Una guía médica tiene numerosos nombres, incluyendo guías clínicas, directrices de tratamiento estándar o guías de práctica clínica. Es un marco decisivo que constituye un diagnóstico, un tratamiento y un tratamiento adecuados para especialidades médicas específicas. Además, una guía médica incluye frecuentemente declaraciones de consenso resumidas sobre las mejores prácticas sanitarias. Los profesionales sanitarios deben familiarizarse con los estándares médicos de su profesión y decidir implementar recomendaciones de tratamiento.
La intención de un MTG es que se basen en estándares de atención y mejores prácticas de tratamiento médico al tratar lesiones laborales. Los médicos pueden garantizar que la compañía de seguros pagará la atención médica por lesiones o enfermedades sin necesidad de aprobación previa.
Sin embargo, si tu médico considera que las directrices son mejores que recomendar un tratamiento variado, puede solicitar una desviación. El médico debe demostrar que el tratamiento es razonable y médicamente necesario. Antes de que el médico comience el tratamiento, debe hacer la solicitud de variación. Lo mejor sería contar con un abogado especializado en compensación laboral que negocie contigo con el proveedor médico.
La Ley de Compensación Laboral aprueba la ampliación de los proveedores médicos autorizados para tratar a trabajadores lesionados en Nueva York. Esta ley permite que más profesionales sanitarios traten a más trabajadores lesionados.
Los trabajadores sociales clínicos titulados, enfermeros especialistas, acupuntores, asistentes médicos y terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas pueden convertirse en proveedores autorizados por la junta a partir del 1 de enero de 2020. Cualquier proveedor que trate a empleados lesionados de Compensación Laboral debe estar autorizado por la junta. Como resultado, el médico no puede tratar ni facturar usando su número de autorización médica.
La página web de la Junta de Compensación Laboral ofrece un sencillo proceso de solicitud en línea para solicitar y renovar la autorización. Además, los proveedores y pagadores sanitarios pueden inscribirse en el Portal Médico de la Junta, lo que permite la presentación de información médica para que la Junta la consulte en línea.
La Junta ha tomado medidas para mejorar el sistema de compensación laboral para los proveedores. Su objetivo es animar a más proveedores a participar. Además, la Junta implementó nuevas tablas de tarifas con tarifas de reembolso más altas y aumentos adicionales para ciertos grupos de proveedores especializados.
La Junta ha actualizado los siguientes calendarios de tarifas para pacientes hospitalarios y ambulatorios.
- Compensación para trabajadores lesionados
- Grupo de pacientes ambulatorios mejorados
- Tablas de tarifas de la EAG
- Cuadro de tarifas de podología
- Tarifa dental
- Tarifa de hospitales psiquiátricos privados
- Cuadro de tarifas por equipos médicos duraderos, tarifas a pagar por tratamientos fuera del estado e información para cada tarifa
La Regla Básica 17 designa un aumento en el reembolso de los proveedores para aumentar el número de proveedores autorizados por la junta en medicina primaria, incluyendo medicina familiar, medicina general y especialidades de medicina interna. Además, la Junta estableció un modificador específico, 1D, para proporcionar un aumento del 20% en los códigos de tasación de reembolso y servicios subterráneos según la Regla 18.
Un modificador específico de reembolso mejorado para proveedores de salud conductual, 1B, proporcionará un aumento del 20% para los proveedores con códigos de calificación asignados por la junta para servicios designados. Los proveedores designados construidos por el servicio deben usar el modificador apropiado si aún no se ha pagado, presentando un formulario HP-1 y asignando delegados. La Junta puede ayudar a redactar solicitudes de autorización previa o pars y luego revisarlas y presentarlas por el proveedor sanitario. Además, pueden preparar escaladas hasta niveles dos de medicamentos. Una escalada redactada al nivel tres llama la atención de la oficina del director médico para su revisión. La Junta puede ayudarle al responder para asegurar que la solicitud de información sea redactada y presentada a la decisión del proveedor sanitario sobre facturas médicas impagadas o el Formulario HP.
El formulario de la Junta contiene una lista de medicamentos preferidos para recetar sin necesidad de aprobación previa. Sin embargo, una renovación de medicamentos más recientes para el medicamento actual de un paciente con dosis más bajas requiere solicitar medicamentos no del formulario a través del proceso del Portal Médico.
La implementación legislativa de las directrices obligatorias de tratamiento médico cambió la prestación de atención sanitaria a los trabajadores lesionados, incluyendo cuatro directrices basadas en la evidencia que involucran el tratamiento de lesiones en cuello, espalda y hombros. Además, se añadieron a las guías MTG para tobillo y pie, codo, mano, muñeca y antebrazo, incluyendo síndrome del túnel carpiano, trastornos de cadera y crecimiento, enfermedades pulmonares intersticiales ocupacionales y lesiones por asma ocupacional o laboral.
Los MTG se actualizaron en septiembre de 2021 en Nueva York, incluyendo lesiones en la zona media y baja de la espalda, cuello, rodilla y hombro, así como dolor no agudo. Además, la Junta integró MTGs para trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno de estrés agudo, depresión laboral y trastornos depresivos, anteriormente conocidos como trastorno depresivo mayor.
Los pagadores pueden transmitir electrónicamente EOBs/EORs a su socio de envío XML para la adjudicación del CMS-1500 electrónico y así reconocer facturas médicas en un plazo de siete días laborables. Sin embargo, un pagador puede rechazar una factura electrónica del socio designado para la presentación XML si se deja un campo obligatorio en blanco o la aseguradora se niega a cubrir al empleador. Un rechazo debe producirse dentro de los siete días hábiles siguientes a la fecha en que se emite la factura por parte del socio o cámara de compensación XML del proveedor.
Los pagadores deben identificar todos los objetivos legales y de valoración para el pago de facturas médicas y presentarlos ante los pagadores EOB/EOR para presentar objeciones en un plazo de 45 días naturales desde la recepción de la factura médica, ya sea en papel o digital. Además, el pagador debe presentar objeciones ante la Junta.
Se anima a los proveedores a utilizar un socio de envío XML al enviar el CMS-1500. Sin embargo, no se requiere que los proveedores se presenten obligatoriamente el CMS-1500 con el uso de informes de facturación médica vigentes, como el informe inicial del médico.
El proveedor debe incluir en la parte superior del CMS-1500 un informe médico narrativo del porcentaje de discapacidad temporal del paciente en la relación causal de la lesión. Los pagadores deben utilizar los nuevos Formularios C-8.1B y C-8.4 con los arcos C aplicables para las objeciones a facturas médicas. Además, los pagadores deben proporcionar EOBs electrónicos a los proveedores sanitarios para identificar el mismo CRC especificado en los Formularios C-8.1B o C-8.4.
Cuando los profesionales utilizan la plantilla de narrativa médica, deben adjuntar un informe narrativo con los hallazgos del examen, la historia de la lesión o enfermedad, hallazgos objetivos basados en la evaluación clínica y el diagnóstico. En lugar de usar la plantilla, el proveedor debe incluir la evaluación del paciente, el plan de atención y el informe narrativo médico del profesional.
Consulta la página web de la Junta de Compensación Laboral de tu estado o habla con un abogado especializado en Compensación Laboral para obtener información adicional.
