Una paciente de 58 años, que sufrió una caída y resbaló y cayó de espaldas en unas escaleras. La atendieron en otro hospital donde le hicieron un estudio incompleto y la enviaron a casa. Desafortunadamente, su dolor empeoró y no pudo realizar sus actividades diarias a pesar de un manejo médico agresivo.
Se presentó en urgencias del hospital con un dolor insoportable. Un examen de imagen reveló una fractura explosiva del cuerpo vertebral T6 con más del 50% de pérdida de altura y angulación aguda en ese nivel, que empeoró con la flexión y la extensión.
El dolor se describió como agudo con una intensidad severa (10/10). El dolor no se irradiaba y se localizaba en la parte superior media de la espalda. El dolor empeoraba con los movimientos. Había una sensibilidad paraespinal.
No tenía déficit sensorial de potencia en las extremidades superiores bilaterales ni en las inferiores. No había disfunción intestinal ni de vejiga. Los reflejos tendinosos profundos estaban presentes y eran simétricos bilateralmente. El reflejo de Babinski era indeterminado y el reflejo de Hoffman estaba ausente.
Radiografía preoperatoria de la columna toracolumbar en vista lateral.
La TC reveló fractura aguda moderada por compresión de cuña asociada al cuerpo vertebral T6. La corteza posterior del cuerpo vertebral T6 se imprime ligeramente sobre el margen anterior del saco dural torácico. El hematoma mínimo se sitúa entre el cuerpo vertebral T6 y la pleura circundante.
Había una configuración normal de los cuerpos vertebrales torácicos restantes. Los espacios del disco torácico no están estrechados. No se demuestran protrufacciones discales posteriores ni hernias. El estrechamiento no está asociado con los forámenes neurales torácicos.
TAC preoperatorio de la columna toracolumbar en sección axial en T6
TAC Sagital y Cesárea coronal.
Dada la fractura aguda con inestabilidad biomecánica y dolor de espalda persistente con una fractura rota que comprometía el canal espinal, consideramos esto una emergencia neuroquirúrgica y ofrecimos al paciente estabilización. Ella entendía todos los riesgos, beneficios y alternativas a la cirugía y aceptó dar su consentimiento informado para la cirugía de columna.
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO: Fractura de estallido T6 con cifosis aguda tras una caída.
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO: Fractura de estallido T6 con cifosis aguda tras una caída.
OPERACIÓN:
- Cifoplastia T6.
- Instrumentación segmentaria de T5 a T7.
- Artrodesis posterior de T5 a T7 y fusión con el uso de autoinjerto morselizado y aloinjerto.
- Uso de fluoroscopia intraoperatoria.
- Uso de neuromonitorización intraoperatoria.
- Biopsias transpediculares bilaterales.
ANESTESIA: Anestesia endotraqueal general.
PÉRDIDA ESTIMADA DE SANGRE: 50 mL.
PROCEDIMIENTO EN DETALLE: El paciente fue identificado en la zona de espera preoperatoria y luego llevado de vuelta al quirófano, donde fue inducido bajo anestesia general e intubado. Se insertó un catéter de Foley y el paciente se volvió tendido tras la colocación de electrodos de neuromonitorización.
Estaba asegurado en una mesa de Jackson baja y todos sus puntos de presión estaban acolchados adecuadamente. La región torácica del paciente fue preparada y colocada de forma estéril habitual tras usar fluoroscopia para identificar el nivel de operación. Se pidió un tiempo muerto y se administraron antibióticos preoperatorios.
Imágenes de fluoroscopia intraoperatoria.
Marcamos una incisión en la línea media con un marcador imborrable y luego usamos una cuchilla #10 para incisar la piel hasta el nivel de la grasa subcutánea.
En este punto, usamos cauterización de Bovie para completar la disección exponiendo la lámina T5 a T7 y mantuvimos todos los elementos posteriores intactos. Utilizando el sistema de separador NuVasive Maxcess, mantuvimos separados los bordes musculares y de la piel.
Imágenes fluoroscópicas intraoperatorias.
Volvimos a emplear fluoroscopia para comprobar nuestro nivel de funcionamiento y extendimos ligeramente la incisión en la dirección cefalada. En ese momento, confirmamos el nivel del cuerpo vertebral T6 y comenzamos la cifoplastia abierta.
Primero insertamos las agujas de Jamshidi bajo fluoroscopia a través de los pedículos hasta el cuerpo vertebral. Luego insertamos bilateralmente las cánulas para el sistema de cifoplastia y obtuvimos biopsias transpediculares, que se enviaron a histopatología.
En ese momento, insertamos el balón en el lado derecho del paciente e inflamos con contraste hasta aproximadamente 380 mmHg, comprobando esto constantemente con AP y fluoroscopia lateral simultáneamente. Inflamos el globo hasta aproximadamente 2 mL manteniendo la presión y asegurándonos de mantenernos dentro de los límites del cuerpo vertebral con el inflado del globo.
Nosotros también hicimos esto en el lado izquierdo. Los globos se desinflaban y retiraban, y se introducía cemento en estado semilíquido, primero en el lado derecho y luego en el izquierdo. Se introdujeron aproximadamente 4 mL de cemento desde el lado derecho y aproximadamente 1,5 mL de cemento desde el lado izquierdo.
Había una cantidad alarmante de fracturas en este nivel y el cemento se mantenía detrás del borde anterior del cuerpo vertebral y anterior al borde posterior del cuerpo vertebral. Hubo una pequeña extravasación de cemento en las placas superiores e inferiores.
En ese momento, dada la ubicación de la fractura y la gravedad, pasamos a terminar nuestra fusión instrumentada de T5 a T7. Los pedículos de T6 fueron canulados usando el taladro de alta velocidad para crear un punto de partida y luego usamos la palanca de cambios del pedículo bajo fluoroscopia para entrar en los pedículos.
Siguiendo trayectorias anatómicas, luego tocamos estos pedículos para empezar e insertamos tornillos pediculares de 4,5 x 30 mm a ambos lados. Confirmamos nuestras trayectorias mediante fluoroscopia y activamos EMG. Hicimos lo mismo con los pedículos T5 y T7, sondeándolos con palancas de cambios Lenke y bajo fluoroscopia tras crear nuestro agujero piloto con puntos anatómicos normales de inicio con el taladro de alta velocidad. Insertamos tornillos de 5,5 x 40 mm bajo fluoroscopia directa en los niveles T5 y T7 y luego aplicamos varillas de 5,5 x 65 mm, que se aseguraron con tornillos de tapa y se bloquearon en su posición.
Los seis tornillos fueron estimulados con electromagnetismo electromagnético de disparo y se comprobó que estaban en una posición segura. Luego obtuvimos tanto la radiografía final de la AP como la radiografía lateral para asegurar la correcta posición de los tornillos. La herida se lavó abundantemente con irrigación con bacitracina y luego se utilizó el taladro de alta velocidad para decorticar el hueso, recogiéndose, mordiendo y usándose para autoinjertos.
También aplicamos chips de caña y mezcla DBX para crear la masa posterior de fusión de T5 a T7. Aplicamos una pequeña cantidad de polvo de vancomicina y luego cerramos la herida en capas usando suturas #0 Vicryl en el músculo. Creamos colgajos de avance fascial sobre esta región, ya que era el ápice de la curva y para disminuir la tensión en la herida.
La fascia se cerró firmemente con suturas #0 Vicryl y luego se usaron suturas 2-0 Vicryl en el tejido subcutáneo, seguidas de Monocryl a nivel de piel de forma subcuticular. La incisión medía aproximadamente 8,5 cm y estaba vendada con tiras Steri-Strips y un apósito isla. No se instalaron desagües. El paciente fue colocado boca abajo sobre su camilla y extubado sin ningún problema. Las señales de neuromonitorización se mantuvieron estables durante todo el caso y todos los recuentos eran correctos en este extremo.
Aviso legal – El nombre, edad, sexo, fechas y eventos del paciente han sido modificados o modificados para proteger su privacidad.
