Principios generales de directrices para medicamentos en pacientes con compensación laboral

La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar tratamientos adecuados para los medicamentos.

Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.

Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.

Medicamentos de los procedimientos terapéuticos

Se recomienda el ibuprofeno, la aspirina u otros AINEs de una generación anterior como tratamientos de primera línea para la mayoría de los pacientes.

Para pacientes que no son candidatos a AINEs, el paracetamol (o el paracetamol análogo) puede ser una alternativa viable, aunque la mayoría de la investigación indica que es solo marginalmente menos eficaz que los AINEs. Hay pruebas de que los AINEs son menos peligrosos y tan efectivos para tratar el dolor como los opioides, como el tramadol.

1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el tratamiento del dolor lumbar agudo, subagudo o crónicoSe recomiendan los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el tratamiento del dolor de espalda agudo, subagudo o crónico para el tratamiento del dolor de espalda repentino, gradual o persistente.Indicaciones: Se aconsejan los AINEs como tratamiento para el dolor de espalda agudo, subagudo o crónico. Primero, prueba medicamentos de venta libre (OTC) para ver si funcionan. Frecuencia/Duración: Muchos pacientes podrían considerarlo razonable usarlo según sea necesario. La desaparición del síntoma, la ineficacia del medicamento o la aparición de efectos secundarios que requieren ser detenidos.
2. AINEs para pacientes con alto riesgo de sangradoSe recomienda que los AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado tomen misoprostol, sucralfato, antagonistas de los receptores de dopamina tipo 2 e inhibidores de la bomba de protones juntos. Indicaciones: Los fármacos citoprotectores deben tenerse en cuenta en pacientes con perfiles de factores de alto riesgo y que también presentan indicaciones de AINEs, especialmente si se planifica un tratamiento prolongado. Los pacientes que han tenido antecedentes de hemorragias gastrointestinales en el pasado, así como personas mayores, diabéticas y fumadores, están en riesgo. Frecuencia/Dosis/Duración: Se recomiendan bloqueadores H2, misoprostol, sucralfato e inhibidores de la bomba de protones. Recomendaciones de dosificación del fabricante. Generalmente se acepta que no existen diferencias significativas en la eficacia para prevenir el sangrado gastrointestinal. Indicaciones para la interrupción: Intolerancia, aparición de efectos negativos o la suspensión de AINEs.
3. AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesSe recomienda tomar AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Si es necesario, se recomienda tomar AINEs no selectivos para medicamentos específicos para COX-2. Para reducir la probabilidad de que un AINE anule los efectos protectores de la aspirina en dosis bajas en personas que la reciben para la prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares, el AINE debe tomarse 30 minutos después o 8 horas antes de la primera aspirina diaria.
4. Paracetamol para el tratamiento de la espaldaSe recomienda el paracetamol para el tratamiento del dolor de espalda para aliviar el dolor de espalda, especialmente en quienes tienen contraindicaciones con AINEs. Indicaciones: Dolor lumbar agudo, subagudo, crónico y postoperatorio en todos los pacientes. Dosis/Frecuencia: Según las instrucciones; puede usarse según se requiera. Cuando se supera nuestro GM/día, se ha demostrado que ocurre toxicidad hepática. La resolución del dolor, los efectos no deseados o la intolerancia son motivos para dejar de tomar un medicamento
5. Medicamentos tópicosSe recomienda la medicación tópica. En algunas personas, se utilizan cremas tópicas, pomadas y parches de lidocaína para aliviar el dolor provocado por dolor de espalda agudo, leve o crónico. Razones detrás de la recomendación: En algunas personas, los FÁRMACOS TÓPICOS (como capsaicina, lidocaína estética, AINEs tópicos, ingredientes inertes tópicos y no salicilatos) pueden ser un tipo de tratamiento adecuado. Para obtener el efecto deseado y prevenir posibles toxicidades, se debe recomendar un medicamento tópico con instrucciones detalladas de administración y un límite diario de aplicación. Dado que los efectos a largo plazo del uso son inciertos para la mayoría de los pacientes, puede ser preferible el uso episódico. Las personas que prefieren la terapia tópica a los medicamentos orales pueden utilizar estas sustancias. Dependiendo del agente medicinal empleado, pueden producirse respuestas cutáneas localizadas. El medicamento tópico debe ser tenido en cuenta por los prescriptores.
   • CapsaicinaAunque su uso está limitado por una sensación local de escozor o quemazón que suele desaparecer con el uso continuo, n ofrece un sustituto seguro y eficaz para los AINEs sistémicos. Es necesario instruir a los pacientes para que usen la crema. Utilizar un guante de papel o un aplicador de lana sobre la zona afectada para evitar el contacto accidental con las mucosas y los ojos. no se debe usar un uso prolongado de capsaicina. El gel anestésico tópico solo se recomienda cuando existe una condición documentada. la identificación del dolor neuropático; en este caso, se puede considerar un ensayo de poco más de cuatro semanas, siendo necesario que la evidencia de mejora funcional sea necesaria para su uso posterior.
   • Los AINEs tópicos (por ejemplo, gel de diclofenaco) pueden alcanzar niveles tisulares con potencial terapéutico. Cuando la administración sistémica suele estar contraindicada (como en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca, enfermedad úlcera péptica o insuficiencia renal), la baja cantidad de administración sistémica puede ser favorable en general al permitir el uso tópico de estos fármacos. Salicilatos tópicos o sin salicilatos No parecen ser más eficientes que los AINEs tópicos en general. Especialmente en personas con enfermedades crónicas donde la terapia sistémica suele estar contraindicada, puede administrarse de forma corta o como complemento a la medicación sistémica.
   • Opioides de los medicamentosNo se recomiendan opioides para dolor de espalda agudo, subagudo o crónico. Se recomienda un uso limitado (no más de siete días) para el manejo del dolor postoperatorio como terapia complementaria a tratamientos más efectivos. Indicaciones: Con frecuencia se necesita una breve prescripción de opioides para el control del dolor postoperatorio, especialmente por la noche, como complemento a medicamentos más efectivos (especialmente AINEs y paracetamol). Frecuencia/Duración: Según sea necesario cada día, luego solo por la noche, y finalmente dejarlo por completo. La justificación de la recomendación: Cuando los AINEs no son efectivos para aliviar el dolor del paciente, los opioides deben usarse con moderación, especialmente por la noche. Se recomienda el uso breve y selectivo de opioides en pacientes postoperatorios, siendo el uso nocturno la principal recomendación para lograr el sueño postoperatorio.
6. Antidepresivos de medicamentos
   • Antidepresivos tricíclicos (ATC)Se recomiendan antidepresivos tricíclicos (ATC) para el tratamiento del dolor de espalda crónico que no ha respondido a los AINEs ni al ejercicio. Cuando hay alteraciones en los patrones de sueño y distimia leve, esta intervención puede ser beneficiosa. Frecuencia/Duración: La amitriptilina se administra típicamente en una dosis muy baja a la hora de dormir y aumenta de forma constante (por ejemplo, un aumento de 25 mg por semana) hasta que se adquiere una dosis semi o máxima, se alcanzan efectos suficientes o se producen efectos desagradables. Como no hay pruebas de que dosis más altas de amitriptilina provoquen un mayor alivio del dolor, la mayoría de los médicos optan por dosis más bajas (por ejemplo, de 25 a 75 mg al día para prevenir efectos secundarios y la necesidad de monitorizar los niveles sanguíneos). La desipramina es menos sedante, por lo que podría ser una mejor opción si hay sedación diurna por transferencia. Se recomienda el tratamiento de antidepresivos tricíclicos (ATC) para el malestar radicular con antidepresivos tricíclicos (ATC). No hay datos suficientes para respaldar la afirmación de que los ATC tienen un efecto aliviante del dolor algo mayor que un placebo en el tratamiento del dolor radicular. Frecuencia: Para el dolor de espalda no agudo, se aplican las recomendaciones anteriores sobre uso, frecuencia, duración y interrupción.
   • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (por ejemplo, paroxetina, así como bupropión y trazodona)No se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (por ejemplo, paroxetina, así como bupropión y trazodona) para el tratamiento del dolor crónico. Podrían sugerirse para el manejo del dolor crónico de espalda que coexiste con enfermedades psiquiátricas como la depresión, la distimia y otras. No se recomienda el uso de estos fármacos ISRS para el tratamiento de problemas de espalda no agudos sin depresión debido a la evidencia contundente de que no son beneficiosos. Esta intervención no se recomienda para el tratamiento del dolor de espalda agudo en ausencia de signos adicionales de necesidad de tal atención.
7. Fármacos anticonvulsivos de medicamentos
   • TopiramatoSe recomienda el topiramato. Cuando otras opciones de tratamiento han fracasado, como ensayos con diversos AINEs, actividad aeróbica, ejercicios de estiramiento dirigidos, ejercicio muscular, antidepresivos tricíclicos, distracciones y manipulación, pueden utilizarse en un pequeño número de personas con dolor lumbar no agudo. Frecuencia/Dosis: La dosis de este fármaco se incrementa progresivamente al principio. Los pacientes deben ser vigilados de cerca para detectar la aparición de eventos desfavorables. Suspensión: Finalización de un programa de restauración funcional, aparición de efectos negativos o incumplimiento. Se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes que están trabajando, en parte porque los peligros de los efectos sedantes sobre el sistema nervioso (SNC) son mayores. No se recomienda tomar topiramato; no se recomienda el dolor neuropático, especialmente la neuropatía periférica.
   • CarbamazepinaSe recomienda la carbamazepina además de otros tratamientos (por ejemplo, otros fármacos, ejercicio aeróbico, otro ejercicio, manipulación) para el dolor radicular no agudo o neuropático. Aunque no hay pruebas sólidas que lo respalden, si otros tratamientos no han funcionado para tu dolor radicular no agudo, podrías probarlo. Si los resultados de la carbamazepina son adecuados para el manejo del dolor, la oxcarbazepina y Lamictal pueden ser medicamentos útiles para probar. La duración y frecuencia están determinadas por el medicamento recomendado. Suspensión: Alivio del dolor de espalda, ineficacia o aparición de efectos adversos que requieren la interrupción. Debido al aumento del riesgo de efectos secundarios calmantes del SNC, los pacientes empleados deben ser monitorizados cuidadosamente.
   • Gabapentina y pregabalinaSe recomiendan Gabapentina y Pregabalina (Pregabalina). Se recomienda utilizar este método para controlar el dolor durante la cirugía en lugar de recurrir a opioides, especialmente si tienes efectos adversos narcóticos. ¿Descontinuación: tolerancia o resolución? Se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes que están trabajando, en parte porque los peligros de la sedación por SNC son mayores. Se recomiendan la gabapentina y la pregabalina y pueden tenerse en cuenta para el tratamiento de síndromes de dolor radicular no agudo o claudicación neuropática severa por daño nervioso con una caminata corta limitada. ¿Descontinuación: tolerancia o resolución? Se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes que están trabajando, en parte porque los peligros de la sedación por SNC son mayores. No se recomienda Gabapentina y Pregabalina para el dolor no neuropático no agudo ni para el dolor de espalda.
8. Colchicina (Colchicina oral y intravenosa)No se recomienda colchicina (oral ni colchicina intravenosa).
9. Medicamentos compuestosNo se recomienda el uso de medicamentos sistémicos, orales o tópicos.
10. Relajantes musculares esqueléticosSe recomiendan los relajantes musculares esqueléticos Cuando los AINEs no han proporcionado suficiente alivio para un dolor lumbar agudo moderado a severo, se recomiendan los relajantes musculares (excepto el carisoprodol) como tratamiento de segunda línea
    • Relajantes musculares esqueléticosLos relajantes musculares esqueléticos no se recomiendan para uso prolongado en dolor lumbar subagudo o no agudo, ni para dolor agudo moderado a leve debido a problemas con efectos secundarios (aparte de exacerbaciones agudas). Nota: En la mayoría de los casos, medicamentos adicionales, caminar progresivamente y otras formas de ejercicio son suficientes para controlar los síntomas. En general, se recomienda que estos medicamentos se inicien por la noche y no durante el día laborable ni cuando los pacientes tengan intención de conducir. Los relajantes de los músculos esqueléticos deben recetarse con precaución a personas con antecedentes de ansiedad, trastornos de la personalidad, adicción a sustancias y/o mal uso, especialmente alcohol o tabaco. La ciclobenzaprina debería ser el primer medicamento utilizado si se considera necesario un relajante muscular en pacientes con todos estos problemas, ya que tiene los siguientes beneficios. Frecuencia/Duración: Esta primera dosis debe usarse regularmente por la tarde. No se recomienda tomar la primera dosis antes de comenzar un turno en el trabajo ni antes de conducir un coche u otro equipo. El uso diurno está permitido en situaciones donde el paciente tiene solo efectos sedantes mínimos sobre el SNC y hay poca preocupación de que la sedación afecte a su función o a su seguridad o a la de otros. No hay pruebas. Un beneficio significativo al tomar medicación en dosis mayores (10 mg de ciclobenzaprina, por ejemplo por encima de 5 mg). Si se produce una somnolencia considerable durante el día, debe suspenderse el medicamento.
    • Relajantes musculares esqueléticosSe recomiendan los relajantes musculares esqueléticos como segundo o tercer tratamiento para el dolor postquirúrgico agudo o los síndromes agudos de dolor radicular que se presume son de origen ortopédico. Puede haber otros tratamientos que sean más efectivos para reducir el dolor radicular. Los relajantes musculares suelen administrarse por la noche al principio y no durante el día o cuando los pacientes tienen intención de usar vehículos motorizados. Frecuencia/Duración: La primera dosis debe administrarse por la tarde. Cuando el paciente ha tenido solo pequeños efectos sedantes del SNC y hay poca preocupación por la sedación que afecte la función o ponga en peligro la seguridad del paciente o de otros, el uso diurno es apropiado. Si se desarrolla somnolencia diurna severa, puede ser necesario suspender el medicamento, especialmente si impide que el paciente realice actividad física y otros componentes del plan de rehabilitación.
11. Glucocorticosteroides sistémicos (también conocidos como «esteroides»)Los glucocorticosteroides sistémicos (también conocidos como «esteroides») son medicamentos recomendados en algunas personas con síndromes agudos de dolor radicular severo para obtener un alivio temporal del dolor. Frecuencia/Duración: Para un episodio específico de dolor radicular, se debe administrar un único tratamiento (de 5 a 14 días) de medicación oral (es decir, una cantidad reducida de metilprednisolona). Las inyecciones epidurales de esteroides son preferibles si se requiere terapia adicional, ya que administran el fármaco de forma más eficaz al tejido dañado.
12. Esteroides intravenososSe recomienda la administración de esteroides intravenosos. Solo deben participar pacientes hospitalizados que atraviesan una emergencia neurológica aguda. Se debe consultar a expertos en médula espinal para decidir la dosis y duración de los esteroides intravenosos. En una situación de emergencia, el riesgo de efectos farmacológicos secundarios de los esteroides suele superar el riesgo de deterioro neurológico a largo plazo por compresión aguda de la médula espinal.
13. Inhibidor del factor de necrosis tumoral αNo se recomiendan los inhibidores del factor de necrosis tumoral α para aliviar los síndromes de malestar radicular. No se recomienda para el tratamiento tanto del dolor de espalda agudo como crónico.

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