Este paciente acudió a la sala de urgencias del Hospital Mather con dolor, entumecimiento y debilidad en la extremidad inferior derecha. Estaban en estado tras una reciente cirugía de fusión lumbar en un hospital externo por diferentes cirujanos. Desde la cirugía anterior habían notado un nuevo dolor en la extremidad inferior derecha y entumecimiento y debilidad progresivos.
Las imágenes mostraron un mal funcionamiento y una colocación subóptima del tornillo del pedículo sacro derecho. Se recomendó una cirugía para descomprimir la raíz nerviosa lumbar que está siendo presionada por el tornillo pedicular y estabilizar la columna lumbar.
Se le explicaron los riesgos, beneficios, alternativas y posibles complicaciones de la cirugía, y todas sus preguntas fueron respondidas hasta que no surgieron más problemas y proporcionaron un consentimiento informado por escrito que se incluyó en la historia.
El paciente fue llevado al quirófano. Su identidad fue verificada. Se realizó un tiempo muerto quirúrgico. Se indujo anestesia general. Fueron intubados por el Servicio de Anestesia. Se colocaron electrodos de monitorización respiratoria y cardíaca. Recibieron antibióticos profilácticos intravenosos preoperatorios.
Estaban colocados boca abajo sobre un chasis Jackson Relton-Hall con puntos de presión cuidadosamente acolchados. La zona lumbar se limpió con clorhexidina y se preparó con solución de DuraPrep, y se colocaron cortinas estériles de la manera habitual. Su incisión lumbar derecha fue demarcada. Se observó una pequeña dehiscencia en la parte caudal de la incisión del lado izquierdo. Las cortinas estériles se colocaron de la manera habitual.
La incisión del lado derecho se abrió con un bisturí #10. La hemostasia se obtuvo con trastorno bipolar. Observé una cantidad moderada de líquido con tintes amarillos. Se utilizaron hisopos de cultivo en las áreas superficiales y profundas y se enviaron a microbiología para cultivos aeróbicos y anaeróbicos.
La herida estaba completamente irrigada. Se utilizaron elevadores Bovie monopolar y Cobb para seguir el enfoque Wiltse, dividiendo la fascia y exponiendo el hardware espinal en el lado derecho. Se colocaron separadores autoretenibles Gelpi. Los tapones de bloqueo de tornillo L4, L5 y del pedículo sacro fueron retirados con el atorno y el dispositivo antipar adecuados.
La varilla de titanio se retiró con curettes y un agarre para varillas. Se observó que el tornillo pedicular derecho S1 estaba flojo y se retiró fácilmente con un destornillador. El agujero fue entonces palpado con una sonda de sonda en la punta de la bola y se observó una brecha ventral.
No se observó que saliera líquido cefalorraquídeo de esta zona. Se colocó una matriz hemostática de Surgiflo. A continuación, el punto de partida del tornillo pedicular derecho S1 quedó expuesto con el monopolar de Bovie en el aspecto inferolateral de la articulación facetaria L5-S1 y justo inferolateral al ala sacra.
A continuación, se colocó una matriz de neuronavegación guiada por imagen sin marco estereotáctico en la cresta ilíaca posterior superior izquierda, tras infiltrarse con anestesia local y crear una incisión de puñalada #15. Los pasadores Schanz se prensaron suavemente en la cresta con un mazo y se fijó un sistema de neuronavegación. El paciente estaba cubierto de forma estéril.
Se obtuvo una tomografía computarizada intraoperatoria, los datos se transfirieron al ordenador de neuronavegación y se verificó la precisión. Se utilizaron técnicas de neuronavegación para canular el primer segmento sacro derecho que luego se palpaba en busca de rupturas y se medía a una profundidad de 35 mm. Se utilizaba un tapón de 6,0 mm para enhebrar la canulación. De nuevo se palpó para detectar brechas y se colocó un tornillo pedicular de titanio de 7,5 x 35 mm con buen sujeito óseo y firmeza.
A continuación, se volvió a colocar el drapado al paciente y se realizó una segunda tomografía computarizada intraoperatoria que mostró la correcta posición de este tornillo pedicular. Las señales de neuromonitorización se mantuvieron estables en todo momento. A continuación, el proceso transversal L5-S1 y ala fueron decorificados con un taladro de alta velocidad para la artrodesis tras explorar la fusión y no identificar la artrodesis ósea ni el injerto óseo.
De nuevo, se colocó una varilla de titanio precortada precortada sobre los tulipanes de tornillo pedículo desde L4 hasta S1 y se aseguró con las tapas de bloqueo, que se apretaron con un dispositivo de par y antitorque. Se colocó un aloinjerto óseo morcelizado en L5-S1 en el lado derecho para la artrodesis.
La herida fue irrigada abundantemente con solución salina estéril durante todo el procedimiento. La hemostasia se confirmó con Aquamantys y bipolaridad. Un Hemovac de tamaño medio fue excavado en túnel subfascial y fijado a la piel con una sutura de nylon 3-0.
A continuación, el cierre fascial se realizó de forma hermética con 0 suturas de Vicryl. Se infundió anestesia local de acción prolongada en los tejidos blandos de Exparel con anestesia local. Se aplicó polvo de vancomicina. La capa subdérmica se cerró con suturas 2-0 de Vicryl y la piel se reaproximó con grapas quirúrgicas.
Los alfileres Schanz fueron retirados de la cresta ilíaca. Se aplicó matriz hemostática cirúrgica y las incisiones de puñalada se cerraron con una sola grapa quirúrgica cada una.
La pequeña dehiscencia en la incisión del lado izquierdo fue desbridada y la piel se volvió a cerrar. Todas las incisiones se limpiaron y secaron de forma estéril, y los apósitos se aplicaron de forma estéril. Se aplicó un recipiente Hemovac con succión. La unidad C-arm se cubría de forma estéril y se utilizaba para la confirmación por AP y fluoroscopia lateral del correcto hardware y la posición de la instrumentación, específicamente la colocación de las varillas.
El paciente fue luego puesto boca arriba en el carro, extubado sin incidentes y trasladado a la sala de recuperación en estado estable. Al final del caso, todos los conteos de esponjas, agujas y instrumentos eran correctos. El paciente toleró bien el procedimiento.
El paciente hizo un seguimiento dos semanas después de la cirugía y luego continuó en 4, 6, 8, 12 y 24 semanas. En su última consulta, el paciente declaró que estaba en casa y podía realizar sus actividades habituales. También dijeron que la fisioterapia iba bien.
