Principios generales de directrices para optimizar el tratamiento con opioides en pacientes de compensación laboral

La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para las Directrices para la Optimización del Tratamiento con Opioides.

Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.

Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.

Directrices para optimizar el tratamiento con opioides de enfoques farmacológicos

Introducción a la optimización del tratamiento con opioides

Los pacientes en tratamiento narcótico persistente necesitan observación y reevaluación habituales para medir la adherencia y el progreso hacia los objetivos terapéuticos, con documentación en el historial clínico en cada visita.

El Dispositivo de Evaluación y Documentación de Agravamientos (PADT) es una metodología convincente para registrar metódicamente cada experiencia y ayudar a coordinar la administración y auditoría de la atención. (Véase el suplemento informativo C)

Evaluación de los efectos de la terapia con opioides a largo plazo

El médico debe evaluar o volver a evaluar los riesgos y beneficios del tratamiento narcótico actual del paciente, incluyendo:

• Capacidad y estado de agonía.
• Posibles efectos negativos de las porciones actuales de narcóticos (véase Tabla 3: Efectos negativos de los narcóticos).
• Periodo del paciente (antiguo).
• Posibles problemas mentales que influyen en el tratamiento.
• Circunstancias potenciales que podrían potenciar efectos nocivos de narcóticos como EPOC, ICC, apnea en reposo o antecedentes de fractura renal/hepática (contando condiciones analizadas recientemente y fármacos relacionados).
• Combinaciones de medicamentos que podrían potenciar efectos secundarios narcóticos como hipnóticos, benzodiacepinas o barbitúricos, salvo que existan un síntoma clínico o mental específico (y se realiza un análisis ampliado).

Si hay pruebas de efectos secundarios graves del tratamiento con narcóticos, el médico debe reducir la dosis de narcóticos y reevaluar la situación del paciente.

• El endurecimiento o cesación de los narcóticos puede ser esencial debido al aumento de la resistencia, la hiperalgesia, la disminución de los efectos de un narcótico, la falta de compatibilidad con el acuerdo del narcótico o efectos incidentales intolerables.
• Se puede esperar un tratamiento a largo plazo para la esclavitud o el endurecimiento de narcóticos en casos complejos.

Tabla 3: Efectos adversos de los opioides

Si el paciente muestra mejoría con la terapia con opioides (respaldada por medidas validadas de mejora de la función y el dolor), el mantenimiento de opioides puede ser razonable si no hay signos de disminución de la dosis o de interrupción de los opioides.

Sin embargo, la continuación de la terapia requiere una evaluación y seguimiento continuos. La agudeza mental, la alerta y la capacidad del paciente para realizar tareas laborales de forma segura mientras recibe la medicación opioide continua pueden ser evaluadas por el médico tratante. A menos que haya un beneficio funcional claro,

Cuando la agudeza mental o la alerta se ven comprometidas como resultado de la terapia con opioides, el paciente no debe participar en actividades sensibles a la seguridad o que puedan poner en peligro la seguridad personal, profesional o pública.

Conducir vehículos motorizados, trabajar en alturas o en lugares restringidos, utilizar maquinaria que podría causar daños significativos si se usa incorrectamente y manejar herramientas eléctricas son solo algunos ejemplos de estas actividades.

Consentimiento informado del paciente para el formulario de tratamiento con opioides y comprensión del paciente para el formulario de tratamiento con opioides

El Formulario de Consentimiento Informado del Paciente para el Tratamiento con Opioides (Apéndice F) contiene lo siguiente:

• Posibles efectos secundarios de la prescripción incluyen, pero no se limitan a, desorden/juicio ofuscado, náuseas, interrupción, arcadas, cansancio/somnolencia, problemas de coordinación, equilibrio y tiempo de respuesta disminuido, respiración demasiado lenta (contando la probabilidad de que la respiración se detenga y se active el paso), agravamiento de la miseria y sequedad bucal.
• Hiperalgesia. En ciertos pacientes, un aumento de la dosis de narcóticos puede reducir el impacto del dolor y aumentar la aversión al dolor. Los efectos secundarios suelen mejorar con la disminución de la parte de narcóticos.
• Los efectos secundarios pueden ser más lamentables si los narcóticos se mezclan con otros medicamentos, como el alcohol.
• Posibilidades, resistencia, dependencia y fijación.
• Chicos. Niveles bajos de testosterona (pueden influir en el deseo sexual y la ejecución sexual).
• Mujeres. Embarazo mientras se toman narcóticos, posible dependencia del bebé.

La Comprensión del Paciente para el Formulario de Tratamiento con Opioides (Apéndice G) contiene lo siguiente:

• El paciente acepta tomar la medicación en las mediciones y la recurrencia según lo prescrito, y comprar la medicación en una farmacia.
• La medicación se obtendrá del médico (o NP/Padre) que firma la estructura, o durante su ausencia, por el médico que cubre (o NP/Padre).
• Necesidad de proceder con el tratamiento dinámico.
• La comprensión de la necesidad de buscar otras molestias y las estrategias de los ejecutivos para trabajar con el dolor no agudo.
• Objetivos de tratamiento que deben incluir la mejora del dolor y la capacidad de reincorporación, incluyendo la reincorporación al trabajo en casos generales.
• Debes evitar el alcohol y otros medicamentos que no forman parte del plan de tratamiento.
• Suposiciones para UDT y análisis de sangre y resultados sorprendentes, incluyendo una conversación sobre cómo se evaluarán los resultados positivos para medicamentos no recetados o alcohol.
• Explicaciones detrás del fin de la administración de narcóticos (por ejemplo, rebeldía, redirección).
• Motivos detrás del ajuste o fin de los narcóticos (por ejemplo, necesidad de avance hacia objetivos beneficiosos, efectos secundarios insoportables): si un tratamiento o tratamiento de narcóticos se desvanece, el tensado o el final suelen terminarse en menos de 30 días o por referencia para tratamiento de la adicción.
• Capacidad segura de los medicamentos.

Pruebas de drogas en orina (TUD) para el seguimiento de la terapia con opioides
Introducción a UDT

El motivo de las pruebas de drogas es distinguir formas de comportamiento desviadas, el consumo y abuso de drogas no revelado, y comprobar la coherencia con el tratamiento. Cuando se utiliza con el nivel adecuado de conocimiento, la UDT puede trabajar en la capacidad del médico para supervisar el tratamiento de narcóticos de forma segura y adecuada.

La UDT irregular se prescribe como un instrumento para evaluar la consistencia con sustancias prescritas, así como para distinguir el uso de sustancias no reveladas que influirán en las decisiones de tratamiento.

• La prueba de orina es una parte obligatoria de la administración crónica de narcóticos, como parte del análisis de medición, además de avanzar en la reevaluación del tratamiento de narcóticos. (Véase la Tabla 4: Pruebas de medicación en orina (UDT) Peligros y recurrencia de las pruebas)
• El UDT patrón debe aplicarse a todos los pacientes en movimiento que ya están usando narcóticos o cuando un paciente está siendo considerado para continuar el tratamiento con narcóticos.

Tabla 4: Riesgos y frecuencia de pruebas de drogas en orina (UDT)

• Antes de las pruebas, el médico debe informar al paciente sobre la justificación de la prueba, la suposición para futuras pruebas (que pueden ser no programadas) para demostrar la adherencia al Código de Comprensión del Paciente para el Tratamiento de Narcóticos y los resultados de resultados imprevisos.
• Los médicos deberían repasar la UD de forma desordenada basándose en la clasificación de apuestas que entiende (véase la Tabla 2: Aparatos para el Juego Narcótico [ORT] y la Tabla 4 arriba.
• Dirigir UDTs con una recurrencia más prominente que la sugerida en la Tabla 4 debe incluir una legitimación clínica enunciada para la recurrencia ampliada por parte del proveedor solicitante.
• Los medicamentos que se prueban en la UDT no están fijados en piedra bajo una premisa explícita de caso en vista del juicio clínico del médico solicitante. Si se solicitan juntas de examen exorbitantemente grandes, se pedirá a los médicos que expliquen su razonamiento clínico.
• Si un paciente presenta una forma de comportarse diferente (por ejemplo, remedios perdidos, diferentes solicitudes de solicitudes tempranas, narcóticos de varios médicos, aumento de porciones no aprobadas, borrachera clara, etc.), los médicos harán pruebas en esa visita.

Confidencialidad y Reporte Resultado de UDT

• El paciente tiene la opción de rechazar una prueba de drogas en orina. El paciente no recibirá el medicamento narcótico debido a la negativa. La solución de los fármacos narcóticos para el dolor permanece bajo la supervisión del médico durante todo el proceso clínico del tratamiento. La negativa de un paciente a participar incluso en una sola UDT podría ser la razón por la que el profesional decide no iniciar (o suspender) el tratamiento con narcóticos.
• Los resultados de la UDT no deben entregarse al transportista, al jefe ni a la Junta. Sin embargo, el médico responsable debe confirmar la adherencia o rebeldía del paciente con el Paciente que lo Recibe para Tratamiento Narcótico en el historial clínico. La rebeldía incluiría (pero no se limitaría a) la prueba de que un paciente está tomando algún medicamento no recomendado o no consumiendo aquellos medicamentos recomendados como parte del tratamiento. La resistencia también puede ser una negativa a pasar por UDT, como se ha señalado antes.
• La recurrencia de la UDT depende del juicio clínico del médico tratante, aplicando las normas establecidas así (véanse las tablas 2 y 4 arriba). Los médicos no necesitan sentir urgencia para realizar UDT si dicha demanda no está en línea con estas normas.
• Los empleadores no pueden utilizar los resultados de las pruebas para despedir a un trabajador de forma sesgada o de represalia.
• Las recomendaciones de las Normas de Tratamiento Clínico de Nueva York no tienen ninguna relación significativa con las circunstancias agudas.
• Se aplicarán medidas específicas para decidir cuándo y en qué recurrencia debe aplicarse la UDT.

Métodos de prueba de drogas en orina

Existen dos tipos principales de UDT disponibles (ver datos adicionales, Suplemento E: Pruebas de medicación):

1. Pruebas de inmunoensayo de drogas (prueba o cribado introductorio de medicación)
   • Es la estrategia más reconocida para las pruebas.
   • Comenzar la prueba o cribado de medicación.
   • Puede realizarse en un laboratorio o en una oficina (en el lugar de atención).
   • La UDT puede identificar la presencia o no asistencia de un medicamento o clase de medicamentos, pero no la cantidad de medicamento utilizado.
   • Los beneficios de los inmunoensayos son su capacidad para analizar simultáneamente diversas clases de medicamentos, ofrecer resultados rápidos y guiar el uso adecuado de pruebas corroborativas.
   • Los inmunoensayos pueden responder con diferentes medicamentos y cambiar la conciencia y la claridad.
   • Los resultados inesperados de inmunoensayos deben descifrarse con atención y comprobarse mediante pruebas corroborativas.
   • Se deben diseñar convenciones y estrategias de oficina para garantizar una selección adecuada de pruebas de drogas.
2. Cromatografía/espectrometría de masas de ejecución superior (prueba de medicación corroborativa)
   • Si se requiere una prueba o identificación de un medicamento o metabolito en particular, entonces se recomienda realizar pruebas corroborativas.
   • La afirmación en laboratorio utiliza cromatografía de gases/espectrometría de masas o cromatografía de fluidos/espectrometría de masas por pares (GC/MS o LC/MS).

Interpretación de resultados

• Descifrar los resultados de UDT puede ser una prueba, especialmente cuando el medicamento parental puede utilizarse para otros fármacos normalmente prescritos.
• Cuando un resultado de inmunoensayo es sorprendente, debe solicitarse una prueba corroborativa con GC/MS o LC/MS.

Tabla 5: Resultados de Red Flag

• Resultados negativos:Si las pruebas corroborativas y el juicio clínico validan una bandera roja (véase Tabla 5: Resultados de advertencia) y el resultado es negativo para el/los opioide recomendado(s), el paciente debe ser devuelto para un recuento de pastillas y una prueba de repetición. Si esto sigue siendo negativo, el paciente debe volver al lugar de trabajo en dos días y ser evaluado para comprobar su retirada. Si no hay pruebas de abstinencia, considera suspender los opioides como se considera la redirección.
• Resultados positivos:
  Si las pruebas corroborativas y el juicio clínico validan una bandera roja (véase Tabla 5: Resultados de advertencia) y el resultado es positivo para un medicamento no recomendado y otros medicamentos sin una aclaración clínica sustancial, el proveedor debe comprender el significado clínico de este resultado. Cuando se evalúa el significado de la prueba de drogas positiva, se deben considerar opciones como el énfasis en la Comprensión del Paciente para el Tratamiento Narcótico, el destete o el fin de la solución narcótica, una revisión más continua y la referencia a atención especializada, especialmente sin una aclaración legítima.
  • De manera negligente, en el contexto del over, se deben mantener algunas actividades, incluyendo (1) el trabajador lesionado debe considerarse «alto riesgo», con la recurrencia de las pruebas reflejada como se representa en esta nueva estructura; (2) los recuentos aleatorios de pastillas deben ocurrir de forma ocasional, trimestralmente
  • En caso de que de esta manera se produzca una segunda prueba de drogas sin una explicación adecuada, por ejemplo, encontrar un medicamento no recetado, encontrar algún medicamento sin una aclaración clínica sustancial o una desviación del recuento esperado de receta. Entonces, en ese momento, el endurecimiento de la prescripción debe iniciarse rápidamente, durante un periodo de tiempo que normalmente no supere un mes (salvo si existen contraindicaciones clínicas claramente expresadas) o de una manera que se indica en otra norma o en sus suplementos.
  • Como otra opción, se puede considerar un programa de abstinencia terapéutica (detox) de tres a varios días, generalmente bajo la supervisión de un médico debidamente preparado y además con certificación en medicación para la fijación, y quizás en combinación con apoyo a largo plazo (por ejemplo, borrachos desconocidos, opiáceos misteriosos, reuniones en grupo, visitas a consultas, etc.). Como se muestra.
  • Ten en cuenta que cualquiera de los siguientes factores también debe situar al paciente en la categoría de «alto riesgo»: venta de medicamentos prescritos por médicos, fabricación de medicamentos, toma o adquisición de medicamentos, pérdida ocasional de servicios, interés forzado por la prescripción de narcóticos más allá de límites médicos razonables, uso no autorizado de prescripción de narcóticos, aceleración de dosis no autorizada, obtención de prescripción de narcóticos de numerosos proveedores que recurren visitas a la Crisis Department Droga de tormento.
  • Contacta con el jefe de laboratorio de tu barrio para recibir ayuda con los resultados de las pruebas de drogas.

Optimización de las dosis de opioides

• Utiliza la menor cantidad posible de narcóticos y, en pacientes con opioides, reduce la dosis gradualmente.
• Aunque lógicamente dosis más altas podrían desarrollar aún más el control de los efectos secundarios, las aceleraciones repetidas de porciones pueden ser un marcador de mal uso o redirección, o pueden iniciar de forma extraña una conciencia inusual del dolor, incluyendo hiperalgesia y alodinia.
• Para los pacientes que toman más de un narcótico, se deben sumar las dosis comparables a la morfina (fármaco) de los diferentes narcóticos para determinar la porción agregada.
• El cambio de narcótico (suspender un narcótico y cambiar a otro) es una opción posible para pacientes que tienen un apoyo insuficiente a pesar de las aceleraciones de las dosis o que tienen efectos incidentales dolorosos.
• Sin embargo, si el tratamiento narcótico está beneficiando al paciente, como lo demuestra la capacidad y el dolor reales, y no causa efectos adversos percibidos, puede ser conveniente continuar con la dosis manteniendo un control adecuado y exhaustivo.

Dosis equianalgésicas (DE)

Los cambios que empiezan con un narcótico y luego pasan por otro son en su mayoría evaluaciones teniendo en cuenta la dosificación equianalgésica (véase la Tabla 6). Debido a la gran fluctuación del paciente al considerar los narcóticos.

Se recomiendan dosis equianalgésicas (DE): tras determinar la parte adecuada de tratamiento, la porción debe reducirse a la mitad para garantizar la seguridad del paciente.

• Los efectos secundarios de la abstinencia de narcóticos son desagradables pero no afectan la vida. Sea como sea, ir demasiado lejos es peligroso. Los pacientes (familiares o acompañantes) deben ser advertidos sobre indicios de exceso (discurso arrastrado, discapacidad en casa, ataxia, quedarse dormido durante la conversación y acciones adicionales).
• Es más seguro subdosificar.
• El paciente debe ser evaluado poco después de cambiar a un nuevo narcótico para detectar dolor y posibles secuelas.
• El uso en porciones altas o tardío puede provocar hiperalgesia actuada por narcóticos.

Tabla 6: Equivalencia oral de analgésicos opioides (DE) a morfina oral 30 mg

*No se recomienda el uso de meperidina en el manejo del dolor no agudo.

Tabla 7: Equivalencia entre morfina oral y fentanilo transdérmico (úsalo solo al convertir de otro opioide a parche de fentanilo)

• Comienza la dosis de fentanilo utilizando la dosis recomendada y ajusta la titularidad de los pacientes no más de tres días después de la porción subyacente y a intervalos regulares a partir de entonces hasta que se alcance la eficacia para aliviar el dolor.
• El cambio de la dosis de fentanilo a otro narcótico puede confundir la dosis del nuevo especialista y puede provocar una sobredosis.
• La mayoría de los pacientes están suficientemente controlados con la dosis de fentanilo como un recorrido. Algunos pacientes pueden no lograr una ausencia satisfactoria de dolor utilizando este espacio y pueden requerir que el tratamiento se aplique a intervalos de 48 horas. Se debe evaluar un aumento en la porción fija para mantener a los pacientes en una rutina de 72 horas, antes de intentar cambiar a una porción de 48 horas.
• Las dosis de tratamiento de fentanilo superiores a 25 mcg/h. o en un periodo más limitado de 72 horas requieren que el paciente muestre mejoría en el dolor y la capacidad sin un comportamiento inusual, o que se realice una entrevista con un experto en el dolor o con un médico que trabaje en medicamentos de compulsión.
• No se recomienda la administración rápida de fentanilo (Transmucos).

Dosis de opioides mayores o iguales a 100 mg/mediación

• Por lo general, la dosis diaria total de narcóticos no debería superar los 100 mg/prescripción oral y, para tratamientos a largo plazo y de pocas dosis, la dosis diaria total no debería superar los 50 mg/droga oral.
• El riesgo de exceso o efectos adversos aumenta considerablemente con dosis > 100 mg/fármaco oral.
• Además del dolor, el consejo o los expertos en medicina de adicción, un proveedor no debe recomendar más de 100 medicamentos al día sin que el paciente muestre una mejora en el dolor y la enfermedad, capacidad sin alteraciones en conductas y sin efectos secundarios adversos, o sin recibir una consulta de un profesional formado por el consejo o un médico que trabaje en medicina de la esclavitud (véase la Tabla 8): Dirección para buscar ayuda consultiva).
• Si la dosis llega a 100 mg/fármaco/día y el paciente no ha experimentado alivio de la molestia o ha desarrollado hiperalgesia, se justifica la disminución de porciones o la suspensión.
• Las dosis implacables > de 100 mg/receta/día por cualquier proveedor médico pueden depender de una encuesta opcional de un asesor externo sobre el tratamiento de la junta o medicamentos de compulsión.
• Para los pacientes que toman más de un narcótico, se deben sumar las dosis prescritas de los diferentes narcóticos para determinar la porción total. Un calculador de dosis de medicamentos con prescripción está disponible en la calculadora de dosis de opioides.
• El calculador de porciones de prescripción del estado de Washington no debería utilizarse para decidir dosis al cambiar a un paciente, que va de un narcótico a otro. Esto es especialmente significativo para los cambios relacionados con el fentanilo y la metadona. Las proporciones de porciones equianalgésicas son, por así decirlo, aproximaciones y no representan elementos hereditarios, deficiencia de resistencia cruzada ni farmacocinética.

Tabla 8: Orientación para solicitar asistencia consultiva

Calculadora de dosis de MED (Relación de equivalencia de analgésicos opioides a morfina oral)

Tabla 9: Calculadora de dosis de la mediación (Relación de equivalencia entre analgésicos opioides y morfina oral)

Ejemplo: Cálculo de la dosis equivalente de morfina (MED)

Si un paciente toma seis comprimidos de hidrocodona 5 mg / paracetamol 500 mg y dos comprimidos de oxicodona de liberación prolongada de 20 mg al día, la dosis acumulada usando la morfina 30 mg como referencia puede calcularse de la siguiente manera:

1. Hidrocodona 5 mg x 6 comprimidos al día = 30 mg al día.
2. Oxicodona 20 mg x 2 pastillas al día = 40 mg al día
3. La dosis acumulada es de 30 mg + 60 mg = 90 mg de morfina equivalentes por día

Razones para dejar de tomar opioides y/o derivar a un médico especializado en medicina de la adicción o manejo del dolor:

• Sin mejora en capacidad ni tormento, o
• El tratamiento con narcóticos produce resultados desfavorables graves (véase la Tabla 3: Efectos Nocivos de los Narcóticos), o
• El paciente muestra una forma anormal de comportarse, comportamientos de persecución de drogas o redirecciones, por ejemplo,
  • Vender medicamentos aprobados por médicos.
  • Soluciones de fabricación.
  • Tomar o adquirir drogas.
  • De vez en cuando perdiendo soluciones.
  • Interés forzado por narcóticos.
  • Uso no autorizado de narcóticos.
  • Aumento de medicación no autorizada.
  • Uso simultáneo de medicamentos ilegales.
  • Infusión oral/narcóticos efectivos.
  • Detección de drogas con bombas (uso simultáneo de alcohol o drogas no aprobadas).
  • Conseguir narcóticos de diferentes prescriptores o farmacias.
  • Arreglos perdidos.
  • No seguir las distintas partes del plan de tratamiento (recuperación activa, ejercicio, etc.).
  • Visitas de urgencia repetidas para obtener una receta adicional para el dolor.

Directrices generales para la reducción progresiva/suspensión de opioides

Para más orientación punto por punto, si no es mucha molestia, véase el suplemento informativo H:

Dirección definitiva sobre el endurecimiento de narcóticos.

Medicinalmente, el destete de narcóticos debe ser posible de forma segura sin que la salud grave se ponga en riesgo, ajustando lentamente la parte de narcóticos y considerando lo que conlleva:

• Normalmente se sufre una disminución del 10% de la primera porción semanal con efectos antagónicos fisiológicos insignificantes.
• Algunos pacientes pueden ser apretados más rápido (más de seis a dos meses) sin problemas.
• Si se experimenta una condición de contención de narcóticos, rara vez es terapéutica grave, aunque los efectos secundarios puedan ser desagradables.
• Los efectos secundarios del trastorno de abstinencia, como enfermedades, flojidad intestinal, dolor muscular y mioclonus, pueden tratarse con clonidina 0,1-0,2 mg por vía oral como un mecanismo o clonidina transdérmica (0,1 mg/24 horas), con evaluaciones semanales durante la forma mientras se revisan frecuentemente para detectar hipotensión elevada y efectos anticolinérgicos.
• En ciertos pacientes puede ser muy importante ralentizar el calendario de ajuste mes a mes, en lugar de cambiar la dosis semana a semana.
• Los efectos secundarios de la abstinencia leve de narcóticos pueden persistir durante seis meses después de que cesen los narcóticos.
• La rápida reactivación de la resiliencia puede ocurrir durante meses o años tras un uso prolongado y anterior.
• Considera utilizar adyuvantes, como antidepresivos, para controlar la irritabilidad
• Intenta no tratar los efectos secundarios de abstinencia con narcóticos o benzodiacepinas tras dejar de tomar narcóticos.
• Se recomienda consultar asesoramiento u otra ayuda durante este periodo si hay problemas graves de conducta.
• Se debe hacer referencia a un médico que pase mucho tiempo en medicamentos para la adicción, a un profesional especializado en agravación o incluso a un programa de desintoxicación continuo/a corto plazo con ayuda terapéutica para efectos secundarios graves de la abstinencia.

Reconocer y gestionar los problemas de comportamiento durante la reducción gradual de opioides

• Se debe tener en cuenta una consideración especial para proteger la relación remediadora entre paciente y médico durante este periodo y evitar acelerar la búsqueda de especialistas, el uso ilegal de medicamentos u otras formas peligrosas de comportarse por parte de los pacientes.
• Pueden surgir problemas de conducta muy probatoria durante el uso de un estado de narcótico.
• Se debe hacer una referencia o reunión adecuada. Para ejemplo, la idea autodestructiva con un plan o objetivo debe ser una breve interacción mental.

Consultas especializadas (véase la Tabla 8: Orientación para solicitar asistencia consultiva)

• Medicación para la dependencia/agonía
  • Pacientes con alto riesgo.
  • Pacientes con riesgo moderado, referencia o ecomanagement.
  • Endurecer/suspender los narcóticos.
  • Cuestiones complejas.
  • Formas distorsionadas de comportarse con las drogas.
  • Si se están considerando más de dos narcóticos para uso a largo plazo, se realiza una segunda evaluación por parte de un profesional cualificado que esté aprobado por el Consejo en
  • Se recomienda enfáticamente la medicación por compulsión o tormento.
  • Las dosis de narcóticos > 100 mg/droga/día (véase Área F.3.e.ii), incluyendo Fentanilo (véase Segmento F.3.e.i)
  • Tratamiento con metadona/buprenorfina.
  • Hábito a los ejecutivos.
• Psiquiatría
  • Estado mental en decadencia (ideación autodestructiva) durante la abstinencia de narcóticos.
  • Efectos secundarios de temperamento, nerviosismo y desordenes totales.
  • Líos mentales/mentales por descubrir.
• Otras reuniones para abordar casos de agonía extrema sin mejoría a pesar del tratamiento con narcóticos, incluyendo la ciencia del sistema nervioso, medicación real, salud muscular, reumatología, anestesiología, oncología, como demuestran clínicamente los signos y efectos secundarios del paciente,
• La entrevista debe abordar posibles enfermedades no desconocidas, trastornos mentales y tratamientos alternativos.
• Se puede esperar un tratamiento continuo para el endurecimiento de la adicción o de los narcóticos en casos complejos.
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