La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para el Síndrome del Pronador (Neuropatías Medianas en el Antebrazo).
Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.
Síndrome de pronador (neuropatías medianas en el antebrazo)
La atrapamiento nervioso mediano bajo o dentro del músculo pronador redondo en el antebrazo proximal causa el síndrome del pronador. El factor principal en el diagnóstico diferencial es que provoca parestesias y dolor en el antebrazo en los flexores que son comparables a los del síndrome del túnel carpiano. En comparación con el síndrome del túnel carpiano, se cree que el síndrome del pronador causa despertares nocturnos con menos frecuencia. Una investigación electrodiagnóstica adicional es beneficiosa y recomendable.
Pruebas diagnósticas Síndrome del pronador Electrodiagnóstico
Se recomienda una prueba diagnóstica del síndrome del pronador y un estudio electrodiagnóstico para verificar el síndrome del pronador
Medicamentos para el Síndrome de Pronador (Neuropatías medianas en el antebrazo)
Se recomienda el ibuprofeno, naproxeno u otros AINEs de una generación anterior como tratamientos de primera línea para la mayoría de los pacientes. Para pacientes que no son candidatos a AINEs, el paracetamol (o el análogo paracetamol) puede ser una alternativa viable, aunque la mayoría de la investigación indique que es solo marginalmente menos eficaz que los AINEs.
Hay pruebas de que los AINEs son menos peligrosos y tan efectivos para tratar el dolor como los opioides, como el tramadol.
- Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para el tratamiento del dolor agudo, subagudo, crónico o postoperatorioSe recomienda el tratamiento del dolor agudo, subagudo, crónico o postoperatorio del Síndrome de Pronador no esteroideo para el tratamiento del pronador postoperatorio. Indicaciones – Se recomiendan los AINEs como tratamiento para el dolor agudo, subagudo, crónico o postoperatorio. Primero, prueba medicamentos de venta libre (OTC) para ver si funcionan. Frecuencia/Dosis/Duración – Para muchos pacientes, el uso según sea necesario puede ser aceptable. Indicaciones para la interrupción: dolor en el codo que desaparece, el medicamento que no funciona o efectos secundarios negativos que requieren detenerse. Se recomienda usar AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal. El misoprostol, el sucralfato, los bloqueadores de los receptores de histamina tipo 2 e inhibidores de la bomba de protones son comúnmente usados junto por personas con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal. Indicaciones – Los fármacos citoprotectores deben tenerse en cuenta en pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que también presentan indicaciones de AINEs, especialmente si se planifica un tratamiento prolongado. Los pacientes que han tenido antecedentes de hemorragias gastrointestinales en el pasado, así como personas mayores, diabéticas y fumadores, están en riesgo. Frecuencia/Dosis/Duración – Se recomiendan bloqueadores H2, misoprostol, sucralfato e inhibidores de la bomba de protones. Recomendaciones de dosificación del fabricante. Normalmente no se considera que existan variaciones significativas en la eficacia para detener el sangrado gastrointestinal. Indicaciones para la interrupción – Intolerancia, aparición de efectos secundarios o la suspensión de AINEs.
- AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesSe recomienda tomar los AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares; las opciones de tratamiento de primera línea, como paracetamol o aspirina, parecen ser las más seguras en cuanto a efectos secundarios cardiovasculares. Si es necesario, se recomiendan AINEs no selectivos en lugar de medicamentos específicos para COX-2. Para reducir la posibilidad de que un AINE anule los efectos protectores de la aspirina en dosis bajas en personas que la reciben para la prevención de enfermedades cardiovasculares primarias o secundarias, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u ocho horas antes de la aspirina diaria.
- Paracetamol para el tratamiento del dolor de codoSe recomienda el paracetamol para el tratamiento del dolor de codo para tratar el malestar en el codo, especialmente en quienes tienen contraindicaciones AINEs. Indicaciones – Todas las personas, independientemente de lo grave o leve que sea su dolor en el codo crónico y tras cirugía. Frecuencia/Dosis/Duración – Según las recomendaciones del fabricante; puede usarse según se requiera. En más de cuatro gramos al día, hay evidencia de toxicidad hepática. Indicaciones para la interrupción – resolución de molestias, efectos secundarios o intolerancia.
- OpioidesNo se recomiendan opioides para pronadores agudos, subagudos o crónicos. Se recomienda opioides durante un máximo de una semana para controlar el dolor postoperatorio del Síndrome Pronador. Motivo de las recomendaciones: No existen ensayos sólidos que prueben la eficacia de los opioides en el tratamiento del síndrome de pronador. Los opioides tienen efectos secundarios graves, incluyendo baja tolerabilidad, estreñimiento, somnolencia, deterioro del juicio, pérdida de memoria y potencial de sobreuso o dependencia, que se ha observado en hasta un 35% de los pacientes. Se debe informar a los pacientes de estos posibles efectos secundarios y aconsejarse no operar maquinaria ni vehículos antes de recibir una receta de opioides. Los opioides solo deben usarse si es necesario para el dolor intenso o durante un breve periodo (no superior a una semana) durante el periodo postoperatorio, ya que no parecen ser más eficaces que los analgésicos más seguros para controlar la mayoría de las quejas musculoesqueléticas. Excepto por un breve tratamiento postoperatorio, no se aconseja el uso de opioides para el tratamiento del síndrome de pronador.
- Glucocorticosteroides – Oral o inyeccionesNo se recomienda el uso de glucocorticosteroides ni de inyecciones para el síndrome de pronador, ya sea agudo, subagudo o crónico
- VitaminasNo se recomiendan las vitaminas. Las vitaminas, como la piridoxina, pueden tratar el síndrome de pronador ya sea agudo, subagudo o crónico. No se recomienda usar parches de lidocaína para el dolor agudo, subagudo o crónico del Síndrome del Pronador.
- KetaminaLa ketamina no se recomienda para el Síndrome del Pronador, ya sea agudo, subagudo o crónico. Tratamientos del Síndrome del Pronador (Neuropatías medianas en el antebrazo)
- ImanesNo se recomiendan imanes para el síndrome de pronador que es agudo, subagudo o persistente
- Férula de codo y muñecaSe recomienda la férula de codo y muñeca para el síndrome de pronador, ya sea agudo, subagudo o crónico.
Terapia (activa y pasiva)
La necesidad de rehabilitación (terapia formal guiada) tras un proceso relacionado con el trabajo.
El tratamiento de lesiones debe centrarse en recuperar la capacidad funcional necesaria para cumplir con las rutinas diarias del paciente, volver al trabajo y hacer los esfuerzos para, en la medida de lo posible, devolver al trabajador herido a su condición previa a la lesión.
La terapia activa exige que el paciente esforze internamente para terminar un ejercicio o tarea concreta. Los procedimientos conocidos como terapia pasiva se basan en modalidades que son administradas por un terapeuta en lugar de que el paciente ejerza algún esfuerzo por su parte.
Las terapias pasivas suelen considerarse una forma de acelerar un programa activo de terapia y lograr ganancias funcionales objetivas simultáneas. Frente a las intervenciones pasivas, deberían priorizarse las iniciativas activas.
Instruyendo al paciente para que continúe recibiendo terapia activa y pasiva. Para seguir avanzando, el proceso de curación puede continuar en casa.
Para facilitar las mejoras funcionales, los dispositivos de asistencia pueden utilizarse como medida adyuvante en la estrategia de rehabilitación.
- Ejercicio terapéutico: Fisioterapia u Terapia Ocupacional para el Síndrome de Pronador Agudo, Subagudo, Crónico o PostoperatorioEjercicio terapéutico: Se recomienda la fisioterapia u ocupacional para el síndrome de pronador agudo, subagudo, crónico o postoperatorio para el manejo del síndrome de pronador postoperatorio, crónico, subagudo o agudo. Frecuencia/Dosis/Duración – El número total de visitas puede ser tan bajo como dos o tres en pacientes con déficits funcionales leves o de hasta 12 a 15 con déficits más graves con documentación de mejora funcional objetiva continua. Si hay evidencia de mejora funcional hacia objetivos funcionales específicos (por ejemplo, mayor fuerza de agarre, fuerza clave de pellizco, rango de movimiento o mejora de la capacidad para realizar actividades laborales), pueden ser necesarias más de 12 a 15 visitas para abordar deficiencias funcionales persistentes. Se debe crear un programa de ejercicio en casa como parte de la estrategia de rehabilitación y llevarse a cabo junto con la terapia. Indicaciones para la interrupción: ausencia de molestias en el codo, intolerancia, ineficacia o incumplimiento, incluyendo la falta de realización de ejercicios prescritos en casa.
- Terapia láser de bajo nivelLa terapia láser de bajo nivel no se recomienda para el Síndrome Pronador, ya sea agudo, subagudo o crónico
- EcografíaSe recomienda la ecografía para el síndrome de pronador, ya sea agudo, subagudo o crónico
- Acupuntura, Biorretroalimentación, Manipulación y Movilización, Masaje, Masaje de Tejidos Blandos, Iontoforesis, FonoforesisSe recomiendan acupuntura, biofeedback, manipulación y movilización, masaje, masaje de tejidos blandos, iontoforesis y fonoforesis. El síndrome de pronador puede ser crónico, agudo o ambos.
Cirugía del síndrome del pronador (neuropatías medianas en el antebrazo)
Cirugía en el nervio mediano Para el síndrome del pronador, el nervio medio ha sido liberado quirúrgicamente. Las derivaciones para cirugía pueden ser necesarias para pacientes que presentan signos de advertencia importantes (como neuropatía compresiva tras una fractura aguda) o que no han mejorado con tratamientos no quirúrgicos, como las férulas de muñeca.
Las consideraciones para la cirugía dependen del diagnóstico establecido de los síntomas. El asesoramiento sobre posibles resultados, riesgos, ventajas y, especialmente, expectativas es crucial si se está considerando la cirugía.
También es importante establecer expectativas preoperatorias de que es necesario seguir el régimen de ejercicios rehabilitadores y trabajar el dolor postoperatorio. Para prevenir el hombro congelado (también conocido como capsulitis adhesiva), los ejercicios de rango de movimiento durante la fase postoperatoria también deben centrarse en el codo, la muñeca y el hombro.
Liberación quirúrgica para el tratamiento de neuropatías subagudas o crónicas medianas del antebrazo, incluyendo el síndrome de pronador
Se recomienda la liberación quirúrgica para el tratamiento de neuropatías subagudas o crónicas en la mediana del antebrazo, incluido el síndrome de pronador, para personas con neuropatías subagudas o crónicas en la mediana del antebrazo que no responden a la terapia no quirúrgica.
Además, se recomienda para personas con indicaciones urgentes o emergentes (como síndrome de compresión aguda relacionada con fracturas o síndrome compartimental con signos constantes de daño nervioso).
Indicaciones – Síntomas de neuropatía mediana en el antebrazo, una pérdida considerable de función evidenciada por límites significativos de actividad provocados por la atrapamiento nervioso, y la incapacidad del paciente para responder al tratamiento no quirúrgico, normalmente durante al menos tres a seis meses.
En general, los pacientes deben cumplir plenamente con la terapia, llevar férulas de muñeca que fallan y evitar exposiciones que agraven. Los pacientes que experimentan síntomas significativos, como hormigueo y entumecimiento persistentes, progresión de la enfermedad o deterioro funcional, pueden ser candidatos a cirugía antes.
Muchos cirujanos no operan a un paciente si los resultados electrodiagnósticos son negativos. El EDS debería incluir idealmente la técnica de inching. Las investigaciones electrodiagnósticas preoperatorias, el nivel de comodidad y experiencia del cirujano, y la anatomía quirúrgica influyen en el tipo de tratamiento quirúrgico elegido.
Justificación de la recomendación – Si hay evidencia clara de neuropatía mediana, incluyendo pruebas electrodiagnósticas positivas y evidencia concreta de pérdida de función como se ha descrito anteriormente, la cirugía puede ser una opción viable si el paciente no muestra signos de mejoría tras al menos tres a seis meses de tratamiento conservador. Se recomienda la cirugía para un número limitado de personas.
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