La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para las lesiones del plexo braquial.
Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie. Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.
Lesiones del plexo braquial derivadas de la lesión del hombro
Las lesiones en el plexo braquial causan incomodidad, inestabilidad del hombro y pérdida de función motora y sensorial en la zona de la cintura escapular. El mecanismo de la lesión, así como el tipo y grado de afectación cerebral, influyen en los signos y síntomas.
El trauma agudo directo y el movimiento repetido o el uso excesivo son los dos mecanismos de daño. Los síntomas sensoriales y motores provocados por compresión breve, estiramiento o tracción (neuropraxia) continúan durante días o semanas. Síntomas similares pueden deberse a la axonotmesis, que daña el axón sin afectar la integridad estructural del nervio. La regeneración axonica lejos del lugar de la lesión determina cuánto tarda en curarse.
El tipo más grave de lesión nerviosa es la laceración o alteración de todo el nervio con pérdida total del armazón (axonotmesis). El recrecimiento del nervio alejado del lugar de la lesión es necesario para que la función vuelva a funcionar, aunque la destrucción total de la vaina axonal puede dificultar la recuperación.
El método diagnóstico más utilizado para examinar el daño nervioso son las pruebas electrodiagnósticas (EDX). Cuando sea necesario, estos estudios deben utilizarse para complementar el examen clínico y la historia clínica.
La ralentización relacionada con la demielinización de las velocidades de conducción nerviosa motora puede localizarse para localizar daños puntuales y sitios de atrapamiento. La denervación electromiográfica mostrada muestra un signo de pérdida de células axónicas motoras o del cuerno anterior.
De tres a cuatro semanas después de un accidente o de la descripción de los síntomas, se deben realizar estudios. Los estudios pueden realizarse inmediatamente tras el examen inicial (definido como la primera interacción con el médico, no la fecha del daño) si los síntomas han estado presentes durante más de tres a cuatro semanas.
Si los exámenes iniciales son negativos, se pueden recomendar estudios seriados. También pueden ser útiles para determinar el pronóstico. La temperatura del miembro afecta a la velocidad de conducción nerviosa.
Cuando se observa una ralentización significativa de la conducción, debe respetarse el estándar de la Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica (AANEM), que incluye las temperaturas. Se anima a los médicos cualificados en neurología o medicina física y rehabilitación a realizar e interpretar EDX en el ámbito ambulatorio.
Existen seis lesiones en el nervio de la cintura escapular que son relativamente comunes. Hablaremos de cada tipo por separado.
Las raíces nerviosas de C5–C8 y T1 se combinan para producir el plexo braquial. Estas raíces nerviosas salen de la columna cervical a través de los músculos escalénicos y, a nivel de la clavícula, forman troncos, divisiones y cuerdas que finalmente dan lugar a los nervios periféricos del brazo.
Historia y mecanismo de las lesiones del plexo braquial
La pérdida sensorial y motora generalizada resulta del daño directo del plexo braquial. El traumatismo directo, la subluxación del hombro, fracturas claviculares, depresión del hombro y desviación de la cabeza respecto al brazo pueden resultar en lesiones variables del plexo braquial.
Es importante diferenciar las lesiones del plexo braquial del síndrome adquirido (no relacionado con el trabajo) de neuritis del plexo braquial, Síndrome de Parsonage-Turner.
Los hallazgos físicos pueden incluir
- Examen para buscar signos de trauma o malformación;
- Identificación de pérdida sensorial y evidencia de debilidad relacionada con la naturaleza y extensión del daño del plexo braquial; o
- Dolor al realizar los mismos movimientos que causaron la lesión.
Pruebas de laboratorio de lesiones del plexo braquial
Se recomiendan pruebas de laboratorio de lesiones del plexo braquial cuando se observa una enfermedad sistémica o dolencia sospechosa en un subconjunto de personas.
Procedimientos de prueba de lesiones del plexo braquial
Las investigaciones electrodiagnósticas pueden utilizarse como procedimientos de prueba (EDX). Si no pueden localizar y proporcionar información adecuada, se pueden utilizar resonancias magnéticas y/o mielografía para obtener más datos.
Estos exámenes se utilizan para distinguir entre lesiones graves del plexo braquial y avulsión radicular. Se puede utilizar una radiografía lordótica apical del tórax para la evaluación del plexo braquial.
Procedimientos de tratamiento no quirúrgicos (plexo braquial):
- Se prefiere la observación en lesiones cerradas; Las pruebas electrodiagnósticas posteriores pueden ser útiles para seguir la cicatrización. En casos de presentaciones leves a graves, puede ser necesario llevar cabestrillo.
- Rehabilitación mediante los tratamientos terapéuticos no quirúrgicos descritos en la Sección E.
- También se pueden administrar esteroides para reducir la respuesta inflamatoria, junto con analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y anticonvulsivos (como la gabapentina). Los narcóticos pueden tener indicación aguda a corto plazo y deben prescribirse según sea necesario.
- Procedimientos quirúrgicos (plexo braquial): Para lesiones abiertas, puede ser necesario explorar si una estrategia conservadora no mejora la cicatrización; Para lesiones cerradas, también es necesario explorar si se observa debilidad progresiva y pérdida de función tras 4-6 meses de terapia conservadora.
- Un programa de rehabilitación personalizado basado en la colaboración entre médico, cirujano y terapeuta se incluiría en los procedimientos postoperatorios (plexo braquial). Este programa comenzaría con cuatro a seis semanas de descanso, para luego aumentar gradualmente el rango de movimiento y la fuerza.
Nervio axilar de lesiones del plexo braquial
La quinta y sexta raíz cervical son la fuente del nervio axilar. El lado lateral del brazo proximal recibe la sensibilidad a nivel del deltoides al rodear el hombro y proporciona ramas motoras al recorte menor y a las tres cabezas del deltoides.
Historia y mecanismo del nervio axilar
El nervio axilar puede lesionarse por traumatismo directo en el hombro, heridas penetrantes y presión ascendente sobre la axila. También son posibles lesiones nerviosas con fracturas del cuello quirúrgico del húmero y luxación del hombro. Por último, la cirugía de hombro por sí sola puede demostrar daño en el nervio axilar.
- El músculo deltoides está debilitado y se encoge;
- La abstracción, la flexión y la extensión del hombro provocan una pérdida de fuerza; alternativamente,
- En la parte superior del brazo hay pérdida sensorial.
Pruebas de laboratorio del nervio axilar
Se recomiendan pruebas de laboratorio del nervio axilar cuando se sospecha una enfermedad sistémica o dolencia en un subconjunto de pacientes.
Procedimientos de prueba del nervio axilar
Se recomienda que los procedimientos de prueba del nervio axilar sean clínicamente apropiados en un subconjunto de pacientes.
Indicaciones: para personas que presentan síntomas persistentes.
Procedimientos de tratamiento no quirúrgico del nervio axilar
- Utilizando las técnicas descritas en la Sección E, Procedimientos Terapéuticos: No Operatorios.
- Medicamentos como los opioides pueden indicarse solo ocasionalmente al principio, junto con analgésicos, antiinflamatorios no esteroides, antidepresivos y anticonvulsivos.
Procedimientos operativos
Dado que la tracción y/o la tensión son las principales causas de la lesión del nervio axilar, normalmente no se requieren procedimientos quirúrgicos.
Procedimientos de prueba del nervio axilar
Se recomienda que los procedimientos de prueba del nervio axilar sean clínicamente apropiados en un subconjunto de pacientes.
Indicaciones: Tras cuatro a seis meses, si las pruebas electrodiagnósticas muestran inervación continua y pérdida de función, puede considerarse la cirugía.
Procedimientos postoperatorios del nervio axilar
Un programa de rehabilitación personalizado basado en la colaboración entre el médico, el cirujano y el terapeuta formaría parte de los procedimientos postoperatorios. De cuatro a seis semanas de relajación serían seguidas por un aumento gradual de movimiento y fuerza para iniciar este programa.
Lesiones del nervio torácico largo del plexo braquial
Las raíces cervicales, quinta, sexta y séptima se combinan para producir el nervio torácico largo, que desciende a lo largo de la parte posterior de la pared torácica hasta el estrato anterior tras cruzar el límite de la primera costilla.
Historia y mecanismo de lesión del nervio torácico largo
El traumatismo directo en el triángulo posterior del cuello puede provocar lesiones, al igual que la depresión forzada del hombro que se repite o se aplica crónicamente de forma repetida. La disfunción del nervio torácico largo puede ser causada por mover repetidamente los brazos hacia adelante, estirar o comprimir el nervio mientras se abducen los brazos, o ambas cosas.
Los hallazgos físicos (nervio torácico largo) pueden incluir:
- Dolor sordo en la zona del hombro sin pérdida sensorial;
- El paciente o familiar puede describir deformidad escapular y/o alar; y/o
- Pidiendo al paciente que flexione y apoye los brazos, por ejemplo, contra una pared, y/o al examinador que impida la protracción, se puede demostrar el Serrato Anterior (ala escapular).
Pruebas de laboratorio del nervio torácico largo
Se recomiendan pruebas de laboratorio del nervio torácico largo cuando se sospecha una enfermedad sistémica o enfermedad en un subconjunto de pacientes.
Procedimientos de prueba del nervio torácico largo
Se recomienda que los procedimientos de prueba del nervio torácico largo sean clínicamente apropiados en un subconjunto de pacientes.
Indicaciones: Se utilizan exámenes electrodiagnósticos para aclarar la anatomía y el grado de la lesión cuando los signos o síntomas persisten; Las comparaciones lado a lado del nervio pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico.
La investigación también puede descartar una mayor afectación generalizada del plexo braquial.
Procedimientos no quirúrgicos del nervio torácico largo
- Utilizando las técnicas descritas en la Sección E, Procedimientos Terapéuticos: No Operatorios.
- Los analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y anticonvulsivos pueden ser necesarios, y los opioides también pueden ser críticamente necesarios en circunstancias poco frecuentes.
Procedimientos operativos
Procedimientos no quirúrgicos del nervio torácico largo
Se recomiendan procedimientos no quirúrgicos del nervio torácico largo en un pequeño número de personas cuando sea clínicamente necesario
Indicaciones: Solo en las circunstancias más extremas, cuando se ha registrado médicamente una pérdida considerable de función, se pueden recomendar procedimientos quirúrgicos como la fijación escapular.
Procedimientos postoperatorios del nervio torácico largo
Un programa de rehabilitación personalizado basado en la colaboración entre el médico, el cirujano y el terapeuta formaría parte de los procedimientos postoperatorios. Ocho a diez semanas de relajación serían seguidas por un aumento gradual de movimiento y fuerza para iniciar este programa.
Lesiones del nervio musculocutáneo del plexo braquial
Los músculos coracobraquiales, bíceps y braquiales están inervados por el nervio musculocutáneo, que se deriva de la quinta y sexta raíz cervicales. También proporciona sensación en la parte lateral del antebrazo. El daño nervioso puede resultar frecuentemente de traumatismos (incluida la cirugía) o heridas penetrantes en el plexo braquial, coracobraquial y hombro.
Historia y mecanismo de lesión del nervio musculocutáneo
Mecanismo de daño: El tipo de lesión más frecuente es una lesión por estiramiento o tracción provocada por una extensión forzada del codo que causa disfunción nerviosa; El traumatismo puede ser evidente en el componente sensorial (nervio cutáneo antebraquial lateral), lo que denota una pérdida de la sensibilidad en el antebrazo.
Hallazgos físicos del nervio musculocutáneo
Dolor en el brazo;
- Los bíceps y braquiales son débiles y atrofian; además
- Pérdida sensorial en el lado lateral del antebrazo, aunque no siempre es evidente.
- Atenuación o pérdida del reflejo tendinoso profundo del bíceps.
Pruebas de laboratorio del nervio musculocutáneo
Se recomiendan pruebas de laboratorio del nervio musculocutáneo cuando se sospecha una enfermedad sistémica o dolencia en un subconjunto de pacientes.
Procedimientos de prueba del nervio musculocutáneo
Se recomienda que los procedimientos de prueba del nervio musculocutáneo sean clínicamente apropiados en un subconjunto de pacientes.
Indicaciones: Entre los métodos de prueba se encuentran las investigaciones electrodiagnósticas realizadas cuando los síntomas o indicadores persisten; Las similitudes laterales entre las partes sensorial y motora del nervio pueden ser útiles, dado que las normas convencionales no siempre son fiables
Procedimientos de tratamiento no quirúrgico del nervio musculocutáneo
- Utilizando las técnicas descritas en la Sección E, Procedimientos Terapéuticos: No Operatorios.
- Puede ser necesario tomar medicamentos, incluyendo analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y anticonvulsivos. Rara vez, puede ser necesario usar narcóticos.
Se recomienda que los procedimientos quirúrgicos del nervio musculocutáneo sean clínicamente apropiados en un subconjunto de pacientes.
Indicaciones: A menos que haya habido una pérdida progresiva de función durante cuatro a seis meses y/o se haya detectado una laceración nerviosa, normalmente no se requieren procedimientos quirúrgicos.
Hallazgos físicos del nervio musculocutáneo
Un programa de rehabilitación personalizado basado en la colaboración entre el médico, el cirujano y el terapeuta formaría parte de los procedimientos postoperatorios. Ocho a diez semanas de relajación serían seguidas por un aumento gradual de movimiento y fuerza para iniciar este programa.
Lesiones del nervio accesorio espinal del plexo braquial
Dispositivo espinal Los músculos esternocleidomastoideo y trapecio ipsilaterales, que son cruciales para el control escapular y, en última instancia, para la función del hombro, están inervados por el nervio, el undécimo nervio craneal.
Antecedentes y mecanismo de la lesión (nervio accesorio espinal)
Se recomienda la historia clínica y el mecanismo de la lesión (nervio accesorio espinal) en pacientes seleccionados según lo clínicamente indicado.
Los hallazgos físicos pueden incluir:
- El hombro duele;
- Abducción, que se percibe como alar con los brazos hacia los lados debido a debilidad o parálisis del trapecio, y/o
- Hombros que se han caído.
Se recomienda realizar pruebas de laboratorio del nervio accesorio espinal – Cuando se sospecha una enfermedad sistémica o dolencia en un subconjunto de pacientes.
Se recomiendan procedimientos de prueba del nervio accesorio espinal: clínicamente apropiados en un subconjunto de pacientes.
Indicaciones: Las pruebas electrodiagnósticas forman parte de los procedimientos de prueba cuando los signos y síntomas persisten. Para determinar la anatomía y la extensión de la lesión, se utilizan estudios electrodiagnósticos. Las comparaciones laterales del nervio también pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico. Finalmente, pueden ser necesarios procedimientos radiográficos para descartar lesiones en la base del cerebro o en la parte superior de la columna cervical.
Procedimientos de tratamiento no quirúrgico del nervio accesorio espinal
- Rehabilitación mediante los tratamientos terapéuticos no quirúrgicos descritos en la Sección E.
- A veces se pueden indicar fuertemente narcóticos, al igual que medicamentos como analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y anticonvulsivos.
Se recomiendan procedimientos quirúrgicos de nervio accesorio espinal , clínicamente apropiados en un subconjunto de pacientes.
Indicaciones: A menos que haya una pérdida progresiva de función demostrada durante cuatro a seis meses y/o una laceración nerviosa identificable, normalmente no se requieren procedimientos quirúrgicos.
Procedimientos postoperatorios del nervio accesorio espinal
Un programa de rehabilitación personalizado basado en la colaboración entre el médico, el cirujano y el terapeuta formaría parte de los procedimientos postoperatorios. Ocho a diez semanas de relajación serían seguidas por un aumento gradual de movimiento y fuerza para iniciar este programa.
Nervio supraescapular de lesiones del plexo braquial
Los músculos supraespinoso e infraespinoso del manguito rotador están inervados por el nervio supraescapular, que se origina en las raíces cervicales quinta y sexta y el tronco superior del plexo braquial.
Historia y mecanismo de lesión del nervio supraescapular
Mecanismo de la lesión: La lesión del nervio supraclavicular puede deberse a un traumatismo, estiramiento o fricción a través de la muesca supraescapular o contra el ligamento transversal en la muesca; en ocasiones, se ha demostrado que el uso repetitivo del brazo puede tirar el nervio.
Hallazgos físicos del nervio supraescapular
Dolor en el hombro; Pérdida de esfuerzo con músculos infraespinosos y/o supraespinosos debilitados; y/o la de Tinel puede ayudar a provocar una respuesta al dolor.
Pruebas de laboratorio del nervio supraescapular
Se recomiendan pruebas de laboratorio del nervio supraescapular cuando se sospecha una enfermedad sistémica o dolencia en un subconjunto de pacientes.
Procedimientos de prueba del nervio supraescapular
Se recomienda que los procedimientos de prueba del nervio supraescapular sean clínicamente apropiados en un subconjunto de pacientes.
Indicaciones: Las pruebas electrodiagnósticas forman parte de los procedimientos de prueba cuando los signos y síntomas persisten. Dado que las normas establecidas no siempre son fiables, las comparaciones lado a lado pueden ser útiles. Puede ser necesaria una resonancia magnética si hay una lesión masiva en la muesca supraescapular.
Procedimientos de tratamiento no quirúrgico del nervio supraescapular
- Utilizando las técnicas descritas en la Sección E, Procedimientos Terapéuticos: No Operatorios.
- A veces se pueden indicar fuertemente narcóticos, al igual que medicamentos como analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y anticonvulsivos.
Procedimientos de tratamiento quirúrgico del nervio supraescapular
Se recomienda que los procedimientos de tratamiento quirúrgico del nervio supraescapular sean clínicamente apropiados en un subconjunto de pacientes.
Indicaciones: Dependiendo de los resultados del estudio electrodiagnóstico y/o de la falta de mejoría en el manejo conservador, se justifica la liberación quirúrgica en la muesca supraescapular o en la región espinoglenoide.
Procedimientos postoperatorios del nervio supraescapular
Un plan postoperatorio específico formaría parte de los procedimientos. Enfoque de rehabilitación basado en el diálogo entre un médico, un cirujano y un terapeuta. Un periodo de reposo de ocho a diez semanas sería seguido de un aumento gradual de movimiento y fuerza como parte de este régimen.
Qué puede hacer nuestra consulta si tienes lesiones en el plexo braquial
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