Principios generales de directrices para fracturas falangeales y metacarpianas medias y proximales para pacientes con compensación laboral

La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal.

Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.

Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.

Fracturas medias y proximales de la falange y metacarpo de lesiones en mano, muñeca y antebrazo

Aproximadamente el 46% de las fracturas en la mano y la muñeca son fracturas proximales y de falange media. Por suerte, la mayoría no requieren cirugía ni son complicadas. Un tercio de las fracturas de la mano son fracturas metacarpianas, de las cuales la quinta fractura metacarpiano del cuello, también conocida como «fractura de Boxer», representa entre un tercio y la mitad y las fracturas del pulgar el 25% restante.

Para prevenir el deterioro permanente y la discapacidad causada por el acortamiento óseo, la angulación permanente, la rigidez de las articulaciones y los dedos, y la pérdida de función de la mano, los médicos que tratan fracturas deben ser capaces de diagnosticarlas y tratarlas adecuadamente.

Debido a la importancia de este hueso en la transferencia longitudinal de fuerzas axiales entre las articulaciones falángica carpiano y distal y la articulación PIP para la movilidad de los dedos, las fracturas falangeales proximales en particular tienen un potencial significativo de deterioro de la mano, especialmente si se gestionan de forma subóptima.

Con el conocimiento de que la terapia no quirúrgica puede mejorarse, las decisiones sobre la intervención quirúrgica deben tomarse tras una cuidadosa consideración, equilibrando el riesgo de una reducción radiográfica superior con el mayor riesgo de rigidez incapacitante por el estado de rehabilitación postoperatoria.

1. Estudios diagnósticos de fracturas falangeales y metacarpianas media y proximalEstudios diagnósticos de fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal Radiografías Estudios diagnósticos de fracturas falangeales y metacarpianas medias y proximales Se recomiendan tres proyecciones, incluyendo una visión posteroanterior, lateral y oblicua, para diagnosticar fracturas falangeales o metacarpianas. Es necesario aislar el dedo afectado mediante una proyección lateral verdadera.
2. Resonancia magnética, TAC, ecografía o escaneo óseo para diagnosticar fracturas falangeales o metacarpianasNo se recomienda la resonancia magnética, la tomografía computarizada, la ecografía o el escaneo óseo para diagnosticar fracturas falangeales o metacarpianas para identificar fracturas metacarpianas o falangeales.

Medicamentos para fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal

Se recomienda el ibuprofeno, naproxeno u otros AINEs de una generación anterior como tratamientos de primera línea para la mayoría de los pacientes. Para pacientes que no son candidatos a AINEs, el paracetamol (o el análogo paracetamol) puede ser una alternativa viable, aunque la mayoría de la investigación indica que es solo marginalmente menos eficaz que los AINEs.

Hay pruebas de que los AINEs son menos peligrosos y tan efectivos para tratar el dolor como los opioides, como el tramadol.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el dolor por fractura falángica o metacarpiano: agudo, subagudo y crónico

Medicamentos para fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal

Se recomienda medicación para fracturas falangeales media y proximal y metacarpiana para el tratamiento del dolor causado por fracturas falangeales o metacarpianas que sean agudas, subagudas o crónicas.

Indicaciones – Se aconsejan los AINEs como tratamiento para el dolor agudo, subagudo o crónico por fractura falángica o metacarpiana. Primero, prueba medicamentos de venta libre (OTC) para ver si funcionan.

Frecuencia/Duración: Muchos pacientes pueden considerarlo razonable usarlo según sea necesario. Señales de advertencia de

Suspensión: la resolución del síntoma, la ineficacia del medicamento o la aparición de efectos secundarios que requieren ser detenidos.

1. AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinalSe recomienda que los AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal tomen misoprostol, sucralfato, bloqueadores de los receptores de histamina tipo 2 e inhibidores de la bomba de protones simultáneamente. Indicaciones: Para pacientes con un perfil de factores de alto riesgo que también presentan indicaciones de AINEs, deben considerarse medicamentos citoprotectores, especialmente si se contempla un tratamiento a largo plazo. Los pacientes que han tenido antecedentes de hemorragias gastrointestinales en el pasado, así como personas mayores, diabéticas y fumadores, están en riesgo. Frecuencia/Dosis/Duración: Se recomiendan bloqueadores H2, misoprostol, sucralfato e inhibidores de la bomba de protones. Recomendaciones de dosificación del fabricante. Generalmente se acepta que no existen diferencias significativas en la eficacia para prevenir el sangrado gastrointestinal. Indicaciones para la interrupción: Intolerancia, aparición de efectos secundarios o la suspensión de AINEs.AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesLas ventajas y desventajas de la terapia con AINEs para el dolor deben discutirse con pacientes que tengan antecedentes de enfermedades cardiovasculares o múltiples factores de riesgo cardiovascular
2. AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares
   1. AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesSe recomienda los AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares. En cuanto a efectos cardiovasculares adversos, el paracetamol o la aspirina como terapia de primera línea parecen ser las opciones más seguras.
   2. AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesSe recomienda usar AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovasculares. Si es necesario, se prefieren AINEs no selectivos frente a medicamentos específicos para COX-2. Para reducir la probabilidad de que un AINE anule los efectos protectores de la aspirina en dosis bajas en pacientes que la reciben para la prevención de enfermedades cardiovasculares primarias o secundarias, el AINE debe tomarse al menos 30 minutos después u ocho horas antes de la aspirina diaria.
3. Paracetamol para el tratamiento del dolor por fractura falángica o metacarpianaSe recomienda el paracetamol para el tratamiento del dolor por fractura falangea o metacarpiana para el tratamiento del dolor causado por fracturas falangeas o metacarpianas, especialmente en pacientes que no deben tomar AINEs. Indicaciones: Todos los pacientes, incluidos aquellos con dolor agudo, subagudo, crónico y postoperatorio por fractura falángica o metacarpiana. Dosis/Frecuencia: Según las recomendaciones del fabricante; puede usarse según se requiera. Durante cuatro gramos al día, hay evidencia de toxicidad hepática. Las indicaciones para la interrupción: el dolor, los efectos secundarios o la intolerancia han desaparecido.
4. Opioides de fracturas falangeales y metacarpianas media y proximalUso limitado de opioides para el manejo agudo y postoperatorio del dolorSe recomienda el uso limitado de opioides para el manejo agudo y postoperatorio del dolor durante periodos breves (menos de siete días) como terapia complementaria a tratamientos más potentes para el manejo del dolor agudo y postoperatorio. Indicaciones: Una prescripción breve de opioides es frecuentemente necesaria para el manejo agudo de lesiones y dolor postoperatorio, especialmente por la noche, como complemento a tratamientos más efectivos (especialmente AINEs, paracetamol, elevación y férula). Frecuencia/Duración: Según necesidad durante el día, solo por la noche más tarde, y finalmente se descontinuó por completo. Justificación de la recomendación: Cuando los AINEs no son efectivos para aliviar el dolor del paciente, los opioides deben usarse con moderación, especialmente por la noche. Se aconseja el uso breve y selectivo de opioides en pacientes postoperatorios, siendo el uso nocturno la principal recomendación para lograr el sueño postoperatorio.
5. Profilaxis antibióticaNo se recomienda la profilaxis antibiótica para fracturas abiertas de las falanges. Estado de inmunización contra el tétanos para fracturas abiertasEl estado recomendado de inmunización contra el tétanos para fracturas abiertas cambiará según sea necesario. Indicación: si han pasado más de 5 años desde la última vacuna contra el tétanos, quemaduras o heridas sucias.

Manejo inicial de fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal

El tratamiento de lesiones de tejidos blandos y el alivio del dolor deben formar parte del manejo inicial tras finalizar el examen físico.

La anestesia regional puede utilizarse cuando sea clínicamente necesario para realizar la reducción cerrada de la fractura, completar la evaluación diagnóstica (rango pasivo de movimiento, alineación rotacional) y otros procedimientos relacionados.

Apoya el uso del bloqueo digital para fracturas metacarpianas o falangeas media y proximal

Inmovilización de fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal

Los hallazgos físicos y radiográficos determinan la mejor técnica de inmovilización o fijación. La mayoría de las fracturas falangeas pueden tratarse sin cirugía. Férulas de aluminio acolchadas, cinta adhesiva, férulas funcionales y colado en canalones son algunas de las estrategias de manejo no quirúrgicas.

Inmovilización de fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal

1. InmovilizaciónSe recomienda la inmovilización de fracturas falangeales media y proximal y metacarpinas para el tratamiento de fracturas de la falange media y proximal. Frecuencia/Duración – Al usar fijación percutánea con alambre, también se recomienda usar estabilización suplementaria durante tres o cuatro semanas con férula o yeso porque el alambre no proporciona suficiente rigidez.
2. Manejo no quirúrgico (inmovilización) de fracturas diafisarias transversas no desplazadas y estables de las falanges media y proximalSe recomienda el manejo no quirúrgico (inmovilización) de fracturas diafisarias transversas no desplazadas y estables de las falanges media y proximal porque estas fracturas pueden tratarse sin cirugía y no necesitan ser reparadas. Frecuencia/Duración – inmovilización de tres semanas del dedo afectado en 70–90 de flexión MCP con el dedo adyacente. Justificación de la recomendación – Con el manejo no quirúrgico, estas fracturas tienen resultados positivos. Tras la reducción cerrada, se aceptan los siguientes niveles de tolerancia: angulación de 10°, acortamiento inferior a 2 mm, aposición ósea superior al 50% y ausencia de malrotación. Si el desplazamiento ocurre fuera de estos parámetros, debe evaluarse para determinar si puede tratarse con reducción cerrada y fijación percutánea, o si la reducción cerrada falla, con reducción abierta y fijación interna.
3. Manejo no quirúrgico de la falange media y proximal Fracturas oblicuas no desplazadasSe recomienda el manejo no quirúrgico de la falange media y proximal Las fracturas oblicuas no desplazadas debido a que estas fracturas suelen ser estables y solo requieren inmovilización rígida.
4. Reducción cerrada con férulaSe recomienda la reducción cerrada con férula si la falange base está rota. Signos – Menos del 40% de la base de la falange media está involucrada. Restaurar la capacidad funcional necesaria para satisfacer las necesidades del paciente debe ser el objetivo principal de cualquier rehabilitación (terapia formal supervisada) requerida como resultado de una lesión laboral. tareas diarias y regreso al trabajo; intentando, en la medida de lo posible, devolver al trabajador lesionado a su condición previa a la lesión. La terapia activa exige que el paciente esforze internamente para terminar un ejercicio o tarea concreta. Las intervenciones conocidas como terapia pasiva se basan en modalidades administradas por un terapeuta en lugar de que el paciente ejerza algún esfuerzo por su parte. Las intervenciones pasivas suelen considerarse una forma de acelerar un programa de terapia activa y lograr simultáneamente ganancias funcionales objetivas. Las intervenciones activas deben priorizarse sobre las pasivas. Para prolongar el proceso terapéutico y mantener los niveles de mejora, se debe aconsejar al paciente continuar tanto con terapias activas como pasivas en casa. Para facilitar las ganancias funcionales, los dispositivos de asistencia pueden utilizarse como medida complementaria en el plan de rehabilitación.

Terapia – Activa de fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal

Se recomienda el ejercicio terapéutico para la falange media y proximal postoperatoria

Se recomienda el ejercicio terapéutico para fracturas postoperatorias de falange media y proximal y metacarpo

Frecuencia/Dosis/Duración – Con documentación de mejora funcional objetiva continua, el número total de visitas puede ser tan bajo como dos o tres en pacientes con déficits funcionales leves o tan alto como 12 a 15 en aquellos con déficits más graves.

Si hay evidencia de mejora funcional hacia objetivos funcionales específicos (por ejemplo, mayor fuerza en el agarre, fuerza clave de presión, rango de movimiento o mejora de la capacidad para realizar actividades laborales), pueden ser necesarias más de 12 a 15 visitas para abordar déficits funcionales persistentes.

Se debe crear un programa de ejercicio en casa como parte de la estrategia de rehabilitación y llevarse a cabo junto con la terapia.

Terapia: Pasiva de fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal

Compresión y elevación para fracturas agudas de metacarpo y falange

Se recomienda la compresión y elevación para fracturas agudas de metacarpo y falange para reducir el edema provocado por fracturas recientes de falange y metacarpo.

Manejo de fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal

1. CirugíaManejo quirúrgico de fracturas condilaresSe recomienda el manejo quirúrgico de las fracturas condilares debido a la inestabilidad de estas fracturas. Manejo quirúrgico de fracturas falángicas malrotadasSe recomienda el tratamiento quirúrgico de las fracturas falángicas malrotadas si la reducción cerrada no puede corregir y estabilizar la malrotación. Justificación de la recomendación – Si la malrotación no puede corregirse y estabilizarse mediante reducción cerrada, se recomienda el manejo quirúrgico de fracturas falángicas y metacarpianas malrotadas para prevenir o reducir deformidades rotacionales que pueden hacer que los dedos se crucen entre sí o interfieran con la función dela mano Fracturas metacarpianas Tratamiento no operatorio de la cabeza metacarpiana distalFractura mediante reducción cerrada e inmovilización protectora con férula radial o cubital en canaleta. Fracturas metacarpianas Tratamiento no operatorio de la cabeza metacarpiana distal. Se recomienda fractura con reducción cerrada e inmovilización protectora con férula radial o cubital para fracturas donde la afectación articular es inferior al 20%. Justificación de la recomendación: los casos con más del 20% de afectación articular probablemente necesiten una fijación interna seguida de una reducción abierta y un movimiento casi inmediato.
2. Tratamiento no quirúrgico y no quirúrgico de la fractura distal del cuello metacarpiano con angulación aceptableSe recomienda tratamiento no quirúrgico para fractura distal del cuello metacarpiano con angulación aceptable. Tamaño del ángulo 10° en los dedos largo e índice, y 30° en el anular. No operativa de la gestiónTratamiento no quirúrgico de fracturas de bóxer del cuello metacarpiano quintoTratamiento no operatorio de fractura distal del cuello metacarpiano con angulación aceptableSe recomienda tratamiento no operatorio de fractura distal del cuello metacarpiano con angulación aceptable antes de que la mayoría de las fracturas metacarpianas del cuello metacarpiano 5 se sometan a tratamiento quirúrgico (angulación inferior a 45 grados). Uso de terapias funcionales (incluyendo vendaje, férulas funcionales y vendaje) para fracturas del cuello metacarpino quintoSe recomienda el uso de terapias funcionales (incluyendo vendaje, férula funcional y vendaje) para fracturas de cuello metacarpino quinto en lugar de férulas cubitales oradiografías de castin en el seguimiento no operatorio de fracturas metacarpianasno quirúrgicas en el seguimiento de fracturas no quirúrgicas de cuello metacarpo en quinto metacarpo no quirúrgicas para pacientes que podrían ser desplazados tras una reducción Razones de recomendación -. Si un examen físico revela pérdida de reducción o inestabilidad, se recomienda realizar radiografías de seguimiento. Entre 7 y 10 días después de la lesión, se pueden recomendar radiografías para asegurarse de que no ha habido (más) desplazamiento o malrotación.
3. Fracturas metacarpianas del dijeLos tipos más comunes de fracturas metacarpianas del diáfise son transversales, oblicuas, en espiral o comminuteadas. La elección entre intervención no quirúrgica y quirúrgica sopesa los riesgos asociados a la intervención no quirúrgica frente al potencial acortamiento metacarpiano.
   1. Cirugía de fracturas falangeales y metacarpianas media y proximalSe recomienda el manejo quirúrgico de fracturas del diáfise metacarpiano (fijación de alfiler, alambre, placa, tornillos de retención). Indicación: para fracturas inestables, difíciles de reducir o con varias fracturas cercanas del diáfisme
   2. Manejo quirúrgico de fracturas de base del metacarpo proximalSe recomienda el manejo quirúrgico de las fracturas de base del metacarpo proximal porque estas fracturas rara vez cicatrizan correctamente.
   3. Manejo quirúrgico: fractura de Bennett y fractura de RolandoSe recomienda la Fractura de Bennett y la Fractura de Rolando para los tipos inestables de fractura en los huesos de Bennett y Roland.
   4. Manejo quirúrgico de fracturas falángeas malrotadasSe recomienda el tratamiento quirúrgico de las fracturas falángicas malrotadas, ya que podría provocar deformidad y deterioro.
   5. Eliminación de hardwareSe recomienda la eliminación de hardware en ciertas circunstancias en las que existe hardware. Se recomienda retirar el hardware una vez colocado, según las preferencias del paciente y del médico. Indicaciones: si hay 1) hardware sobresaliente, 2) dolor relacionado con el hardware, 3) hardware roto en la imagen, y/o 4) respuesta positiva a la inyección anestésica, según determine el médico y el paciente.
   6. No OperativoManejo no quirúrgico de fracturas del diáfisme metacarpianoSe recomienda el manejo no operatorio de fracturas del diáfise metacarpiano para una fractura estable si se logra una reducción cerrada suficiente.

Qué puede hacer nuestra consulta si tienes fracturas falangeales y metacarpianas media y proximal

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