La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para la toma de historia clínica y el examen físico del dolor no agudo.
Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.
Toma de historia clínica y examen físico del dolor no agudo
El desarrollo de un diagnóstico médico se basa en la historia clínica y el examen físico del paciente, que también establecen el terreno y guían las fases siguientes de tratamientos terapéuticos y diagnósticos.
Los hallazgos de los resultados clínicos deben tener prioridad cuando los resultados de las evaluaciones clínicas y los de otros métodos diagnósticos no se complementan. Lo siguiente debe figurar en los registros médicos.
Antecedentes del dolor, antecedentes de la enfermedad actual
Un historial de dolor extenso es fundamental para la valoración del dolor no agudo. Uno de los componentes principales para crear un plan de tratamiento a lo largo de este historial es caracterizar la incomodidad del paciente y su reacción al dolor.
La historia debe descubrir los siguientes elementos:
- Lugar del dolor: La localización y el patrón del dolor pueden ayudar a identificar el tipo de dolor del paciente (es decir, central frente a periférico). Podría ser útil usar un diagrama del dolor para mostrar cómo se distribuye el dolor.
- Situaciones que provocaron el desarrollo del dolor (por ejemplo, una enfermedad, un incidente lleno de estrés o espontáneo y un accidente).
- Duración.
- Las características del dolor incluyen ardor, punzante, punzante o dolor. La frecuencia, duración, calidad y radiación del dolor proporcionan información sobre el diagnóstico y posibles tratamientos. Encontrar el tipo de dolor puede estar favorecido por la calidad del dolor. Deben considerarse las implicaciones físicas de la agonía, o la ausencia de ella.
- Utilizando una escala de dolor reconocida (por ejemplo, Escala Visual Analógica [VAS]).
- Lista de actividades que agravan o empeoran, alivian o no afectan al nivel de dolor, como caminar, apoyar peso o resistir. Hablando sobre el espectro de dolor experimentado durante el día, así como cómo las actividades, el uso de técnicas y otros actos afectan a la intensidad del dolor.
- Entumecimiento o entumecimiento o hormigueo, disestesia, cansancio, incontinencia intestinal o vesical, bajada de la temperatura corporal, aumento de la sudoración, cianosis o edema son algunos de los síntomas que pueden estar presentes. ¿Hay alguna alodinia, hiperalgesia, hiperestesia o sensibilidad local? Alteraciones en el sueño.
- Restricciones funcionales: ¿Qué tareas funcionales o AVDs dice el paciente que no puede realizar debido al dolor? (Por ejemplo, no puedes levantar la compra, no puedes caminar más de cinco minutos, etc.)
- Prevención del miedo: ¿Menciona el cliente que se muestra reacio a moverse o participar en actividades cotidianas por miedo a posibles daños autoinfligidos? (Véase el Apéndice A)
- Pruebas diagnósticas: Debe realizarse una revisión y un resumen de todas las pruebas radiológicas y de laboratorio previas
- Terapia previa: Revisión cronológica del historial médico del paciente, que incluye evaluaciones previas y respuestas a tratamientos de tratamiento. ¿Qué tratamiento cree el paciente que ha sido beneficioso anteriormente?
- Tratamiento quirúrgico previo: El efecto de la intervención quirúrgica previa sobre el malestar.
- Medicación: se examinan la historia clínica y el uso actual para determinar el consumo (o abuso) de drogas, las interacciones farmacológicas y la eficacia terapéutica. Esto incluye los suplementos de venta libre y herbales/dietéticos. Alergias a medicamentos y otras consecuencias negativas del uso de medicamentos en el pasado o en el presente. Es importante llevar un control del cumplimiento de los medicamentos. Idealmente, esto incluiría los regímenes de dosificación declarados por el paciente o su representante.
- Funcionamiento psicosocial: Determina si alguno de los siguientes factores de funcionamiento psicosocial está presente: signos de tristeza o ansiedad actual, indicios de presiones en el trabajo o en casa, y antecedentes de problemas psicológicos.
- Deben investigarse otras dificultades psicosociales complicantes, como la existencia de elementos psicosociales, neuropsiquiátricos o sociales.
- Expectativas de tratamiento: ¿Qué cree el cliente que es la fuente de su dolor? ¿Qué espera obtener el paciente de la terapia? ¿Prevé el paciente poder realizar más tareas en su empleo actual o volver a su puesto anterior?
Historial médico pasado
La historia debería confirmar los siguientes hechos:
- Nivel de lenguaje y educación: Estos factores pueden afectar la capacidad de una persona para comprender instrucciones, información y participar en las decisiones sobre el tratamiento. El grado de conocimiento del paciente puede influir en la capacidad de respuesta al tratamiento.
- Se deben incluir el historial laboral, el título del puesto, los requisitos mecánicos, la antigüedad laboral y la satisfacción del empleador, así como el impacto de la lesión en la capacidad para realizar tareas laborales y actividades cotidianas. ¿Había habido lesiones o accidentes en el trabajo antes?
- Estado laboral actual
- Estado del matrimonio
- Situación familiar: ¿El paciente reside con familiares o amigos cercanos? Estas respuestas pueden revelar información sobre el tipo de sistema de apoyo.
- Consideraciones culturales: Por ejemplo, la etnia del paciente, así como cualquier dificultad lingüística que pueda existir, pueden afectar cómo percibe y reacciona al dolor.
- Sistema de creencias: Los sistemas de creencias de los pacientes, que pueden incluir creencias espirituales y culturales, deben ser estimulados para determinar cómo pueden afectar la reacción a ellos y sus familias ante su enfermedad y las recomendaciones de tratamiento. ¿Existen creencias culturales o religiosas que puedan influir en cómo se trata a un paciente?
- Sistemas de examen, una lista de verificación Verifica si el dolor y otros problemas médicos interactúan de alguna manera. Es importante realizar una revisión del sistema, que puede incluir signos o síntomas de los siguientes sistemas de órganos: tegumentario/mama; neurológico; psiquiátria; hematológico/linfático; alérgico/inmunológico; síntomas constitucionales; ojos; oído, nariz y garganta; el corazón y los vasos sanguíneos; Respiratorio; estómago e intestinos; genitourinario; musculoesquelético; El alcance y el enfoque de la evaluación de los sistemas pueden variar de un caso a otro, dependiendo de la dolencia subyacente que se trate y del juicio clínico.
- Condiciones preexistentes: Cuando una condición preexistente interfiere con la capacidad del paciente para recuperarse de un dolor no agudo, es necesario el tratamiento de la enfermedad. Lo que ocurrió antes de la condición debería estar plausiblemente relacionado con la queja de angustia y con la recuperación tardía. Los objetivos específicos que se hayan establecido, seguido y alcanzado como parte de todo el plan de tratamiento deben ser abordados por este tratamiento
- ¿Ha utilizado alguna vez el paciente algún medicamento o sustancia que no le haya dado su médico tratante u otro prescriptor? ¿Ha utilizado el paciente la medicación de una manera que no siguió las instrucciones?
- Bebidas consumidas cada semana en términos de cantidad.
- Incluye cualquier uso de sustitutos de nicotina en tu historial de tabaquismo.
- Abuso sexual, emocional y físico en el pasado.
Examen físico del dolor no agudo
Se deben incluir pruebas y procedimientos de examen adecuados que sean aceptados en el campo evaluado:
- Señales de vida
- un método reconocido para medir el dolor, como la Escala Analógica Visual (VAS) o la Escala de Valoración Numérica (NRS).
- examen general: Incluyendo marcha, postura y postura.
- Para descartar posibles orígenes de dolor no agudo, se debe realizar un examen físico general, que incluye revisiones del tórax, abdomen, vasculares y otros sistemas. Dependiendo de la situación clínica, se podría realizar un examen más detallado.
- Una evaluación neurológica incluye una inspección táctil detallada, evaluación motora (estación, marcha, coordinación), examen de la médula espinal y del sistema nervioso periférico, reflejos (reflejos tendinosos normales y presencia o ausencia de reflejos anormales como signos de liberación del lóbulo frontal o signos de neuronas motoras superiores), pruebas cerebelosas y maniobras neurológicas provocativas (es decir, pruebas de tensión nerviosa). Cuando se realiza la prueba de la Liga (prueba de Elevación de Pierna Recta), normalmente no se considera positivo un resultado a una altitud inferior a 25 o superior a 60 grados (y siempre deben indicarse los grados) (y los grados siempre deben reportarse).
- Evaluación sensorial: Para detectar anomalías sensoriales, puede ser útil realizar pruebas sensoriales cuantitativas personalizadas rutinarias, como los monofilamentos de Semmes-Weinstein.
- Evaluación musculoesquelética: Esto incluye palpación, observación, actividades funcionales, movilidad segmentaria, pruebas de rango de movimiento y maniobras musculoesqueléticas provocativas. La asimetría, el edema, la laxitud y las molestias deben revisarse en todos los tejidos, ligamentos, músculos, textura de tejidos, todas las articulaciones y tendones. El examen miofascial es un componente de la evaluación musculoesquelética. En el examen miofascial, se examinan los tejidos blandos en busca de signos de espasmo y puntos gatillo.
- Evaluación de hallazgos no fisiológicos:
- Si es apropiado, utiliza los Signos de Waddell, que se dividen en cinco categorías de síntomas clínicos: (1) sensibilidad superficial no anatómica; (2) dolor con simulación; (3) hallazgos regionales; y (4) hallazgos sensoriales y motores que no son consistentes con patrones nerviosos espinales (5) sobrerreacción a técnicas de examen físico, tracción y resultados inconsistentes al levantar la pierna recta. Los resultados positivos en tres de estas categorías de las cinco pueden ser significativos, pero los resultados aislados no lo son. La simulación no puede predecirse ni identificarse usando los Carteles de Waddell. Una «bandera amarilla», o prueba de cribado, debe utilizarse para identificar a las personas que necesitan una revisión más exhaustiva cuando hay tres de cada cinco indicadores de advertencia presentes (es decir, evaluación psicosocial o psicológica).
- Variabilidad en el examen formal, como variaciones en el examen sensorial, molestias inconsistentes y/o edema causado por fuentes extrínsecas.
- En la evaluación deben mencionarse las inconsistencias en rango de movimiento, fuerza motora, marcha y estado cognitivo/emocional entre el examen formal y las habilidades observables.
Señales de alerta del dolor no agudo
La revisión de la historia clínica y el examen físico deben implicar la búsqueda de señales de advertencia. Las fracturas, luxaciones, infecciones, tumores y déficits crecientes son solo algunos ejemplos de estos hallazgos o señales.
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