no invasiva para medir la oxigenación.
La oxihemoglobina, o la saturación de oxígeno de la hemoglobina, se mide mediante oximetría no invasiva. Es una técnica sencilla que se utiliza frecuentemente en un entorno ambulatorio.
El gradiente de oxígeno alveolar-arterial puede calcularse utilizando gases sanguíneos arteriales y es útil para determinar con precisión la presión parcial y la saturación del oxígeno.
Medición de la oxigenación en pruebas diagnósticas
- Se recomienda la medición de la oxigenación en pruebas diagnósticas La pulsioximetría es un método no invasivo para medir la oxigenación utilizado en el diagnóstico y tratamiento de la ILI ocupacional.
- Se recomienda mediciones de oxigenación en pruebas diagnósticas Indicaciones Se recomiendan mediciones de oxigenación en la evaluación de la ILD Ocupacional.
Indicaciones – Se recomiendan mediciones de oxigenación en la evaluación de la ILD ocupacional.
Radiografías torácicas de pruebas diagnósticas
Las pruebas de imagen deberían formar parte de la evaluación de enfermedades pulmonares ocupacionales. Una radiografía de tórax, una PA y una Lateral deberían ser el mínimo absoluto del proceso diagnóstico. Se prefiere interpretar radiografías torácicas para neumoconiosis de acuerdo con la Clasificación de la Organización Internacional del Trabajo.
Además de proporcionar información sobre el nivel de afectación y progresión de la enfermedad, las radiografías proporcionan información anatómica estructural sobre el parénquima pulmonar y la pleura que facilitan el diagnóstico diferencial de la ILD ocupacional.
Las radiografías, aunque útiles para identificar trastornos pulmonares ocupacionales, carecen de la sensibilidad y especificidad de la TC/HRCT.
Para diagnosticar la ILD y las enfermedades pulmonares ocupacionales, las radiografías deben ser evaluadas por un médico con la formación, experiencia y conocimientos necesarios. Es preferible que los lectores con certificación «B» reader para este sistema de clasificación o personas con la formación y experiencia necesarias interpreten radiografías conforme a la clasificación (80) de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) para documentar los patrones y la gravedad de las apariciones radiográficas de la neumoconiosis.
La Junta es consciente de que otros organismos de establecimiento de normas ocasionalmente exigen cualificaciones de lector «B» para interpretación radiológica.
- Radiografías posterior-anterior (PA) y del tórax lateral
Se recomiendan radiografías posterior-anterior (PA) y de tórax lateral para determinar la causa de la enfermedad pulmonar intersticial relacionada con el trabajo. Realizada – Se recomienda que los profesionales médicos que interpretan radiografías de tórax para el diagnóstico de enfermedades pulmonares ocupacionales cuenten con la formación, formación y experiencia necesarias. También deben estar certificados como lectores «B» bajo el sistema de categorización de la OIT.
Tomografía computarizada de alta resolución (HRCT) / Tomografía computarizada (TC)
Cuando se necesitan diagnósticos adicionales para el diagnóstico de ILD ocupacional basados en hallazgos clínicos, deben considerarse la HRCT/TC (incluyendo espirometría y radiografía de tórax). Los lectores de imágenes de HRCT/TC para enfermedades pulmonares ocupacionales deben poseer los conocimientos y habilidades necesarios. Un radiólogo torácico con formación especializada debería examinar la imagen de la tomografía computarizada de tórax.
HRCT/TC
- Se recomienda la HRCT/TC para confirmar o descartar un diagnóstico de ILD durante la evaluación de las ILDdicaciones/Técnica ocupacional: Para confirmar o descartar un diagnóstico de ILD ocupacional, la HRCT/CT puede ser útil.
- Las ventanas pulmonares, mediastinales y de alta resolución deben incluirse en la HRCT/TC del tórax cuando sea necesario.
- La TCH/TC suele realizarse mientras el paciente está en deposesión, aunque en algunos casos, como al confirmar que los resultados periféricos y/o basilares leves indican anomalías intersticiales, la imagen prona puede ser útil.
- Al examinar la atrapación de aire relacionada con HP, la imagen inhalatoria/espiratoria es especialmente útil.
Se recomienda la HRCT/TC. Como este estudio de imagen no solo tiene valor diagnóstico, sino que también puede utilizarse como prueba de cribado para la detección precoz del cáncer de pulmón, también puede emplearse en el estudio diagnóstico de neumoconiosis y otras enfermedades pulmonares ocupacionales, especialmente en aquellas enfermedades pulmonares que aumentan el riesgo de cáncer de pulmón.
Resonancia magnética (RM) del tórax
- Resonancia magnética (RM) del tóraxLa resonancia magnética (IRM) del tórax no se recomienda como instrumento principal para detectar la ILD ocupacional
Escáneres PET/TAC del tórax
- Escáneres PET/TAC del tórax
Se recomienda realizar tomografías PET/TC de tórax en casos seleccionados para la evaluación del cáncer asociado a la ILD (cáncer de pulmón y mesotelioma) y otras condiciones comórbidas.
Capacidad de Difusión de Monóxido de Carbono (DLco)
La prueba DLco (Capacidad de difusión de los pulmones) mide el flujo de gas desde los alvéolos y huecos de aire de los pulmones hacia la sangre que circula a través de los capilares pulmonares. La prueba de capacidad de difusión de un solo aliento, que mide esta difusión, se denomina DLco.
Durante esta prueba, el paciente inhala una cantidad específica de CO, y la diferencia entre lo inhalado y el CO detectado en el gas exhalado se calcula como la capacidad del pulmón para difundir un gas en la sangre.
Mediante el uso de un gas calibrado, CO, la prueba evalúa la capacidad de los pulmones para suministrar oxígeno a la sangre de manera indirecta.
La prueba puede utilizarse para evaluar la función pulmonar y la existencia de numerosos trastornos pulmonares, incluida la ILD, mediante los procedimientos adecuados y ajustes de resultados.
La prueba debe realizarse conforme a la declaración ATS/ERS de 2017. Esta afirmación detalla los procedimientos y modificaciones que deben realizarse para proporcionar una prueba fiable.
Además:
- Se debe reportar la media de al menos dos pruebas DLco.
- Las dos mediciones de DLco deben coincidir con un límite de un 10%.
- Es fundamental averiguar si una persona fuma, ya que hacerlo puede dar lugar a niveles cuantificables de CO basal que aumentan la contrapresión y la carboxihemoglobina.
- La hemoglobina del paciente debe estar presente porque la anemia reducirá la difusión medida. Existen ecuaciones disponibles para corregir la anemia.
Capacidad de Difusión de Monóxido de Carbono (DLco)
- Se recomienda su uso de la Capacidad de Difusión de Monóxido de Carbono (DLco) en el análisis de enfermedades pulmonares ocupacionales. Indicaciones – En pacientes con enfermedad pulmonar, la DLCO puede utilizarse para ayudar en el diagnóstico de anomalías en el intercambio de gases. Ventajas y limitaciones – Los DLC pueden verse afectados por una variedad de dolencias y exposiciones (Tabla 3). Al interpretar los resultados de la prueba, estos deben tenerse en cuenta.
Tabla 3. Enfermedades/Condiciones asociadas a alteraciones en DLCO
Muestreo biológico de pruebas diagnósticas
Procedimientos invasivos
Aunque la broncoscopia, el análisis de lavado broncoalveolar y la biopsia pulmonar no siempre son necesarios para diagnosticar enfermedades pulmonares ocupacionales, deberían formar parte de la caja de herramientas diagnósticas cuando estén clínicamente indicadas y/o necesarias para confirmar o descartar un diagnóstico concreto. En varias enfermedades, los hallazgos específicos de la TC suelen considerarse diagnósticos.
Muestras de esputo y lavado broncoalveolar (BAL)
Puede ser necesario realizar pruebas adicionales, como muestreos biológicos, para confirmar el diagnóstico de ILD ocupacional si la evidencia clínica objetiva del examen físico, la radiografía de tórax y la espirometría es insuficiente.
- Muestra de esputo (tanto inducida como espontánea)Se recomienda la muestra de esputo (tanto inducida como espontánea) como herramienta para el diagnóstico de enfermedades pulmonares ocupacionales en un subconjunto de individuos. Indicación/Técnica – Puede ser necesaria una prueba adicional, como muestreo de esputos, para confirmar el diagnóstico de ILD ocupacional si no se detecta evidencia objetiva clínica suficiente mediante examen físico, radiografía de tórax y espirometría. Dada la disponibilidad de pruebas contemporáneas, como la HRCT, el muestreo de esputo puede apoyar el diagnóstico de enfermedad pulmonar ocupacional, pero no es estrictamente necesario. Para recoger una muestra, se hace que el paciente tosea con el fin de liberar esputo de los pulmones profundos del paciente. Cada muestra debe tener al menos 15 mL de volumen para mejorar la sensibilidad de la muestra.
- Lavato broncoalveolar
Se recomienda el lavado broncoalveolar como herramienta para el diagnóstico de enfermedades pulmonares ocupacionales en un subconjunto de personas. Indicaciones/Técnica – para ayudar en la detección de enfermedades pulmonares intersticiales asociadas al empleo. Dada la disponibilidad de pruebas contemporáneas, el BAL puede ayudar en el diagnóstico, pero no es necesario (es decir, la TCFC). Las directrices del ATS para realizar BAL para ILD deben seguirse al realizar BAL.
Broncoscopia y/o biopsia pulmonar
Se recomienda la broncoscopia y/o la biopsia pulmonar en un pequeño número de personas para confirmar o descartar un diagnóstico en situaciones concretas
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