La Junta de Compensación Laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para la hernia discal y otras afecciones cervicales.
Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.
Hernia discal y otras afecciones cervicales
La terapia quirúrgica solo se recomienda cuando la historia natural del problema es preferible a la historia natural del problema en ausencia de tratamiento quirúrgico.
Para señalar generadores de dolor que puedan responder a tratamientos no quirúrgicos o que puedan ser resistentes a la intervención quirúrgica, todos los pacientes evaluados para intervención quirúrgica deben someterse a una evaluación neuromuscular exhaustiva. Para prevenir la descondicionamiento de la columna cervical y el aumento del deterioro, es esencial tomar decisiones quirúrgicas a tiempo.
Se recomienda que el paciente deje de fumar al menos seis semanas antes de la cirugía y durante el proceso de recuperación si se está considerando la combinación cervical. Se recomienda que el seguro cubra un programa de cesación del tabaquismo durante la operación, ya que los fumadores tienen un gran riesgo de gastos no sindicalizados y mayores postoperatorios.
Indicaciones generales para la cirugía: Cuando la recuperación de síntomas se ha estancado y los síntomas restantes de dolor e incapacidad funcional son intolerables, debe considerarse la intervención quirúrgica. Normalmente, la consulta quirúrgica debe seguir al menos seis meses de atención no quirúrgica que cumpla con la atención médica recomendada.
Los pacientes con discapacidades neurológicas considerables y/o en desarrollo pueden ser candidatos a cirugía temprana. Se tiene en cuenta el juicio clínico del cirujano, la patología del paciente y la selección de instrumentación del cirujano.
Indicaciones quirúrgicas específicas
- Mielopatía de hernia discal y otras afecciones cervicalesSe recomienda la mielopatía de hernia discal y otras afecciones cervicales en algunos individuos, según sea clínicamente necesario. Indicaciones: Los pacientes con mielopatía deben ser evaluados y tratados quirúrgicamente de inmediato. Radiculopatía cervical por hernia discal y otras afecciones cervicalesEl dolor incapacitante severo o la presencia de deterioros neurológicos graves o en aumento pueden requerir intervención temprana. Tras seis semanas de terapia conservadora, hay molestias persistentes o recurrentes en el brazo con restricciones funcionales; un déficit neurológico funcional creciente; un déficit neurológico estático acompañado de dolor radicular intenso; y estudios de imagen que respaldan los hallazgos clínicos. Dolor cervical no radicular persistente por hernia discal y otras afecciones cervicalesNo hay pruebas sólidas de que la fusión cervical solo para el dolor de cuello dé resultados mejores que la terapia conservadora, incluso si es un tratamiento adecuado para el dolor cervical causado por degeneración con radiculopatía. Antes de comprometerse con la cirugía quirúrgica, se recomienda agotar todas las terapias conservadoras en caso de privación de radiculopatía. No se ha demostrado que la fusión vertebral cervical sea eficaz para el dolor que no se irradia. Por ello, no siempre debería sugerirse. Todos los siguientes requisitos deben cumplirse en las víctimas con molestias cervicales no radiculares antes de considerar la fusión. Se puede recomendar la terapia quirúrgica si el enfoque no quirúrgico no tiene éxito si:
- Tras seis a doce semanas de terapia activa, o tras un programa no quirúrgico a largo plazo para pacientes discapacitados con dificultades complicadas, la mejoría de los síntomas se ha estabilizado y el dolor residual y la incapacidad funcional son intolerables
- Incluso si un programa de terapia activa no funcional alivia con éxito los síntomas y restaura la función tras cada recurrencia, las recurrences frecuentes de indicaciones resultan igualmente en restricciones funcionales sustanciales.
- Un programa de tratamiento activo no es solo el paso del tiempo con una atención mal dirigida.
- Todas las fuentes de malestar han sido identificadas y abordadas eficazmente.
- Los síntomas del paciente no han mejorado tras el uso de la medicina física y los procedimientos de tratamiento manual.
- que muestran inestabilidad espinal o enfermedad discal en una radiografía, resonancia magnética o tomografía computarizada
- un límite de dos niveles a la patología de la columna.
- Se abordan los factores de confusión para la evaluación psicosocial.
- Se recomienda que el paciente deje de fumar al menos seis semanas antes de cualquier posible operación y durante el proceso de recuperación. Se recomienda que
- El seguro apoya un programa de cesación del tabaquismo antes de la operación, ya que los fumadores tienen un gran riesgo de gastos no sindicalizados y mayores postoperatorios.
Procedimientos quirúrgicos
- Procedimientos quirúrgicosSe recomiendan procedimientos quirúrgicos clínicamente apropiados en un subconjunto de individuos. Las técnicas quirúrgicas incluyen:
- Discectomía cervical con o sin fusión de hernia discal y otras afecciones cervicalesDescripción: Procedimiento para liberar presión sobre la médula espinal o más de una o más raíces nerviosas. Se puede realizar con o sin microscopio. Complicaciones: Lesión catastrófica de la médula espinal que produce una variada no unión de amalgamación, grado de parálisis, mortalidad hospitalaria, pseudartrosis, molestias en el sitio donante, deslocamiento del injerto, infección, hemorragia, fuga de LCR, hematoma y daño catastrófico en la médula espinal (solo autoinjerto). Aproximación anterior: obstrucción de las vías respiratorias, denervación, perforación esofágica, disfonía permanente o temporal, y disfagia permanente o temporal. Indicaciones quirúrgicas: inestabilidad espinal, radiculopatía por prolapso/hernia discal o espondilosis, o personas con molestias no radiculares en el cuello que cumplen con el criterio de fusión. Tratamiento quirúrgico: El blindaje cervical puede utilizarse para mejorar las tasas de fusión y evitar el desplazamiento del injerto. Cuidados postoperatorios: Según lo clínicamente necesario, pueden ser necesarios aparatos cervicales, fisioterapia y/o terapia ocupacional. Al principio de la fase de rehabilitación, deben implementarse programas en casa que incluyen la enseñanza en un programa diario de caminata, AVD, postura y sentado. Una vez que la fusión es estable y libre de complicaciones, es necesario derivar a un programa integral de rehabilitación. Este programa debe centrarse en fortalecer las regiones escapular, cervical y torácica, así como en restaurar el rango de movimiento. La terapia activa, que las víctimas deberían haber recibido antes de la cirugía, suele requerir repetir las sesiones que se prescribieron originalmente. Los objetivos del programa de tratamiento deberían incluir enseñar a los pacientes cómo seguir un régimen de ejercicio a largo plazo en casa.
- Corpectomía cervicalDescripción: Extirpar total o parcialmente un cuerpo vertebral delante de la columna normalmente requerirá un procedimiento de fusión y al menos un nivel de discectomía. Complicaciones: Una lesión catastrófica en la columna vertebral del cuello que produce distintos grados de parálisis, hemorragia, fuga de LCR, hematoma, pseudoartrosis, muerte en el hospital, no unión de la fusión y molestias en el sitio donante son posibles complicaciones (solo autoinjerto). Aproximación anterior: obstrucción de las vías respiratorias, denervación, perforación esofágica, disfonía permanente o temporal, y disfagia permanente o temporal. Indicaciones quirúrgicas: estenosis espinal con compresión de la médula en uno o más niveles, espondilolistesis o cifosis severa. Tratamiento quirúrgico de la hernia discal y otras afecciones cervicalesDescompresión neural, fusión con equipos y posible inserción de un chaleco halo para mantener la postura cervical. Cuidados postoperatorios: Según lo clínicamente necesario, pueden ser necesarios aparatos cervicales, fisioterapia y/o terapia ocupacional. El proceso de curación puede durar más que la discectomía, dependiendo de cuántos cuerpos vertebrales estén involucrados. El mantenimiento del chaleco halo ha sido históricamente necesario, sin embargo, los métodos modernos de combinación cervical con instrumentación pueden permitir una movilidad más rápida. Al principio de la fase de rehabilitación, deberían implementarse programas en casa que incluyen enseñanza de postura, rutina diaria de caminar, AVDs y programas de sentado. La mayoría de los pacientes deben ser enviados a un programa de rehabilitación estructurado con un enfoque en fortalecer las regiones torácica, escapular y cervical. Sin dificultad, los objetivos del programa terapéutico deben ser un régimen de ejercicio a largo plazo en casa, con formación incluida.
- Laminectomía cervical con o sin foraminotomía y/o fusión de hernia discal y otras afecciones cervicalesDescripción: la excisión quirúrgica de la parte posterior de una vértebra para proporcionar acceso a la lesión de la columna vertebral o raíces nerviosas. Complicaciones: Estas condiciones pueden ser fibrosis perineural, cifosis, daño nervioso, integridad postquirúrgica, infección, fuga de LCR, fallo del hardware, no unión de la fusión, molestias en el sitio donante (solo para autoinjertos), parálisis o incluso la muerte. Indicaciones quirúrgicas: compresión cerebral Tratamiento quirúrgico: laminectomía, descompresión de la raíz nerviosa y discectomía parcial. Cuidados postoperatorios: Según lo clínicamente necesario, pueden ser necesarios aparatos cervicales, fisioterapia y/o terapia ocupacional. Terapia: Aunque procedimientos quirúrgicos más recientes pueden no requerir una inmovilización prolongada, puede ser necesario un aparato cervical (a menudo durante seis a doce semanas con fusión). Al principio de la fase de rehabilitación, deberían implementarse programas en casa que incluyen la enseñanza sentada, la rutina diaria de caminar, las actividades de la vida diaria y los programas de postura. Una vez que se determine que la columna cervical es estable y sin complicaciones, la derivación a un programa profesional de rehabilitación con énfasis en fortalecer los músculos escapular, cervical y torácico y restaurar el rango de movimiento es aceptable para muchos pacientes. El régimen de ejercicio en casa a largo plazo debe enseñarse como parte de los objetivos del programa terapéutico.
- Laminoplastia cervical de hernia discal y otras afecciones cervicalesDescripción: Técnica que alarga el canal espinal manteniendo algunas de las estructuras posteriores. Complicaciones: pérdida de movimiento cervical Estas condiciones pueden ser fibrosis perineural, cifosis, daño nervioso, integridad postquirúrgica, fuga de LCR, infección, fallo del hardware, no unión de la fusión, incomodidad en el lugar donante (solo para autoinjertos), parálisis o incluso muerte. Indicaciones quirúrgicas: Estenosis espinal en la región cervical y/o mielopatía por espondilitis en cifosis cervical, no recomendable. Tratamiento quirúrgico: Un abordaje posterior, con instrumentación o sin instrumentación. Cuidados postoperatorios: Según lo clínicamente necesario, puede ser necesario el uso de férulas cervicales, fisioterapia y/o tratamiento ocupacional. El uso de férulas cervical durante cuatro a doce semanas puede formar parte del tratamiento. Al principio de la fase de rehabilitación, deberían implementarse programas en casa que incluyen enseñanza de postura, AVD, planes diarios de caminata y programas de sentado. Una vez que la columna cervical esté segura y libre de complicaciones, se recomienda la derivación a un programa profesional de rehabilitación, con un enfoque en fortalecer los músculos cervical, escapular y torácico, y restaurar el rango de movimiento. La terapia activa, que los pacientes deberían haber recibido antes de la cirugía, suele requerir repetir las sesiones que se prescribieron originalmente. Se debe enseñar una rutina de ejercicio a largo plazo en casa como parte de los objetivos del programa terapéutico.
- Discectomía percutáneaDescripción: Un tratamiento quirúrgico invasivo que consiste en aspirar una parte del disco bajo control por imagen para extraer parcialmente el disco. Complicaciones: Incluyen, pero no se limitan a, infecciones, hematomas y daños en los nervios o vasos sanguíneos. Indicaciones quirúrgicas: Solo en casos de discectomía séptica conjeturada debe realizarse una discectomía percutánea para obtener tejido diagnóstico. Para hernia/prolapso discal confinado o protrusión con radiculopatía acompañante, no se recomienda la operación, ya que no hay datos suficientes para indicar un beneficio a largo plazo. Tratamiento quirúrgico: discectomía en parte.
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