La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para el Impacto Femoracetabular, «Impacto de cadera» o Desgarros Labrales.
Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.
Impacto femoracacetabular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales
Introducción del pinzamiento femoraracábular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales
Criterios diagnósticos para condiciones no de bandera roja
Los criterios de evaluación para el pinzamiento femoroacetabular o desgarros del labrum se resumen en la sección siguiente.
A continuación se ofrece una visión general de los criterios clínicos para evaluar el impacto femoroacetabular o las roturas del labrum.
Impacto femoracacetabular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales
Introducción del pinzamiento femoraracábular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales
Aquí se resumen los criterios de evaluación para el pinzamiento femoroacetabular o desgarros del labrum.
Estudios diagnósticos de pinzamiento femoracábular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales en pacientes de compensación laboral
- MR ArthrogramSe recomienda la artrografía por RM para identificar desgarros del labrum o pinzamiento femoroacetabular en personas con molestias subagudas o persistentes en la cadera. Pacientes con síntomas de dolor subagudo o crónico de cadera o aquellos que sospechan clínicamente de pinzamiento femoroacetabular, desgarros del labrum u otros problemas en la articulación de la cadera. Frecuencia, dosis y duración: Normalmente, solo se requiere un artrografía. Justificación: La ARM es útil para evaluar y confirmar desgarros del labrum o el impacto femoroacetabular. En comparación con otras técnicas de imagen, se recomienda una artrografía por resonancia magnética mejorada para diagnosticar el pinzamiento femoroacetabular, ya que permite un mejor examen del labrum.
- Resonancia magnéticaSe recomienda la resonancia magnética del pinzamiento femoraraceolar, «pinzamiento de cadera» o desgarro labral cuando existe ambigüedad diagnóstica respecto a la causa del dolor lateral subagudo o crónico de cadera en ciertos pacientes, para facilitar un diagnóstico preciso.
- EcografíaSe recomienda la ecografía del pinzamiento femoraracábular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales para diagnosticar a personas con desgarros del labrum o pinzamiento femoroacetabular. Indicaciones: Pacientes cuyo dolor de cadera se asume causado por desgarros del labrum o pinzamiento. Aunque la artrografía y la resonancia magnética suelen ser los procedimientos diagnósticos principales, la ecografía puede ser útil en determinadas situaciones. Frecuencia/dosis/duración: Normalmente solo una vez. Se recomienda el uso de ecografías para evaluar y confirmar desgarros del labrum o pinzamiento femoroacetabular.
Medicamentos para el pinzamiento femoraracábular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales
Se recomienda el ibuprofeno, naproxeno u otros AINEs de una generación anterior como tratamientos de primera línea para la mayoría de los pacientes. Para pacientes que no son candidatos a AINEs, el paracetamol (o el análogo paracetamol) puede ser una alternativa viable, aunque la mayoría de la investigación indique que es solo marginalmente menos eficaz que los AINEs.
Hay pruebas de que los AINEs son menos peligrosos y tan efectivos para tratar el dolor como los opioides, como el tramadol.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)Se recomienda los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el tratamiento del pinzamiento femoroacetabular y las roturas del labrum. Indicaciones – Se recomiendan los AINEs como tratamiento para el pinzamiento femoroacetabular y las roturas del labrum. Primero, prueba medicamentos de venta libre (OTC) para ver si funcionan. Frecuencia/Duración – El uso según sea necesario puede ser apropiado para numerosos pacientes. Indicaciones para la interrupción – Resolución del pinzamiento femoroacetabular y desgarros del labrum, ineficacia o aparición de efectos secundarios que requieran interrupción.
- AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinalSe recomienda usar simultáneamente los AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal. Misoprostol, sucralfato, bloqueadores de los receptores de histamina tipo 2 e inhibidores de la bomba de protones se utilizan simultáneamente en personas con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal. Indicaciones – Los fármacos citoprotectores deben tenerse en cuenta en pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que también presentan indicaciones de AINEs, especialmente si se planifica un tratamiento prolongado. Los pacientes que han tenido antecedentes de hemorragias gastrointestinales en el pasado, así como personas mayores, diabéticas y fumadores, están en riesgo. Frecuencia/Dosis/Duración – Se recomiendan bloqueadores H2, misoprostol, sucralfato e inhibidores de la bomba de protones. Recomendaciones de dosificación del fabricante. Generalmente se acepta que no existen diferencias significativas en la eficacia para prevenir el sangrado gastrointestinal. Indicaciones para la interrupción – Intolerancia, aparición de efectos secundarios o la suspensión de AINEs.
- AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesSe recomienda tomar AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Las opciones de tratamiento de primera línea, como paracetamol o aspirina, parecen ser las más seguras en cuanto a efectos secundarios cardiovasculares. Si es necesario, se recomiendan AINEs no selectivos en lugar de medicamentos específicos para COX-2. Para reducir la posibilidad de que un AINE anule los efectos protectores de la aspirina en dosis bajas en personas que la reciben para la prevención de enfermedades cardiovasculares primarias o secundarias, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u ocho horas antes de la aspirina diaria.
- Paracetamol para el tratamiento del pinzamiento femoroacetabular o desgarros labralesSe recomienda el paracetamol para el tratamiento del pinzamiento femoroacetabular o desgarros del labro para el tratamiento del pinzamiento femoroacetabular y desgarros del labrum, especialmente en pacientes contraindicados para AINEs. Indicaciones – Todos los pacientes, incluidos agudos, subagudos, crónicos y postoperatorios, que presentan dolor por pinzamiento femoroacetabular o desgarros del labrum. Dosis/Frecuencia – Según las recomendaciones del fabricante; puede usarse según se requiera. En más de cuatro gramos al día, hay evidencia de toxicidad hepática. Las indicaciones para la interrupción – dolor, efectos secundarios o intolerancia han desaparecido. Justificación de las recomendaciones – Se sugieren ibuprofeno, naproxeno u otros AINEs genéricos de una generación anterior como tratamientos de primera línea para la mayoría de los pacientes. Uno de los otros medicamentos genéricos debe usarse como tratamiento de segunda línea. Aunque la mayoría de la investigación indica que el paracetamol es solo ligeramente menos eficaz en quienes padecen artrosis, puede seguir siendo una solución viable para estos pacientes. Hay pruebas de que los AINEs son menos incapacitantes y tan efectivos para tratar el dolor como los opioides (incluido el tramadol).
- Opioides de pinzamiento femoracetabular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labralesSe recomienda opioides de pinzamiento femoraceatabular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labral para pacientes con pinzamiento femoroacetabular o desgarros del labrum a corto plazo (menos de una semana). Justificación de las recomendaciones – Los opioides tienen efectos secundarios graves, incluyendo baja tolerancia, estreñimiento, somnolencia, deterioro del juicio, pérdida de memoria y potencial de sobreuso o dependencia, que se ha observado en hasta un 35% de los pacientes. Se debe advertir a los pacientes que no usen maquinaria o vehículos motorizados y ser conscientes de estos posibles efectos secundarios antes de recibir una receta de opioides. Los opioides solo deben usarse en casos de dolor extremo porque no parecen ser más eficaces que analgésicos menos peligrosos para tratar la mayoría de los síntomas musculoesqueléticos. Recomendado: para tratamientos selectos de pacientes con pinzamiento femoroacetabular postoperatorio o desgarros del labrum. Indicaciones – Un opioide debe usarse durante un breve periodo de tiempo —de unos días a no más de una semana— para tratar el pinzamiento femoroacetabular postoperatorio o los desgarros del labrum. Tras la cirugía, una pequeña dosis nocturna de opioides puede ser beneficiosa. Antes de usar opioides, la mayoría de los pacientes deberían probar AINEs y paracetamol para aliviar el dolor. Se recomienda dejar de consumir opioides lo antes posible. Frecuencia/Dosis/Duración – Normalmente, los pacientes solo necesitan unos días o una semana de tratamiento. Indicaciones para la interrupción – Resolución del dolor, manejo adecuado del dolor con otros medicamentos, ineficacia o aparición de efectos secundarios que requieren la interrupción.
Tratamientos del Impacto Femoracetabular, «Impacto de Cadera» o Desgarros Labrales
Programas de rehabilitación
La rehabilitación (terapia formal supervisada) necesaria tras una lesión laboral debe centrarse en recuperar la capacidad funcional necesaria para cumplir con las obligaciones diarias y laborales del paciente y permitirle volver al trabajo, con el objetivo de devolver al trabajador lesionado a su estado previo a la lesión en la medida de lo posible.
La terapia activa exige que el paciente se esfuerce internamente para completar una actividad o tarea concreta. Los procedimientos conocidos como terapia pasiva se basan en modalidades que son administradas por un terapeuta en lugar de que el paciente ejerza algún esfuerzo por su parte.
Las terapias pasivas suelen considerarse una forma de acelerar un programa activo de terapia y lograr ganancias funcionales objetivas simultáneas. Frente a las intervenciones pasivas, se deben priorizar las iniciativas activas.
Para mantener los niveles de mejoría, se debe aconsejar al paciente continuar tanto con terapias activas como pasivas en casa como extensión del proceso terapéutico.
Para favorecer mejoras funcionales, los dispositivos de asistencia pueden utilizarse como medida adyuvante en la estrategia de rehabilitación.
Ejercicio terapéutico – Fisioterapia u Terapia Ocupacional
Ejercicio terapéutico – Se recomienda la fisioterapia u ocupacional para desgarros del labrum o pinzamiento femoroacetabular, especialmente postoperatorios, así como para compensar cualquier deficiencia de fuerza.
Frecuencia/Dosis/Duración – Con la verificación del progreso funcional objetivo continuado, el número total de visitas puede ser tan bajo como dos o tres en individuos con déficits funcionales menores o tan alto como 12 a 15 en aquellos con déficits más graves.
Si hay evidencia de mejora funcional hacia objetivos funcionales específicos (como aumentar el rango de movimiento o mejorar la capacidad para realizar actividades laborales), pueden ser necesarias más de 12 a 15 visitas para abordar deficiencias funcionales persistentes.
Como parte de la estrategia de rehabilitación, debe desarrollarse un régimen de ejercicio en casa y llevarse a cabo junto con la terapia.
Indicaciones para la interrupción: reducción del dolor y mejora de la función tras cirugía, intolerancia, ineficacia o incumplimiento.
Terapia por inyección de pinzamiento femoraracábular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales
Inyecciones locales de glucocorticosteroides
Se recomienda la inyección local de glucocorticosteroides para el tratamiento de desgarros del labrum o pinzamiento de cadera en un subconjunto de personas.
Indicaciones: Los AINEs y la restricción de actividad suelen no ser efectivos durante unas semanas de tratamiento para el pinzamiento de cadera o los desgarros del labrum.
Frecuencia/Dosis/Duración: Normalmente, solo se realiza una inyección. Si hay una mejora incompleta (mejora de la función y disminución de las molestias), podría sugerirse una segunda inyección.
Cirugía de pinzamiento femoraracacetabular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales
- ArtroscopiaSe recomienda la artroscopia para pacientes que no han superado la terapia conservadora y se considera que responden mejor a la artroscopia, para diagnosticar y tratar a pacientes con dolor de cadera si hay sospecha de desgarro del labrum, cuerpo intraarticular, pinzamiento femoratabular u otros síntomas mecánicos subagudos o crónicos. Indicaciones: Pacientes con molestias en la cadera que también pueden presentar síntomas mecánicos subagudos o a largo plazo, como un cuerpo intraarticular, pinzamiento femoroacetabular o un desgarro del labrum. Justificación: La artroscopia de cadera se utiliza cada vez más para tratar una variedad de afecciones de cadera, especialmente aquellas con síntomas mecánicos. Se ha reportado que tanto la extracción de cuerpos extraños como las roturas sintomáticas del labrum han sido tratadas con éxito. Otra posible indicación es el pinzamiento femoroacetabular.
- Reparación quirúrgicaSe recomienda la reparación quirúrgica para casos de pinzamiento de cadera o desgarros del labrum que no responden bien al tratamiento conservador y que no responden bien a la reparación artroscópica o se considera que responden mejor a un enfoque abierto. Indicaciones/Justificación: Los pacientes con dolor de cadera que puedan tener una rotura del labrum, un cuerpo intraarticular, un pinzamiento femoroacetabular u otros síntomas mecánicos probablemente respondan bien a una estrategia de tratamiento abierta.
Otros de pinzamiento femoraracábular, «pinzamiento de cadera» o desgarros labrales
Ayuda para caminar: Bastón / Muletas / Andador
Ayuda para caminar: Se recomienda bastón / muletas / andador para un grupo restringido de pacientes con desgarros del labrum o pinzamiento femoroacetabular moderado a severo.
Indicaciones: Se pueden tratar desgarros labrales o pinzamiento femoroacetabular incapacitante y moderado a severo cuando los beneficios de una mayor movilidad superan los riesgos de una senilidad avanzada.
Indicaciones para la interrupción: Resolución (por ejemplo, recuperación postoperatoria).
Justificación: Las muletas y bastones pueden ser beneficiosos para lesiones agudas durante la fase de recuperación y/o rehabilitación para mejorar el estado funcional (por ejemplo, desde la silla de ruedas hasta el andador y el bastón). Las muletas pueden, paradójicamente, agravar la discapacidad a través de la debilidad en casos de dolor crónico de cadera.
En esas situaciones, el establecimiento o mantenimiento de recomendaciones para el uso de muletas o bastones debe sopesarse cuidadosamente frente a posibles peligros.
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