La cirugía de columna toracolumbar que implica instrumentación, laminectomía en tres o más niveles o cirugía de escoliosis se clasifica como cirugía de columna compleja. Aunque estos procedimientos pueden proporcionar un alivio significativo del dolor a largo plazo y mejorar la calidad de vida de personas con afecciones sintomáticas de espalda, como la escoliosis idiopática, a menudo van acompañados de un dolor postoperatorio significativo. Un manejo adecuado del dolor es fundamental para garantizar una rehabilitación postoperatoria temprana y eficaz y optimizar los resultados a largo plazo.
Anatomía funcional
El objetivo de la cirugía espinal compleja es abordar afecciones degenerativas, traumáticas o congénitas de la columna toracolumbar. Las técnicas quirúrgicas, como la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF), buscan descomprimir las raíces nerviosas mientras restauran la estabilidad espinal. Sin embargo, esto puede provocar dolor postoperatorio debido a la alteración de los tejidos blandos, manipulación de las vértebras e irritación de la raíz nerviosa.
Un manejo eficaz del dolor tras estos procedimientos es esencial para prevenir complicaciones como la rehabilitación tardía, la movilidad reducida y el uso prolongado de opioides. Un enfoque multimodal, que utiliza intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas, es la piedra angular para gestionar el dolor postoperatorio.
Biomecánica o Fisiología
El dolor tras una cirugía espinal compleja se debe en gran parte a la alteración física de los tejidos durante la cirugía, incluidos músculos, ligamentos y las propias estructuras espinales. La respuesta del cuerpo implica inflamación y curación, lo que puede provocar molestias significativas, especialmente en los primeros días tras la cirugía.
El espasmo muscular, la hinchazón postquirúrgica y el esfuerzo mecánico que se ejerce sobre la columna tras el procedimiento contribuyen a la sensación del dolor. La compresión de la raíz nerviosa por inflamación o inestabilidad mecánica también puede provocar dolor irradiado, entumecimiento o hormigueo en las piernas.
Variantes y anomalías comunes
Los pacientes que se someten a cirugías de fusión espinal multinivel pueden experimentar distintos grados de dolor postoperatorio según factores individuales como la complejidad de la cirugía, el grado de deformidad preoperatoria y la presencia de condiciones comórbidas como diabetes, obesidad o trastornos crónicos del dolor.
Las estrategias de manejo del dolor deben adaptarse a estas variables para lograr resultados óptimos. Por ejemplo, los pacientes con problemas de dolor crónico pueden tener necesidades analgésicas diferentes a las de quienes se someten a cirugías por traumatismos agudos o enfermedades degenerativas.
Relevancia clínica
El dolor postoperatorio es una preocupación significativa tras cirugías espinales complejas, especialmente en procedimientos como la fusión intersomática posterior lumbar (PLIF) y la fusión intersomática unilateral transforaminal lumbar (TLIF). Un control eficaz del dolor puede mejorar la recuperación, promover la movilización temprana y reducir la necesidad de un uso prolongado de opioides, que está asociado a efectos adversos como la sedación, el estreñimiento y la posible dependencia.
Gestionar el dolor adecuadamente también desempeña un papel crucial en la prevención de complicaciones como la trombosis venosa profunda (TVP), las úlceras por presión y complicaciones pulmonares, que pueden derivar de la inmovilidad debida a un dolor no aliviado.
Visión general de la imagen
La imagen preoperatoria y postoperatoria, como radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, es esencial para evaluar la alineación de la columna y el éxito de la fusión. Estas técnicas de imagen ayudan a identificar posibles problemas como fallos de hardware, no unión o pinzamiento de la raíz nerviosa, que pueden agravar el dolor e influir en las estrategias de manejo postoperatorio.
La imagen también es útil para evaluar complicaciones postoperatorias como infecciones, hematomas o compresión de la raíz nerviosa, que pueden requerir intervención.
Afecciones asociadas
Los pacientes que se someten a cirugías de columna compleja pueden tener otras condiciones subyacentes que contribuyen a su dolor o afectan su recuperación. Afecciones como la enfermedad degenerativa del disco, la espondilolistesis o la estenosis espinal suelen ser las principales causas de cirugía, y estas condiciones pueden influir en la gravedad del dolor postoperatorio.
Además, los pacientes con antecedentes de dolor crónico, dependencia de opioides o condiciones neuropáticas pueden necesitar estrategias de manejo del dolor más intensivas. Los enfoques multimodales son especialmente importantes para estas personas para minimizar el consumo de opioides y mejorar la recuperación funcional.
Aplicaciones quirúrgicas o de diagnóstico
El objetivo quirúrgico principal en la cirugía de columna compleja es lograr la descompresión de las raíces nerviosas y la estabilización de la columna mediante métodos como la fusión intersomática posterior lumbar (PLIF), TLIF y la cirugía de corrección de escoliosis. Estas cirugías abordan problemas estructurales en la columna que contribuyen al dolor crónico y a los síntomas neurológicos.
Además de la descompresión y estabilización que proporcionan estos procedimientos, las estrategias de manejo del dolor son parte integral del enfoque quirúrgico, especialmente en pacientes con altos niveles de dolor preoperatorio o en riesgo de dependencia de opioides.
Intervenciones preoperatorias analgésicas
En pacientes sometidos a la cirugía de fusión intersomática posterior lumbar (PLIF) multinivel, aquellos que recibieron ibuprofeno intravenoso (i.v.) 30 minutos antes de la incisión mostraron puntuaciones significativamente más bajas de EVA y requirieron menos morfina en las primeras 48 horas tras la cirugía, en comparación con aquellos que recibieron placebo.
De manera similar, los pacientes a los que se les administró parecoxib 30 minutos antes de la inducción de la anestesia y luego cada 12 horas durante 48 horas mostraron una disminución significativa en las puntuaciones de dolor postoperatorio y en el consumo total de morfina durante las primeras 48 horas tras la cirugía.
La literatura previa ha examinado la eficacia de los AINEs en comparación con un placebo para el manejo del dolor tras una cirugía lumbar, observando diferencias significativas en las puntuaciones medias de dolor entre ambos grupos durante el periodo inicial de 24 horas. En comparación con un placebo, tanto la gabapentina como la pregabalina han demostrado disminuir significativamente el uso de narcóticos postoperatorios y aliviar las puntuaciones de dolor postoperatorio.
Intervenciones intraoperatorias
La literatura ha demostrado que la metadona administrada al inicio de la cirugía de fusión espinal y la cirugía toracolumbar multinivel tiene un efecto analgésico beneficioso, en comparación con la hidromorfona administrada al cierre quirúrgico. La administración de metadona muestra reducción en el consumo mediano de hidromorfona, menor requerimiento postoperatorio de opioides y puntuaciones más bajas en el dolor.
La administración de una infusión de lidocaína resulta en una disminución de los requerimientos de morfina durante las primeras 48 horas tras la cirugía, una reducción de los niveles de dolor y una duración aumentada antes de que los pacientes solicitaran analgesia adicional.
Se ha demostrado que la ketamina intraoperatoria en dosis altas reduce el consumo de morfina en pacientes sometidos a cirugías lumbares mayores. Además, los pacientes que recibieron ketamina informaron de puntuaciones de dolor más bajas tanto inmediatamente después de la cirugía como en el seguimiento a las 6 semanas.
La literatura ha demostrado que las dosis altas de ketamina pueden reducir el consumo de opioides en pacientes con dolor crónico sometidos a cirugías importantes de columna, lo que conduce a una menor sedación causada por la medicación opioide. Se ha comprobado que administrar ketamina durante cirugías espinales complejas reduce significativamente el consumo de opioides, especialmente en pacientes con dolor crónico, proporcionando así efectos de preservación de opioides.
La administración de dexmedetomidina durante y después de la cirugía se ha asociado con una disminución del dolor y una disminución de la necesidad de hidromorfona y opioides hasta 48 horas después de la cirugía, con la excepción en el momento del alta.
Cuando se añade magnesio al tratamiento con ketamina, los pacientes muestran un consumo medio acumulado de morfina significativamente menor en comparación con quienes reciben solo ketamina, hasta 48 horas después de la cirugía, así como una mejor calidad de sueño y mayores niveles de satisfacción durante la primera noche postoperatoria.
Se ha comprobado que la implementación de un protocolo multimodal de analgesia que incluye celecoxib, pregabalina, oxicodona de liberación prolongada, paracetamol y morfina IV-PCA reduce eficazmente los niveles de dolor en todos los momentos hasta siete días después de la operación. Además, se observó que el consumo de opioides se redujo hasta 48 horas tras la cirugía de fusión espinal.
Intervenciones analgésicas regionales
Se ha demostrado que la administración de infusiones epidurales reduce significativamente los niveles de dolor y disminuye la cantidad de opioides postoperatorios necesarios.
Se ha demostrado que los pacientes con escoliosis degenerativa o idiopática que se someten a una cirugía de fusión espinal multinivel y reciben bupivacaína experimentan puntuaciones VAS más bajas durante la movilización. Se ha demostrado que el uso de infusión epidural intraoperatoria de bupivacaína y sufentanilo reduce significativamente los niveles de dolor en pacientes sometidos a cirugía.
Técnicas anestésicas locales, como la infusión local de ropivacaína en la herida mediante catéter con solución salina normal tras la cirugía de fusión espinal posterior, han mostrado efectos positivos. La infiltración continua de la herida elimina la necesidad de analgesia adicional o reducción de opioides.
La administración de un bloqueo bilateral de una sola dosis, guiada por ultrasonidos, del plano interfascial toracolumbar lateral (TLIP) con ropivacaína a cada lado antes de la cirugía de fusión lumbar espinal conduce a reducciones significativas en el consumo de opioides y anestésicos durante el periodo perioperatorio. Además, las puntuaciones VAS son más bajas a las 12, 24 y 36 horas postoperatorias.
Se recomienda usar una combinación de paracetamol y un AINE o un inhibidor específico de COX-2 antes o durante la cirugía, y continuar su uso después de la cirugía, salvo que existan contraindicaciones.
La administración de analgesia en intervalos de tiempo fijo es más eficaz para controlar el dolor que la administración bajo demanda. Se recomienda una infusión intravenosa de ketamina en dosis bajas durante el periodo intraoperatorio.
Para controlar el dolor durante y después de la cirugía, se recomienda usar la infusión epidural de anestesia local sola o en combinación con opioides. Los opioides también pueden usarse como analgésicos de rescate tras una cirugía.
Los beneficios para aliviar el dolor y la reducción de la necesidad de opioides que proporcionan los analgésicos comunes como el paracetamol y los AINEs han sido ampliamente documentados. El efecto de los AINEs sobre las tasas de fusión parece depender de la dosis y la duración del uso, y el uso a corto plazo tras la cirugía suele ser bien tolerado.
Se recomienda usar AINEs de baja dosis durante un corto periodo de tiempo alrededor del momento de la fusión espinal, ya que tienen un efecto dependiente de la dosis y de la duración sobre las tasas de fusión y no interfieren con la osteogénesis ni aumentan la tasa de no unión. Los pacientes que reciben AINEs perioperatorios durante la cirugía de columna no presentan un mayor riesgo de sangrado.
Para reducir la necesidad de opioides, especialmente en pacientes con dolor crónico que dependen de ellos, se recomienda utilizar una infusión intraoperatoria de ketamina. Para las personas mayores, dosis más altas de ketamina en comparación con placebo pueden provocar efectos secundarios psicotrópicos negativos como alucinaciones postoperatorias y pesadillas.
Se puede suponer razonablemente que administrar la infusión de ketamina tras la cirugía puede aumentar la probabilidad de efectos adversos asociados a la ketamina. La administración de dosis bajas de ketamina durante la cirugía ha demostrado un mejor control del dolor en la fase perioperatoria. No obstante, no se recomienda extender las infusiones de ketamina al periodo postoperatorio debido al riesgo de eventos adversos
Se recomienda incorporar analgesia epidural con anestesia local con o sin opioides como parte de la analgesia multimodal, mientras que no se recomienda el uso de analgesia epidural solo con opioides. Nuestros médicos en Complete Orthopedic colocan el catéter epidural al final de la cirugía.
La literatura ha expresado preocupación sobre el uso de catéteres epidurales y la posible pérdida de función sensorial y debilidad motora, así como el riesgo de diagnóstico tardío de complicaciones neurológicas, lo que significa que se deben administrar dosis bajas de anestesia local y que debe ser individualizada.
La administración intraoperatoria de metadona es más eficaz que la hidromorfona y el sufentanilo para reducir las puntuaciones de dolor postoperatorio y la necesidad de opioides. Las ventajas de la metadona podrían estar relacionadas con su duración de efectividad (opioides de acción más corta).
Los analgésicos no opioides deberían ser la primera opción para disminuir la necesidad global de opioides, incluida la metadona. La administración de una dosis única de metadona a pacientes que se someten a una fusión espinal espinal electiva de dos o más niveles puede provocar depresiones respiratorias moderadas, caracterizadas por menos de ocho respiraciones por minuto. Por ello, actualmente no se recomienda el uso de metadona intravenosa.
Aunque se ha demostrado que la infusión intraoperatoria de dexmedetomidina reduce el uso perioperatorio de opioides y disminuye las puntuaciones de dolor postoperatorio, no se recomienda para uso rutinario debido a la limitada evidencia específica de cada procedimiento. La dexmedetomidina ha mostrado una disminución en la incidencia de efectos adversos como presión arterial baja, temblores, náuseas postoperatorias y ritmo cardíaco lento.
La literatura disponible actualmente no respalda el uso habitual de gabapentinoides como parte de un plan multifacético de alivio del dolor en operaciones medulares complejas, y existen preocupaciones sobre los efectos negativos, incluyendo somnolencia y dificultades respiratorias.
En resumen, es necesario consumir una ingesta sustancial de opioides para controlar el dolor causado por una cirugía de columna mayor que implica varios niveles de instrumentación. Se recomienda adoptar un enfoque multimodal para el manejo del dolor, que consiste en administrar paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o inhibidores específicos de COX-2 antes o durante la operación y continuar su uso en el periodo postoperatorio.
Durante la operación, se recomienda usar una infusión de ketamina a dosis bajas. Además, se recomienda utilizar un catéter epidural que se introduce bajo observación directa de nuestros médicos, seguido de una infusión postoperatoria de anestesia local sola o junto con opioides. Como opción alternativa para aliviar el dolor tras la operación, se recomienda el uso de opioides.
Prevención y mantenimiento
Prevenir el dolor durante y después de una cirugía compleja de columna requiere una planificación perioperatoria cuidadosa, incluyendo el uso de analgesia preventiva para minimizar la respuesta al dolor durante y después de la cirugía. Estrategias como la analgesia epidural, la analgesia multimodal y los medicamentos que preservan opioides pueden reducir significativamente la intensidad del dolor y mejorar los resultados para los pacientes.
La fisioterapia y la rehabilitación deben iniciarse lo antes posible tras la operación para mantener la movilidad espinal, fortalecer los músculos y prevenir complicaciones asociadas a la inmovilidad. Las visitas regulares de seguimiento con los profesionales sanitarios son importantes para vigilar los signos de complicaciones, como infecciones o fallos de hardware, que podrían empeorar el dolor.
Recomendaciones para el manejo del dolor postoperatorio
Administración de analgésicos:
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- Utilice una combinación de paracetamol y un AINE o un inhibidor específico de COX-2 antes o durante la cirugía y continúe en el postoperatorio, salvo contraindicaciones.
- La administración de analgesia a intervalos de tiempo fijo es más eficaz que la administración bajo demanda.
Epidural e infusiones de ketamina:
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- Utilice una infusión intravenosa de ketamina en dosis bajas durante la operación.
- Emplear infusiones epidurales de anestesia local sola o combinadas con opioides, reservando los opioides como analgésicos de rescate tras la cirugía.
Analgésicos no opioides:
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- Estos deberían ser la primera opción para reducir los requerimientos generales de opioides.
- La metadona, administrada como dosis única en pacientes sometidos a fusión espinal electiva, puede provocar depresiones respiratorias moderadas y actualmente no se recomienda.
Dexmedetomidina y Gabapentinoides:
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- La dexmedetomidina reduce el uso perioperatorio de opioides y disminuye las puntuaciones de dolor postoperatorio, pero no se recomienda para uso rutinario.
- No se recomiendan los gabapentinoides debido a preocupaciones sobre efectos adversos como somnolencia y dificultades respiratorias.
Investigación destacada
Un estudio reciente describió el uso exitoso de la oxigenoterapia hiperbárica (OHB) para tratar lesiones neurológicas tras cirugías complejas de la columna toracolumbar.
Un paciente de 50 años que desarrolló una caída unilateral del pie de inicio reciente y déficits motores tras someterse a una cirugía extensa de revisión espinal mostró una recuperación significativa tras recibir 12 sesiones de OHB. El paciente mostró una mejora notable en la función motora de las extremidades inferiores y en el control del dolor, con un aumento notable en el rango de movimiento y la fuerza.
Los hallazgos sugieren que la TOBH puede ofrecer beneficios significativos como terapia de salvamento para déficits neurológicos postoperatorios derivados de lesiones del nervio isquémico, destacando su potencial como tratamiento complementario en la recuperación de cirugías de columna. («Estudio sobre la OHB para lesiones neurológicas tras una cirugía espinal – véase PubMed.«)
Resumen y principales conclusiones
Un manejo eficaz del dolor tras una cirugía compleja de la columna toracolumbar es esencial para mejorar los resultados en los pacientes y mejorar la recuperación. Un protocolo multimodal de analgesia que combine AINEs, paracetamol, fármacos que preservan opioides y anestesia regional puede reducir significativamente el dolor y minimizar el consumo de opioides.
La implementación de analgesia preoperatoria, intervenciones intraoperatorias como ketamina y infusiones epidurales, y estrategias de manejo del dolor postoperatorio son fundamentales para proporcionar alivio a los pacientes tras la cirugía espinal. La atención multidisciplinar que incluya fisioterapia y un seguimiento cuidadoso de la recuperación puede ayudar a prevenir complicaciones y garantizar los mejores resultados posibles.
¿Tienes más preguntas?
¿Por qué es significativo el dolor postoperatorio en cirugías de columna complejas?
El dolor postoperatorio puede dificultar la rehabilitación temprana y afectar negativamente a los resultados a largo plazo. Un manejo eficaz del dolor es fundamental para promover la curación, reducir complicaciones y mejorar la calidad de vida en general.
¿Cómo reduce el ibuprofeno intravenoso el dolor postoperatorio?
El ibuprofeno intravenoso administrado antes de la cirugía reduce la inflamación y el dolor, lo que conduce a puntuaciones más bajas de EVA y a una disminución de los requerimientos de morfina en las primeras 48 horas tras la operación.
¿Cuál es el papel del parecoxib en el manejo del dolor?
El parecoxib, administrado antes de la anestesia y luego cada 12 horas durante 48 horas, reduce significativamente las puntuaciones de dolor postoperatorio y el consumo total de morfina.
¿Cómo se comparan los AINEs con un placebo para controlar el dolor tras una cirugía de columna?
Los AINEs son más efectivos que un placebo, lo que resulta en puntuaciones medias significativamente más bajas durante las primeras 24 horas tras la cirugía.
¿Cómo ayuda la metadona a controlar el dolor durante una cirugía de columna?
La metadona, administrada al inicio de la cirugía, reduce los requerimientos y las puntuaciones de dolor de opioides postoperatorios de forma más eficaz que la hidromorfona administrada al cierre quirúrgico.
¿Cuáles son los beneficios de usar una infusión de lidocaína durante la operación?
La infusión de lidocaína disminuye los requerimientos de morfina durante las primeras 48 horas tras la cirugía, disminuye las puntuaciones de dolor y retrasa la necesidad de analgesia adicional.
¿Por qué se utiliza ketamina en dosis altas durante la cirugía de columna?
La ketamina en dosis altas reduce el uso de morfina y las puntuaciones de dolor inmediatamente después de la cirugía y en el seguimiento de las 6 semanas, proporcionando efectos que preservan opioides, especialmente en pacientes con dolor crónico.
¿Cuál es la ventaja de la dexmedetomidina durante y después de la cirugía?
La dexmedetomidina disminuye los niveles de dolor y disminuye las necesidades de hidromorfona y opioides durante hasta 48 horas tras la cirugía.
¿Cómo mejora añadir magnesio al tratamiento con ketamina los resultados?
El magnesio combinado con ketamina reduce significativamente el consumo acumulado de morfina, mejora la calidad del sueño y aumenta la satisfacción del paciente durante la primera noche postoperatoria.
¿Qué es un protocolo multimodal de analgesia?
Un protocolo multimodal de analgesia consiste en utilizar una combinación de analgésicos, incluyendo celecoxib, pregabalina, oxicodona de liberación prolongada, paracetamol y morfina IV-PCA, para reducir los niveles de dolor y el consumo de opioides.
¿Cuál es el efecto de la infusión local de ropivacaína en heridas?
La infusión local de ropivacaína en la herida elimina la necesidad de analgesia adicional o reducción de opioides tras la cirugía de fusión espinal posterior.
¿Cómo beneficia un bloqueo TLIP con ropivacaína a los pacientes?
Un bloqueo TLIP con ropivacaína antes de la cirugía de fusión lumbar lumbar reduce el consumo de opioides y anestésicos durante el periodo perioperatorio y disminuye las puntuaciones de EVA en el periodo postoperatorio.
¿Cuáles son las recomendaciones para la administración de analgésicos antes y durante la cirugía?
Se recomienda usar una combinación de paracetamol y un AINE o un inhibidor específico de COX-2 antes o durante la cirugía y continuar su uso postoperatorio, salvo contraindicaciones.
¿Por qué es más eficaz la administración de analgesia a intervalos de tiempo fijo?
La administración de analgesia en intervalos de tiempo fijo garantiza un manejo constante del dolor, evitando que el dolor se intensifique y mejorando el control general del dolor.
¿Cuáles son las recomendaciones para la infusión intraoperatoria de ketamina?
Se recomienda una infusión intravenosa de ketamina en dosis bajas durante la cirugía para controlar el dolor y reducir la necesidad de opioides.
¿Cuál es el papel de los catéteres epidurales en el manejo del dolor?
Los catéteres epidurales, colocados bajo observación directa y seguidos de una infusión postoperatoria de anestesia local sola o con opioides, gestionan eficazmente el dolor y reducen la necesidad de opioides sistémicos.
¿Se prefieren los analgésicos no opioides frente a los opioides?
Sí, los analgésicos no opioides deberían ser la primera opción para reducir la necesidad global de opioides y minimizar los efectos secundarios relacionados con los opioides.
¿Cuáles son las preocupaciones con el uso rutinario de dexmedetomidina?
A pesar de reducir el uso perioperatorio de opioides y las puntuaciones de dolor, la dexmedetomidina no se recomienda para uso rutinario debido a la limitada evidencia específica de cada procedimiento.
¿Por qué no se recomiendan los gabapentinoides para su uso habitual?
No se recomienda a los gabapentinoides debido a preocupaciones sobre resultados adversos, incluyendo somnolencia y dificultades respiratorias, y por falta de evidencia sólida que respalde su uso rutinario.
¿Cuál es la importancia del manejo multimodal del dolor?
Un enfoque multimodal para el manejo del dolor, que implica múltiples analgésicos y técnicas, optimiza el control del dolor, reduce la dependencia de opioides y mejora la recuperación global.
¿Cómo pueden los pacientes gestionar el dolor de forma eficaz tras la cirugía?
Los pacientes deben seguir un plan multimodal de manejo del dolor, que incluye el uso regular de analgésicos prescritos, administración oportuna y comunicación con su equipo sanitario para ajustar las estrategias de manejo del dolor según sea necesario.
