Principios generales de directrices para la rehabilitación de pacientes con compensación laboral

La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para la rehabilitación.

Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.

Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.

Rehabilitación de procedimientos terapéuticos

La rehabilitación (terapia formal supervisada) necesaria tras una lesión laboral debe centrarse en recuperar la capacidad funcional necesaria para cumplir con las obligaciones diarias y laborales del paciente y permitirle volver al trabajo, con el objetivo de devolver al trabajador lesionado a su estado previo a la lesión en la medida de lo posible.

La terapia activa exige que el paciente se esfuerce internamente para completar una actividad o tarea concreta. Los procedimientos conocidos como terapia pasiva se basan en modalidades que son administradas por un terapeuta en lugar de que el paciente ejerza algún esfuerzo por su parte.

Las terapias pasivas suelen considerarse una forma de acelerar un programa activo de terapia y lograr ganancias funcionales objetivas simultáneas. Frente a las intervenciones pasivas, se deben priorizar las iniciativas activas.

Para mantener los niveles de mejoría, se debe aconsejar al paciente continuar tanto con terapias activas como pasivas en casa como extensión del proceso terapéutico.

Para facilitar las mejoras funcionales, los dispositivos de asistencia pueden utilizarse como medida adyuvante en la estrategia de rehabilitación.

1. Fisioterapia / Terapia OcupacionalSe recomienda la fisioterapia y la terapia ocupacional para mejorar la fuerza y el rango de movimiento mientras funciona. Frecuencia/Dosis/Duración: La gravedad de la restricción suele determinar la frecuencia de las visitas. Durante las dos primeras semanas de un programa de fitness, son habituales dos o tres visitas por semana. En individuos leves, el número total de visitas podría ser tan bajo como dos o tres, o tan alto como 12 a 15 si se documentaba una mejora funcional objetiva. Se debe aconsejar a los pacientes que continúen tanto la terapia activa como la pasiva en casa como parte del plan de rehabilitación para prolongar el proceso de curación y mantener el progreso. Indicaciones: todos los pacientes postoperatorios con dolor lumbar y media que fueron tratados de forma conservadora. Indicaciones para la interrupción: El dolor, la intolerancia, la falta de efectividad o la falta de cumplimiento se resuelven.
2. Ejercicio terapéuticoSe recomienda el ejercicio terapéutico. Los ejercicios que entran dentro de la categoría de ejercicio terapéutico incluyen formas inerciales, isotónicas, isométricas e isocinéticas. Indicaciones: Mejora de la forma cardiovascular, disminución del edema, mayor densidad ósea, mayor resistencia muscular, mayor fortaleza e integridad fascial, mayor reclutamiento muscular, ampliación del rango de movimiento y fomento de patrones de movimiento regulares son solo algunos ejemplos. el uso de la terapia de movimiento como tratamiento complementario u alternativo. Frecuencia/Dosis/Duración: Frecuencia: Normalmente, de 3 a 5 veces por semana, con un máximo de 8 semanas según sea clínicamente necesario. Se requieren de dos a seis tratamientos para generar un impacto.
3. Ejercicios aeróbicosSe recomiendan ejercicios aeróbicos a pesar de que la mayoría de la evidencia existente proviene de estudios que tratan pacientes con dolor lumbar crónico, para el tratamiento de todos los pacientes con dolor lumbar agudo o no agudo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta si es necesario un examen para quienes padecen enfermedades cardíacas graves o alto riesgo de enfermedad cardiovascular antes de comenzar una actividad intensa. La mayoría de los pacientes recomienda un régimen de caminata organizado y progresivo en terreno llano o en una cinta sin elevación. Desde una perspectiva biomecánica (lordosis), ha habido cierto debate sobre si el ciclismo es beneficioso o perjudicial. Como el ciclismo implica menos uso de los músculos de la espalda, puede que no sea tan adecuado. Sin embargo, si el ciclismo es la forma de ejercicio preferida del paciente, se considera considerablemente preferible a no hacer actividad aeróbica. No existen datos específicos para pacientes que desean realizar otras actividades aeróbicas, pero sí hay indicios que sugieren una relación directa entre el beneficio y la cantidad de actividad aeróbica que provoca un mayor gasto en MET. Dado que la adherencia es un problema conocido, se considera que la actividad a la que el paciente se mantiene es la que tiene más probabilidades de ser efectiva. Frecuencia/Duración: Se recomienda caminar al menos cuatro veces por semana al 60% de la frecuencia cardíaca máxima prevista (220 años = frecuencia cardíaca máxima) para personas con dolor de espalda no agudo. Un estudio efectivo utilizó referencias de 20 minutos durante la primera semana, 30 minutos durante la segunda semana y 45 minutos después de esa. Un programa de caminata graduada se utiliza habitualmente para personas con dolor agudo de espalda, utilizando frecuentemente la distancia o el tiempo como criterios mínimos. Por ejemplo, un paciente podría empezar haciendo ejercicio entre 10 y 15 minutos dos veces al día durante una semana, y luego aumentar gradualmente esa cantidad entre 10 y 15 minutos cada semana hasta que haga al menos 30 minutos al día. Abandono: Cuando ocurre intolerancia (un fenómeno raro) o la aparición de otras enfermedades, la actividad aeróbica debe detenerse. Para prevenir molestias en la espalda (véase más abajo) y mantener una buena salud, se recomienda a casi todos los pacientes continuar con el ejercicio aeróbico a largo plazo. Se recomienda el ejercicio aeróbico para el manejo del dolor de espalda en pacientes postoperatorios. Fortalecimiento y estabilizaciónSe recomiendan ejercicios de fortalecimiento y estabilización. Se recomiendan ejercicios de fortalecimiento para el tratamiento del dolor de espalda en pacientes con dolor agudo o cuasi-espalda, así como en personas con dolor postoperatorio. El dolor de espalda puede prevenirse y tratarse, especialmente después de la operación, con actividades específicas de fortalecimiento, como ejercicios de estabilidad. Estos ejercicios deben añadirse cuando ya se han implementado actividades aeróbicas y se requiere más tratamiento, o en circunstancias en las que ambos se consideren necesarios, ya que la evidencia del beneficio de los ejercicios aeróbicos es mayor. En un programa de ejercicio, primero se debe enseñar al paciente los ejercicios antes de realizarlos. Se recomienda realizar citas de seguimiento para comprobar la técnica y el cumplimiento (utilizando cuadernos de ejercicios) para quienes no mejoran. Frecuencia/Duración: Para el dolor de espalda no agudo, la frecuencia del programa en casa es de dos a tres veces al día, en comparación con una o dos veces al día para el dolor agudo. Suspensión: Las señales para dejar de fortalecer las actividades incluyen la aparición de una distensión durante la terapia o la falta de progreso.
4. Ejercicios de Fortalecimiento y EstabilizaciónNo se recomiendan ejercicios de fortalecimiento y estabilización: la terapia o prevención del dolor de espalda no incluye específicamente ejercicios de fortalecimiento abdominal como único o foco de un programa de fortalecimiento. Fortalecimiento de los músculos abdominales (por ejemplo, recto abdominal y oblicuos). Los programas para tratar o prevenir el dolor de espalda suelen buscar reducir las molestias (a veces con abdominales). No se ha confirmado que estos ejercicios sean útiles, hay evidencia que sugiere que son ineficaces y existen otras modalidades de tratamiento con mayor eficacia demostrada o al menos sugerida.
5. Terapia acuática (incluida la natación)Se recomienda la terapia acuática (incluida la natación) Para el tratamiento no agudo de problemas de espalda en una persona que cumple los requisitos para una derivación a un programa de ejercicio monitorizado y presenta comorbilidades (como obesidad extrema, inestabilidad articular importante, etc.) que hacen imposible realizar una actividad física de alto nivel, se recomienda un ensayo con hidroterapia. Un programa de caminata no está contraindicado en el caso de la osteoartritis de rodilla; De hecho, investigaciones de alta calidad sugieren que caminar puede ser un sistema de atención médica. Frecuencia/Duración: Normalmente, un programa debería comenzar con tres o cuatro visitas semanales. Para justificar visitas posteriores, la persona debe haber mostrado signos de rehabilitación en las dos primeras semanas. El tratamiento acuático de un máximo de cuatro semanas debería formar parte del programa. Abandono: Falta de tolerancia, estancamiento o finalización en un periodo de cuatro a seis semanas.
6. Manipulación de la rehabilitaciónLa aplicación terapéutica de fuerzas controladas manualmente por parte de un operador para restaurar la función fisiológica y/o promover la homeostasis que ha sido alterada por el accidente o enfermedad ocupacional y que tiene una importancia clínica asociada se denomina tratamiento manipulativo (no terapia). La inestabilidad articular, fracturas, osteoartritis severa, infecciones, malignidad metastásica, artritis inflamatoria activa y signos de aumento de deterioros neurológicos o mielopatía son todas posibles contraindicaciones para la manipulación. La estenosis, los discos degenerativos y la hernia discal son ejemplos de contraindicaciones relativas.
7. ManipulaciónSe recomienda la manipulación para estar relacionada con mejoras medibles en el tratamiento del dolor agudo de espalda y cuando no hay signos de fractura o inestabilidad grave. Los pacientes con estenosis espinal establecida requieren atención especial. Frecuencia: Hasta dos tratamientos por semana durante las cuatro semanas siguientes, con una reevaluación para detectar signos de rehabilitación o la necesidad de un estudio adicional, dependiendo de la gravedad de la activación y el efecto deseado durante las primeras cuatro semanas. Para todas las modalidades de tratamiento manipulativo, el tiempo hasta el efecto es de uno a seis tratamientos. La continuación del tratamiento dependerá del progreso funcional. La duración ideal es de ocho a doce semanas. Duración máxima: treinta días. En situaciones de re-lesión, interrupción de la continuidad de la atención, empeoramiento de los síntomas y en pacientes con comorbilidades, pueden requerirse periodos de atención prolongados más allá de lo considerado «máximo». Se recomienda la manipulación En algunas circunstancias, tras la evaluación de la MMI, un programa de mantenimiento de la medicina convencional (por un médico, quiropráctico o fisioterapeuta) puede ser apropiado cuando se trata de mantener la capacidad clínica. (Véase Terapia: Cuidados de Mantenimiento Continuos, Sección D.9.)No se recomienda la manipulación, el tratamiento profiláctico es eficaz, ya sea para la prevención primaria (antes del primer episodio de dolor) o para la prevención secundaria (tras la recuperación de un episodio de dolor de espalda) y no se recomienda el tratamiento profiláctico.
8. Manipulación bajo anestesia (MUA) y manipulación espinal asistida por medicación (MASM)No se recomienda la manipulación bajo anestesia (MUA) ni la manipulación espinal asistida por medicación (MASM).
9. Masaje (manual o mecánico)El tejido blando se mueve durante un masaje (manual o mecánico), lo que tiene numerosos beneficios para la circulación y la relajación. La acupresión, el uso de ventosas y técnicas como presionar, levantar, frotar y pellizcar tejido graso con o con las manos del profesional son algunos ejemplos de lo que se puede hacer. Existen varios indicadores, como el edema (edema periférico o duro y no maleable), la necesidad muscular de estimular la circulación sanguínea y el rango de movimiento o de relajar y estirar más los músculos antes de hacer ejercicio. El masaje debe combinarse con ejercicio y educación al paciente, como ocurre con todas las terapias pasivas. Para continuar el tratamiento, debe demostrarse un beneficio objetivo (mejora funcional junto con reducción de síntomas).
   1. Masaje (manual o mecánico)Se recomienda el masaje (manual o mecánico) como complemento a tratamientos menos efectivos, normalmente un régimen graduado de ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, para uso específico en dolores de espalda no agudos. Frecuencia: Una o dos veces por semana, empezando inmediatamente, durante un máximo de seis semanas. Suspensión: A partir de inmediato, durante un máximo de seis semanas, una o dos veces por semana.
   2. Masaje (manual o mecánico)Se recomienda el masaje (manual o mecánico) tanto para los síndromes radiculares no agudos como para el dolor de espalda agudo, ambos con un componente significativo de síntomas de dolor lumbar. Frecuencia: Una o dos veces por semana, empezando inmediatamente, durante un máximo de seis semanas. Descontinuación: Resolución, intolerancia, falta de beneficio. El masaje (manual o mecánico) se recomienda para personas que no presentan una patología significativa subyacente, como una fractura, tumor o infección, y que solo presentan dolor de espalda no agudo. Frecuencia: Una o dos veces por semana, empezando inmediatamente, durante un máximo de seis semanas. Descontinuación: Eficacia, tolerancia y falta de beneficio. No se recomienda el masaje (manual o mecánico), sino la práctica de dar masajes con maquinaria. Movilización (articulación) de rehabilitaciónEl proceso de movilización implica vibraciones oscilatorias aplicadas pasivamente al segmento vertebral. La maniobra de movilidad pasiva se realiza de forma gradual (I, II, III, IV o V), indicando la velocidad y el rango de movimiento articular. Puede implicar un estiramiento manual experto de los tejidos articulares.
10. Movilización (conjunto)La movilización (articular) es recomendada clínicamente adecuada en un subconjunto de pacientes. Indicaciones: Necesidad de mejorar el juego articular, alinear los segmentos, potenciar la cinemática intracapsular o reducir el dolor provocado por el pinzamiento tisular. La terapia activa debe usarse junto con la movilización. La inestabilidad articular, fracturas, fracturas graves, infecciones, cánceres de colon, artritis inflamatoria activa y síntomas de déficits neurológicos crecientes, mielopatía, insuficiencia vertebrobasilar o enfermedad de la arteria carótida son todas contraindicaciones para la movilización de nivel V. La estenosis, la artritis espinal y la hernia discal son ejemplos de contraindicaciones relativas. Frecuencia: Normalmente, al menos tres veces por semana. Se necesitan hasta nueve tratamientos para ver resultados. El mejor plazo es de cuatro a seis semanas.
11. Movilización (tejidos blandos) de la rehabilitaciónEl uso experto de la energía muscular, la tensión/contra-tensión, la liberación de puntos gatillo de la palma y algunas otras técnicas de terapia manual se conoce como la movilización de tejidos blandos. Estas técnicas están destinadas a mejorar o restaurar patrones de movimiento reduciendo el dolor y las limitaciones en los tejidos blandos. Estos pueden ser interactivos en los que el paciente participa o pasivos en los que el paciente se relaja y permiten al profesional manipular los tejidos del cuerpo.
12. Movilización (tejidos blandos) de la rehabilitaciónLa movilización (tejido blando) es recomendada clínicamente adecuada en un subconjunto de pacientes. Indicaciones: Incluyen compresión neurológica, puntos gatillo, adherencias y espasmos musculares alrededor de una articulación. La terapia activa debe usarse junto con la movilización. Frecuencia: Normalmente, se necesitan de cuatro a nueve sesiones y hasta tres cada semana para ver resultados. Duración óptima de cuatro a seis semanas.
13. Calor y frío superficiales de la rehabilitaciónLos agentes térmicos, a menudo denominados calor superficial y frío, se administran de diversas formas para bajar o elevar la temperatura corporal con el fin de aliviar el dolor, la inflamación y/o el derrame provocado por una lesión o por la actividad. Se proporciona calor a ciertos puntos de acupuntura justo por encima de la superficie de la piel.
14. Calor y frío superficialesSe recomienda el calor y el frío superficiales. Para tratar el dolor agudo, el edema y las hemorragias, hay que reducir los espasmos musculares, fomentar el estiramiento y elevar el umbral de dolor. Como extensión de la terapia proporcionada en un entorno clínico, se pueden aplicar compresas frías y calientes en casa. Frecuencia: De dos a cinco veces por semana, con efecto inmediato. Duración óptima: 3 semanas como periodo principal de tratamiento, o hasta dos meses ocasionalmente como complemento a otras técnicas terapéuticas.
15. DiatermiaLa diatermia no se recomienda en el tratamiento de ninguna enfermedad relacionada con el dolor de espalda.
16. Terapia láser de bajo nivelLa terapia láser de bajo nivel no se recomienda para el tratamiento de trastornos relacionados con el dolor de espalda.
17. Terapia infrarrojaLa terapia infrarroja se recomienda clínicamente adecuada en un subconjunto de pacientes. Nota: Se recomienda utilizar esta intervención solo como tratamiento basado en el proveedor y combinarla con un programa de ejercicio activo en situaciones donde se utilice para tratar el dolor agudo de espalda.
18. EcografíaSe recomienda la ecografía en pacientes seleccionadosIndicación: Un breve ensayo con ultrasonido para el manejo de dolores de espalda es factible en circunstancias donde se desea un calentamiento más profundo, pero solo cuando se realiza junto con ejercicio. Frecuencia: Normalmente tres veces por semana, se necesitan entre seis y quince sesiones para ver resultados, y el mejor periodo es de cuatro a ocho semanas. No más de ocho semanas.
19. ReflexologíaLa reflexología no se recomienda para el tratamiento del dolor lumbar agudo o no agudo, dolor radicular u otras afecciones de la columna.
20. Terapia NeuroflexLa terapia Neuroflex no se recomienda para el tratamiento del dolor lumbar agudo o no agudo, dolor radicular u otras afecciones de la columna.
21. TracciónNo se recomienda la tracción para el tratamiento del dolor de espalda agudo o no agudo ni de los síndromes de dolor radicular.
22. Compresión axial vertebral (VAX-D) y otros dispositivos descompresivosNo se recomienda la compresión axial vertebral (VAX-D) y otros dispositivos descompresivos VAX-D ni otros dispositivos descompresivos espinales para el dolor lumbar agudo o no agudo, ni para síndromes de dolor radicular.

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