Medicare es el seguro de salud federal principal para personas de 65 años o más en Estados Unidos. Una persona menor de 65 años que reciba prestaciones de la Seguridad Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria por una discapacidad puede recibir Medicare tras 24 meses consecutivos de prestaciones por discapacidad. Además, los pacientes con enfermedad renal terminal (ESRD) de cualquier edad pueden recibir Medicare.
Las reclamaciones de beneficiarios para Medicare para pagadores específicos que no son Medicare, como la Compensación Laboral, tienen la responsabilidad principal de pago de reclamaciones. Por lo tanto, la Compensación de Trabajadores cubre a la mayoría de los trabajadores debido a una lesión o enfermedad laboral. La Compensación de Trabajadores pagó 61.900 millones de dólares en beneficios médicos y monetarios en más de 138 millones de empleos en EE. UU. en 2016. Cada estado varía la cobertura, beneficios y requisitos de notificación de la Compensación Laboral para lesiones y enfermedades laborales.
Sin embargo, no existe una base de datos centralizada de compensación laboral. Los datos de reclamaciones de Medicare contienen información sobre la investigación y la vigilancia en salud laboral para determinar la relación laboral de lesiones y enfermedades, pero presentan desafíos. Según las Reglas de Coordinación de Beneficios de Medicare, la Compensación de Trabajadores es el principal pagador de Medicare y Medicaid por una lesión o enfermedad laboral.
Estudio
Identificar los más de dos millones de reclamaciones de Medicare en las que la Compensación de Trabajadores tenía la responsabilidad principal con los beneficiarios asociados de Medicare, la utilización de la atención sanitaria y los costes financieros.
Por ejemplo, la falta de información sobre el estado laboral de un beneficiario durante la reclamación o el evento que conduzca a la reclamación genera confusión sobre si la reclamación es para un beneficiario empleado de Medicare, si el tratamiento médico continuo por una lesión o enfermedad laboral anterior (potencialmente antes de la inscripción en Medicare), o si la exposición laboral empeoró una condición preexistente.
Además, 12.807 (12%) de las reclamaciones institucionales incluían un código E ICD-9-CM, un código no facturable que identificaba la primera causa externa de la lesión, posición u otros efectos adversos. Por lo tanto, los códigos E disponibles proporcionan una descripción detallada de la causa de una lesión o enfermedad laboral cuando se evalúan con el diagnóstico principal. Por ejemplo, los accidentes de tráfico, los accidentes explosivos o las lesiones por incendio representan reclamaciones costosas (cargos totales de 500.000 a 1 millón de dólares por reclamación).
No hay detalles disponibles sobre los beneficiarios de Medicare que cumplan los requisitos para la discapacidad. Sin embargo, los beneficiarios de Medicare con una reclamación primaria de compensación laboral (58,4%) deberían haber procedido de Medicare debido a discapacidad, en comparación con todos los beneficiarios de pago por servicio de Medicare de 2016, el 16,0%.
Por lo tanto, existe la necesidad de vigilancia e intervenciones personalizadas en el entorno laboral debido a la discapacidad para el beneficio de Medicare para el 44,2% de los beneficiarios en el momento de este estudio. Aproximadamente el 15% representa un subconjunto de la población de Medicare a la que los beneficiarios tienen derecho debido a su discapacidad.
Una consulta sobre lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo durante revisiones médicas ayuda a coordinar los beneficios y pagos del seguro, la vigilancia de la salud laboral y facilita la recuperación o la gestión de la discapacidad al volver al trabajo.
Otros estudios identificaron códigos principales de diagnóstico ICD-9-CM para una lesión o enfermedad laboral dentro de beneficiarios de Medicare, siendo la compensación laboral el principal pagador.
Una encuesta sobre lesiones y enfermedades laborales no fatales de la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU. en 2015 estima que los trastornos musculoesqueléticos, incluidos esguinces y distensiones, representan el 31% del total de casos ocupacionales que requieren ausencias laborales. Otros diagnósticos comunes entre los solicitantes en edad laboral y del Seguro de Discapacidad de la Seguridad Social incluyen trastornos mentales, trastornos musculoesqueléticos y enfermedades cardíacas.
Además, un porcentaje significativamente mayor de beneficiarios de Medicare con un pagador de compensación laboral de reclamaciones y reclamaciones de seguro hospitalario y aseguramiento se realiza con un grupo principal de diagnóstico relacionado con el sistema musculoesquelético, enfermedades o lesiones del tejido conectivo y intoxicaciones.
Sin embargo, este estudio excluye todas las reclamaciones laborales, como reclamaciones médicas con una reclamación de compensación laboral no presentada, reclamaciones de compensación laboral para personas no inscritas en Medicare, o reclamaciones laborales no cubiertas por la compensación laboral.
Por lo tanto, solo incluye reclamaciones de beneficiarios de Medicare, una pequeña parte de todas las reclamaciones de compensación laboral en un plazo de 17 años según los datos de Medicare, incluyendo 1.106 mil millones de dólares pagadas de reclamaciones de compensación laboral. Además, la Compensación de Trabajadores pagó 31.200 millones de dólares en gastos médicos y de hospitalización en 2017, donde la reclamación media fue de 22.219 dólares. Toda la Compensación Laboral presenta el coste combinado a corto y largo plazo de lesiones laborales, posibles enfermedades crónicas y diversos pagadores responsables una vez que un empleado se inscribe en Medicare.
Sin embargo, múltiples partes interesadas podrían estudiar más a fondo a los beneficiarios respecto a los beneficios financieros a largo plazo de la prevención en salud laboral y las intervenciones para prevenir o reducir lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
Los pagos de reclamaciones y los resultados de los estudios pueden verse influenciados por cambios económicos, la legislación laboral, de la Compensación Laboral estatal o de Medicare. Por ejemplo, una reducción en las reclamaciones anuales y en los costes totales en 2010 corresponde al número de empleados de Compensación Laboral que comenzaron a trabajar en 2008.
Como resultado, los empleados reportaron menos lesiones y enfermedades laborales fatales y no fatales, menos pagos totales de compensación laboral a empleados lesionados y el impacto de la recesión económica en los proveedores de atención médica. Además, la Ley de Extensión SCHIP de Medicare y Medicaid de 2007 aumentó la atención a las Reglas de Coordinación de Beneficios de Medicare al hacer cumplir las normas de pagadores secundarios de Medicare dentro de los 18 meses posteriores a su aprobación.
La Ley de Fortalecimiento de Medicare y Reembolso de Contribuyentes de 2012 establece directrices adicionales cuando Medicare solicita reembolsos de pagadores secundarios y un plazo de prescripción de Medicaid como acciones de pagador secundario. La Compensación de Trabajadores pagó el 74% del total a los proveedores de reclamaciones médicas en el lugar de trabajo. Sin embargo, la Compensación de Trabajadores pagó entre el 54 y el 90% del porcentaje anual a los proveedores, mostrando cambios en la legislación de Medicare.
Las limitaciones del estudio incluyen datos consistentes de informes sobre eventos laborales o información de empleo de beneficiarios en Medicare. Además, la mayoría de los beneficiarios de Medicare son personas de al menos 65 años y pueden no representar todas las reclamaciones de compensación laboral.
El estudio también carece de datos sobre reembolsos realizados o detalles de pago de los pagadores. Además, los pagos a los beneficiarios no están disponibles para las agencias de atención domiciliaria ni para las solicitudes de hospicio. Por lo tanto, la cantidad pagada por el beneficiario puede ser una estimación. Por ejemplo, Medicare podría pagar una reclamación parcial si la Compensación de Trabajadores pagó una parte debida a una condición preexistente agravada por el trabajo del beneficiario.
Además, el beneficiario podría haber realizado un pago hacia su franquicia, coaseguro o expectativa de reembolso. Otra limitación del análisis se produce al recopilar datos de reclamaciones de Medicare con fines de facturación, no para la vigilancia de salud pública.
Estudios epidemiológicos previos no describen las reclamaciones laborales entre los beneficiarios de Medicare. Como resultado, este estudio debe mejorar la recopilación y vigilancia de reclamaciones médicas en el lugar de trabajo estadounidense para la investigación en salud laboral y las estrategias de intervención en el lugar de trabajo.
El uso por parte de las reclamaciones de pagador primario de Compensación Laboral de estándares universales y códigos externos de causa de lesiones ICD no facturables para indicar la relación laboral en las reclamaciones de pagador primario de Compensación Laboral informaría los procedimientos de prevención de lesiones y enfermedades laborales. Este análisis representa las reclamaciones de compensación laboral dentro de la población de Medicare, incluyendo a personas menores de 65 años inscritas en Medicare por discapacidad.
Además, la mayoría de los costes y reclamaciones de compensación laboral ilustran a personas que no están inscritas en Medicare. Por lo tanto, los resultados del estudio examinan reclamaciones por enfermedades o lesiones laborales de personas mayores de 65 años, representando reclamaciones laborales a largo plazo para proporcionar estimaciones nacionales de los pagos a beneficiarios de la Compensación Laboral, y reclamaciones inscritas tanto en Medicare como en la Compensación Laboral, incluyendo diagnósticos similares para todas las reclamaciones de Compensación Laboral en Estados Unidos.
