A pesar de que las roturas durales (DT) son una posible complicación intraoperatoria reconocida en la cirugía de columna, existe un conocimiento limitado de la frecuencia real de este evento comúnmente observado.
La literatura ha informado de una variedad de incidencias, desde el 1,8% hasta un 17,4%, de desgarros durales durante cirugías de columna, y esta variabilidad puede atribuirse a diferencias en las características de los pacientes y en las técnicas quirúrgicas. Si una rotura dural pasa desapercibida o no se atiende, puede provocar una fuga continua de líquido cefalorraquídeo (LCR) durante la fase postoperatoria.
Los síntomas e indicios de una rotura dural surgen debido a una fuga continua de líquido cefalorraquídeo (LCR) desde el espacio subaracnoideal. La presencia de drenaje claro o fotofobia, entre otros síntomas, también debería llevar al médico a considerar la posibilidad de esta complicación. Si persisten los dolores de cabeza posturales y se mantiene un drenaje claro a pesar de las intervenciones no quirúrgicas, esto puede indicar la necesidad de un tratamiento quirúrgico adicional.
El pseudomeningocele, la fístula de LCR e incluso la meningitis son posibles complicaciones que pueden surgir de una rotura dural. La literatura ha informado que los pacientes que sufren un desgarro dural durante la cirugía presentan tasas más altas de dolor de espalda y dolores de cabeza en comparación con un grupo de control de sujetos emparejados. En cirugía de columna, esta complicación es la segunda causa más citada de demandas por negligencia médica.
Manejo no quirúrgico
El manejo no quirúrgico de una rotura dural no tratada suele ser ineficaz. Existen diversos enfoques quirúrgicos para tratar desgarros durales, incluyendo la reparación primaria, el uso de selladores de tejido o parches de sangre, y el injerto de tejido.
Manejo quirúrgico
Los estudios en la literatura han indicado una tasa de éxito del 95% para un método de reparación sin suturas que implica un injerto de matriz de colágeno sintético. El defecto comienza a sufrir puentes fibroblásticos al sexto día, con una curación completa que suele ocurrir alrededor del décimo día. Aunque puede producirse una curación espontánea de una rotura dural intraoperatoria reconocida, el cirujano no debe depender únicamente de este resultado, y la reparación del desgarro es necesaria.
En la mayoría de los casos, el defecto dural se reparó usando nylon 4-0 e insertaron drenajes subfasciales. Es práctica habitual realizar algunas maniobras de Valsalva tras la reparación para asegurarse de que el defecto ha sido adecuadamente sellado.
La colocación de drenes subfasciales no necesariamente conduce al desarrollo de una fístula de LCR en los pacientes. Normalmente, el drenaje subfascial se cambia de succión a un sistema basado en gravedad a la mañana siguiente de la cirugía, permitiendo el drenaje de unos 80 a 100 mL de LCR por turno.
La práctica de cambiar el drenaje a la gravedad, en lugar de a la succión, se basa en la idea de que permite que la presión subfascial del LCR determine la cantidad de drenaje sin extraer ningún LCR adicional del espacio subdural. Los drenajes subfasciales son beneficiosos para descomprimir la zona subfascial, lo que ayuda a prevenir la acumulación de LCR. La acumulación de LCR puede ser perjudicial para el tejido y aumentar el riesgo de desarrollar una fístula.
El drenaje subfascial suele retirarse al tercer día, independientemente de si el LCR sigue siendo visible en el drenaje o no. Si el drenaje de LCR continúa más allá de las 72 horas, es probable que el paciente no pueda someterse a una movilización temprana y puede requerir una exploración repetida de la duraduramadre.
Por ello, el drenaje subfascial suele retirarse tras 72 horas para evaluar la necesidad de una intervención adicional. Los pacientes con dolores de cabeza persistentes o drenaje de heridas que superaban las 72 horas se sometieron a una reparación quirúrgica. En los casos en los que se detectaron fugas persistentes de LCR incluso después de la segunda exploración y reparación, se utilizan drenajes intratecales.
Una estrategia eficaz consistía en un breve periodo de reposo en cama seguido de una movilización temprana, según la literatura. Una pequeña proporción de los casos puede presentar síntomas persistentes que duran más de 72 horas después de la cirugía inicial, lo que puede requerir una nueva operación. Una teoría sugiere que el reposo en cama ayuda a aliviar la presión hidrostática sobre la duramadre reparada.
Realizar una maniobra de Valsalva puede ayudar a identificar un DT sospechoso. En la mayoría de los casos, el defecto dural se identifica rápidamente y se cierra cuidadosamente durante la cirugía se logran resultados exitosos. Según la literatura, se ha comprobado que los drenes subfasciales son útiles en el tratamiento de la DT tras la reparación. Solo se requiere una reexploración quirúrgica repetida en una minoría de casos.
Si te interesa saber más sobre el protocolo de manejo postoperatorio para desgarros durales incidentales durante una cirugía degenerativa de columna lumbar, ¡has llegado al lugar adecuado!
¿Tienes más preguntas?
¿Cuál es la función de la duramadre en la columna vertebral?
La duramadre es una membrana protectora que rodea la médula espinal y las raíces nerviosas, manteniendo el líquido cefalorraquídeo (LCR) que amortigua y nutre estas estructuras.
¿Cuáles son las causas más comunes de los desgarros durales durante una cirugía de columna?
Las roturas durales pueden ser causadas por lesiones accidentales causadas por instrumentos quirúrgicos, retración excesiva de tejidos o como parte planificada de ciertos procedimientos quirúrgicos.
¿Por qué es importante el líquido cefalorraquídeo (LCR)?
El LCR proporciona nutrientes esenciales al cerebro y la médula espinal, actúa como un cojín para proteger contra lesiones y ayuda a eliminar los residuos del sistema nervioso central.
¿Cómo se detectan los desgarros durales durante la cirugía?
Las roturas durales pueden detectarse observando fugas claras de líquido, utilizando herramientas de aumento y realizando pruebas como la maniobra de Valsalva para identificar posibles brechas.
¿Cuáles son los síntomas de una rotura dural si no se detecta inmediatamente durante la cirugía?
Los síntomas pueden incluir fuertes dolores de cabeza, náuseas y, a veces, un drenaje claro de líquido del lugar quirúrgico, lo que indica una fuga de LCR.
¿Qué papel juega la magnificación en la reparación de desgarros durales?
La magnificación, mediante microscopios o lazos quirúrgicos, ayuda a los cirujanos a suturar con precisión la delicada duramadre y a garantizar una reparación hermética.
¿Cómo afecta una rotura dural al proceso de recuperación en comparación con una cirugía sin complicaciones?
La recuperación puede requerir reposo en cama adicional y monitorización, pero con un manejo adecuado, la recuperación a largo plazo suele ser comparable a cirugías sin complicaciones.
¿Pueden reaparecer las roturas durales tras la reparación inicial?
La recurrencia es rara si la reparación inicial es exitosa, pero los síntomas persistentes o nuevas fugas de LCR deben evaluarse rápidamente.
¿Cuáles son las señales de una reparación dural exitosa?
Los signos incluyen ausencia de fugas de LCR, resolución de los dolores de cabeza y función neurológica normal sin complicaciones adicionales.
¿Existen riesgos específicos asociados a los injertos sintéticos en la reparación dural?
Los riesgos incluyen infección, rechazo y posibilidad de que el injerto no se integre correctamente, aunque estos suelen ser bajos en los materiales modernos.
¿Qué cuidados de seguimiento es necesario tras una reparación de desgarro dural?
El seguimiento incluye revisiones periódicas, seguimiento de síntomas de fugas de LCR y asegurarse de que el paciente evite actividades que puedan estresar el lugar de reparación.
¿Cuáles son las posibles complicaciones de una cirugía de reparación de desgarro dural?
Las posibles complicaciones incluyen infección, fugas persistentes de LCR y déficits neurológicos, aunque estos son poco comunes con una técnica quirúrgica adecuada.
¿Se pueden evitar completamente las roturas durales durante una cirugía de columna?
Aunque el riesgo puede minimizarse con una técnica quirúrgica cuidadosa, las roturas durales no pueden evitarse completamente debido a la complejidad de las cirugías de columna.
¿Cuánto tiempo suele tardar en recuperarse de una reparación por desgarro dural?
El tiempo de recuperación varía, pero generalmente abarca de unas semanas a varios meses, dependiendo de la gravedad del desgarro y del estado general de salud del paciente.
