La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para las intervenciones de comportamiento.
Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.
Intervenciones comportatoriales
Numerosos factores biológicos y psicosociales influyen en el dolor, que es un fenómeno psicológico. El examen de las cogniciones relacionadas con el dolor, especialmente la evaluación de la catastrofización del dolor y la evitación del miedo, ha demostrado un potencial significativo como método para medir el dolor (es decir, la kinesiofobia). Utilizar esta estrategia inevitablemente resulta en intervenciones conductuales.
Una escala ordinal del dolor se utiliza en el método convencional de evaluación y tratamiento del dolor (0 a 10). La percepción del dolor, especialmente el dolor crónico, tiene una mala asociación con la fisiopatología. Además, la percepción del dolor se ve afectada por factores psicológicos como el estado de ánimo, la excitación, la atención y la cognición.
Por último, los pacientes pueden sentirse motivados a cambiar sus informes de dolor. Como resultado, aunque también suelen ser subjetivos, los cuestionarios centrados en la función se utilizan con mayor frecuencia para evaluar cuánto interfiere el dolor con la función.
Cuando se evalúa psicológicamente a los pacientes, los problemas de dolor suelen analizarse utilizando diversas herramientas psicológicas que ofrecen información cualitativa y cuantitativa sobre las opiniones y comportamientos asociados del paciente. Centrarse en la analgesia suele ser menos útil que abordar disfunciones relacionadas con el dolor, comorbilidades psicológicas (como preocupación, miedo, tristeza, ira, desesperanza y estrés) y resolver problemas para abordar las barreras de la recuperación social.
La terapia cognitivo-conductual es una forma de tratamiento que cuenta con muchos datos de éxito (TCC). Al reconocer el sufrimiento, la TCC intenta transformar las percepciones negativas del paciente sobre el dolor y sus efectos, así como la creación de mecanismos y comportamientos de afrontamiento útiles.
El grado en que surgen los comportamientos asociados al dolor crónico puede depender de cómo el profesional sanitario trate al paciente con recuperación tardía. Una evaluación psicológica formal (que puede implicar pruebas psicológicas diagnósticas adecuadas) puede ser beneficiosa porque el dolor es un fenómeno biopsicosocial (véase más abajo).
La identificación de cualquier factor de riesgo social es tan importante como la determinación de los factores de riesgo psicológicos. Las dificultades laborales, como la satisfacción laboral o el apoyo entre compañeros, el refuerzo familiar de conductas de dolor o la falta de apoyo, y los incentivos legales/económicos para una recuperación deficiente, son ejemplos de factores de riesgo social.
Las perspectivas culturales sobre las causas de la enfermedad y las prácticas de tratamiento también pueden influir en cómo se manifiesta y se recupera una enfermedad. Para acelerar la curación y reducir el riesgo de deterioro físico y discapacidad crónica o a largo plazo, estos deben abordarse de manera constructiva, cooperativa y cariñosa.
Es necesario tener conocimientos especializados, mucho tiempo y acceso a muchas disciplinas, si no a atención multidisciplinar, para tratar el CRPS. Involucrando sabiamente a otros especialistas médicos (como psicólogos, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas, etc.) que puedan realizar evaluaciones diagnósticas y terapias adicionales según sea necesario, mientras el proveedor sigue a cargo del proceso terapéutico para asegurar que se maximice la restauración funcional. Es fundamental que todos los profesionales sanitarios se comuniquen de forma abierta y frecuente.
Para las personas con CRPS, la evaluación y el tratamiento psicológico deben enfatizarse fuertemente. La consulta puede ser útil en estas áreas porque estos pacientes suelen presentar desafíos en cuanto al diagnóstico, la rehabilitación, la idoneidad para procedimientos invasivos y la planificación de la reincorporación al trabajo.
Además, incluso pacientes con grados relativamente bajos de psicopatología formal podrían beneficiarse de la medicina conductual al aprender técnicas de manejo de síntomas más eficaces que mejoren sus resultados en el dolor. Además, las personas con dolor subagudo que no progresan como se espera también son candidatas a evaluación psicológica para mejorar la función y crear una estrategia para evitar conductas asociadas al dolor crónico.
Para los pacientes con CRPS, se utilizan con frecuencia terapias psicológicas o conductuales. Los pacientes con una o más de las siguientes condiciones, como recuperación tardía, mecanismos de afrontamiento del dolor insuficientes, trastornos psicológicos, insomnio, reacciones psicofisiológicas relacionadas con el estrés como el uso de férulas musculares, uso problemático de medicación, creencias evitativas excesivas del miedo y/o no adherencia a actividades físicas previas u otras prescripciones, deben recibir prioridad para estos servicios.
Cuando se recomienda, a menudo se ha administrado junto con el tratamiento cognitivo-conductual (TCC). Esta forma particular de psicoterapia se centra en la conexión entre pensamientos, acciones, estados de ánimo y síntomas físicos en un esfuerzo por promover objetivos terapéuticos concretos. Dado que los tratamientos de TCC suelen implicar tareas de «deberes» además del tratamiento psicoterapéutico directo, los protocolos de TCC tienen diferentes requisitos de alfabetización.
Aunque el diagnóstico de CIE-10 se obtiene frecuentemente en pacientes con CRPS y muchos de estos pacientes pueden cumplir criterios para numerosas enfermedades, en general, la provisión de terapia no requiere tal diagnóstico. El insomnio, el trastorno de estrés postraumático, los trastornos somatoformes, la depresión y/o los trastornos de ansiedad se utilizan frecuentemente como diagnósticos adicionales. Ten en cuenta que los tratamientos de TCC para condiciones como dolor crónico, depresión, insomnio, etc., son terapias separadas con protocolos específicos.
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