¿Qué es el Fondo de Pescadores?
Fundado en 1951, el Fondo de Pescadores se dedica al tratamiento médico y atención de pescadores comerciales autorizados en Alaska que sufren lesiones mientras realizan actividades pesqueras, ya sea en tierra o en alta mar en Alaska.
Los fondos para los beneficios proporcionados por el Fondo se generan a partir de las tasas asociadas tanto a las licencias y permisos de pescadores comerciales residentes como no residentes.
La supervisión de la administración del programa la lleva a cabo el Comisionado de Trabajo y Desarrollo de la Fuerza Laboral, que cuenta con el apoyo del Consejo Asesor y de Apelaciones del Fondo de Pescadores.
El consejo está compuesto por el Comisionado o su representante, que actúa como presidente, y cinco miembros nombrados por el Gobernador.
Requisitos para los beneficios
Para ser elegibles para las prestaciones, los tripulantes con lesiones o enfermedades directamente relacionadas con su papel como pescadores comerciales deben poseer licencias de pesca comercial válidas o permisos de entrada limitados en el momento del incidente. Importante: La elegibilidad de un titular de permiso de entrada limitada se determina por la fecha en relieve del permiso, no por la fecha de pago ni por cuándo se recibió el pago.
El primer tratamiento médico debe buscarse en un plazo de 120 días desde el inicio de la lesión o enfermedad.
La solicitud debe presentarse dentro del plazo de un año desde el inicio del tratamiento inicial.
Cada tratamiento debe registrarse en una nota de la historia clínica y luego presentarse.
La lesión debió de ocurrir en Alaska o en las aguas de Alaska.
Presentación y prevención de retrasos
El pescador es responsable de garantizar la presentación de una reclamación. Incluso si el proveedor médico acepta presentar una reclamación a tu compañía de seguros, al Fondo de Pescadores o a un programa federal como Medicare, Asuntos de Veteranos o el Servicio de Salud Indígena, sigue siendo responsabilidad del pescador asegurarse de que la reclamación sea exhaustiva y se presente correctamente.
Inmediatamente después de una lesión o enfermedad:
- Busca atención médica de inmediato (en un plazo de 120 días).
- Informa al personal relevante del centro médico de que deben rellenarse dos informes:
Informe del pescador sobre lesión o enfermedad – Formulario # 07-6125
Informe médico de lesión o enfermedad – Formulario # 07-6126
Informes de pescadores y médicos:
El pescador y el médico deben completar sus informes individuales en su totalidad. La finalización de estos informes es una tarea puntual: el pescador lo hace durante su tratamiento inicial, y el médico que lo trata también contribuye. Todas las preguntas deben responderse de forma exhaustiva y se deben proporcionar comentarios. Estos informes, convenientemente impresos en ambos lados, pueden obtenerse de diversas fuentes en Alaska, incluyendo médicos, hospitales, clínicas y algunas oficinas de jefes de puerto, así como del Fondo de Pescadores.
Información del seguro del propietario de embarcaciones:
Asegúrate de anotar la información sobre la póliza de seguro de Protección e Indemnización (P&I) del propietario de la embarcación, que se encuentra en la Casilla #20. Además, rellena un formulario de Informe de Seguro de Buque/Sitio (07-6119).
Informe de Pesqueros sobre Lesión/Enfermedad y Formulario de Reclamación:
Para completar el Informe de Pescador de Lesión/Enfermedad y Formulario de Reclamación, siga estos pasos:
- Información personal y del propietario de la embarcación (Cajas #1-13): Proporciona información sobre ti y el propietario de la embarcación en las casillas especificadas.
- Licencia de tripulante o permiso de entrada limitado (Casilla #14): Adjunta una copia de la licencia de tripulante o del permiso de entrada limitada. Esto agilizará tu reclamación.
- Fecha y hora de la lesión (Caja #15): Indica la fecha y hora en que ocurrió la lesión.
- Ubicación geográfica de la lesión/enfermedad (Cuadro #16): Proporciona detalles específicos sobre la ubicación, como el punto de referencia más cercano, la distancia desde un punto de referencia en millas o horas, y la latitud y longitud si se conocen.
- Información del seguro P&I del propietario de la embarcación (Caja #20): Reitere los detalles de la póliza de seguro de Protección e Indemnización (P&I) del propietario de la embarcación y complete el Formulario de Informe de Seguro de Buque/Sitio (07-6119).
- Información sobre el seguro médico (Caja #21): Si procede, menciona tu proveedor de seguro médico o la cobertura bajo programas públicos como Medicare, Administración de Veteranos (VA), Servicio de Salud Indígena (IHS), etc.
- Detalles de lesiones/enfermedades (Cajas #17-19 y Cajas #22-25): Describe la lesión o enfermedad en detalle y explica su conexión directa con la pesca comercial.
- Firma y fecha (Caja #25): Firma y fecha la solicitud.
- Presentación de informes: Envía los informes con prontitud al Fondo de Pescadores. El Informe de Lesión/Enfermedad y Formulario de Reclamación del Pescador sirve como la solicitud del pescador para los beneficios del Fondo.
- Información de contacto: Incluir una dirección postal permanente e informar al Fondo de cualquier cambio de dirección para garantizar una comunicación oportuna. No recibir y responder a las consultas puede resultar en la denegación de las prestaciones.
Cumplimiento de los requisitos de información para un procesamiento puntual de reclamaciones
Por favor, asegúrese de responder a todas las consultas de forma exhaustiva y rápida, ya que descuidar cualquiera de las tareas mencionadas podría provocar retrasos en el procesamiento de su reclamación.
Directrices para la finalización del informe médico del Fishermen’s Fund
Completando el informe:
Para las preguntas 1-4, puedes agilizar el proceso adjuntando los registros médicos e indicando «Ver notas del historial adjunto.»
Las preguntas 5-14 son relativamente rápidas de responder, y un asistente administrativo puede atender la mayoría de ellas de forma eficiente.
Las preguntas 6 y 7 deben ser respondidas por el médico que lo trató inicialmente para validar la conexión directa entre la lesión y las operaciones pesqueras comerciales del solicitante.
Aunque las notas de la historia clínica o los registros médicos son anexos necesarios, no sustituyen al Informe del Médico. El médico puede usar la anotación «ver adjunto» para los números 2 y 4 en el Informe del Médico si el formulario está firmado y se atienden preguntas relacionadas con la pesca.
El Informe del Médico desempeña un papel multifacético, presentando información esencial de manera lógica y concisa para agilizar el procesamiento y facilitar la aprobación de pagos.
En los casos en que se reciban facturas por lesiones o enfermedades no tratadas sin una solicitud asociada, se enviará una carta al pescador y a todos los proveedores médicos, especificando que no se puede tomar ninguna acción hasta que se presente la solicitud.
Comprendiendo la activación de beneficios de fondos
¿Cuándo se aplican los beneficios del Fondo?
El Fondo opera como un pagador de fondos de emergencia de último recurso. Esto implica que los beneficios solo se conceden tras una consideración exhaustiva de otras coberturas de seguros privados de salud o de embarcaciones, así como de programas públicos como Asuntos de Veteranos o Medicare (con Medicaid como excepción).
Actividades de procesadores y buques de procesador/tender
Para los trabajadores cuyas lesiones o enfermedades están directamente relacionadas con actividades de procesamiento, las prestaciones del Fondo no son aplicables, y la cobertura puede estar bajo la Compensación de Trabajadores.
Los pescadores en los barcos congeladores o de arrastre, que sufren lesiones por actividades de procesamiento relacionadas con la congelación del producto, generalmente no están cubiertos.
Sin embargo, un pescador herido o que enferma en un buque tender suele estar protegido, salvo que el incidente esté directamente relacionado con actividades de procesamiento.
Consideraciones principales de seguro
Beneficios y consideraciones de elegibilidad del Fondo de Pescadores
De acuerdo con el Op. Att’y Gen. de fecha 4 de marzo de 1985, el Fondo de Pescadores funciona como un pagador de fondos de emergencia de último recurso, excepto Medicaid. Los beneficios solo se conceden tras una evaluación exhaustiva de otras coberturas, incluyendo seguros médicos privados, seguros para embarcaciones y programas públicos como Asuntos de Veteranos o Medicare. Es importante señalar que el Fondo no funciona como un programa de compensación laboral, ya que los pescadores comerciales están exentos según la AS 23.30.230(a)(6) de la Ley de Compensación Laboral de Alaska.
Requisitos de documentación para titulares de seguros médicos
En los casos en que existe seguro médico, el Fondo exige una declaración escrita, específicamente la Explicación de Beneficios (EOB), que confirme que se han presentado reclamaciones por todos los gastos médicos ante la aseguradora de salud.
Procedimientos de Protección e Indemnización (P&I) de Buques o Emplazamientos
Al solicitar, el pescador debe especificar el deducible de P&I en la solicitud. Si no es así, se solicitará un Informe de Seguro de Buques o Emplazamientos para confirmar la existencia de la cobertura de P&I. En los casos en que la franquicia sea desconocida, las prestaciones se limitarán a 10.000 dólares.
Las reclamaciones bajo la póliza de P&I deben presentarse ante la aseguradora del propietario del buque. Los gastos no cubiertos pueden enviarse al Fondo de Pescadores. Si los gastos elegibles superan el deducible de P&I, se perseguirá la recuperación mediante derechos de subrogación según 8 AAC 55.035.
Protocolos de reembolso para gastos de transporte y médicos
Los propietarios de embarcaciones pueden solicitar el reembolso de los gastos incurridos en nombre de un pescador lesionado con la documentación adecuada. Del mismo modo, los miembros de la tripulación pueden ser reembolsados si se descuentan directamente de sus salarios. El Acuerdo de Propietario de Tripulación de la Embarcación, firmado por ambas partes, puede servir como acuerdo para gastos pagados por el propietario como un préstamo al tripulante.
Beneficiarios y cobertura del Fondo del Servicio de Salud Indio (IHS)
Se anima a los pescadores elegibles que reciban servicios de atención directa de una instalación IHS a utilizar estos servicios. El Fondo cubre servicios no prestados por IHS, como gafas, cuidados quiroprácticos y dentaduras postizas, con una reclamación legítima. Los servicios de atención directa cubiertos por el IHS no son elegibles para los beneficios del Fondo.
Si una instalación IHS se refiere a una que no pertenece al IHS, el Fondo cubre los 10.000 dólares iniciales. Se debe presentar una copia del formulario de facturación para el pago.
Procedimientos de revisión del Consejo
Cuando no es posible una aprobación inmediata, la solicitud del Fondo de Pescadores es revisada por el Consejo Asesor y de Apelaciones. Las reuniones del consejo se celebran cada dos años, normalmente en noviembre y marzo.
Las razones habituales para la revisión incluyen:
- No responder a consultas sobre los puntos de la solicitud.
- No buscar tratamiento en un plazo de 120 días desde el inicio de la lesión o enfermedad.
- Falta de pruebas de licencia en el momento de la lesión o enfermedad.
- Lesión o enfermedad no directamente vinculada a las operaciones de un pescador comercial en Alaska.
Aprobación de prestaciones bajo justa causa
El Consejo puede conceder la aprobación de las prestaciones cuando se demuestre una razón válida para el retraso, como se detalla en los siguientes escenarios:
- El tratamiento inicial se realiza más de 120 días después del inicio de la lesión o enfermedad.
- No se reciben respuestas completas a las consultas en un plazo de 90 días.
- La solicitud se recibe más de un año después del tratamiento inicial.
Explicación de Just Cause:
Por retraso en la búsqueda de tratamiento dentro de los 120 días posteriores a la lesión o enfermedad Por no presentar la solicitud dentro de un (1) año desde el tratamiento inicial Por no responder a una consulta en los 90 días Por no responder a una consulta o no recibir una explicación de beneficios (EOB) en un plazo de 180 días
En los casos en que un pescador no cumpla con los plazos establecidos y el Consejo reconozca causa justificada para el retraso, el administrador puede estar autorizado para aprobar beneficios bajo las siguientes condiciones:
- Una declaración escrita la proporciona un médico o el pescador. Esta declaración debe confirmar que el tratamiento o cirugía retrasada fue necesaria para corregir lesiones o enfermedades, como una hernia, el túnel carpiano o una condición musculoesquelética. También debe indicar una conexión directa entre la lesión y la actividad pesquera comercial descrita en la solicitud del pescador. Además, la declaración debe aclarar que cualquier retraso en el tratamiento tenía como objetivo observar si las medidas correctivas o el plazo corregirían la condición.
- Una carta del proveedor (por ejemplo, hospital, clínica médica) o de una compañía de seguros o programa público reconociendo su culpa por el retraso en presentar o responder puntualmente.
- Evidencia verbal o escrita del solicitante pescador, que indique que el retraso en la presentación o respuesta se debió a su condición médica, responsabilidades pesqueras o una emergencia que requiriera la atención inmediata del pescador.
Proceso de revisión de solicitudes y apelaciones
Presentación de solicitudes
Las solicitudes deben ser remitidas al administrador para su procesamiento.
Negaciones y consideraciones adicionales
Si una decisión dice: «Tu reclamación no puede ser aprobada por el administrador», no implica automáticamente la denegación de prestaciones para el pescador. Puede ser necesaria información adicional para la aprobación del administrador o, según la normativa, la solicitud podría requerir la aprobación del Ayuntamiento.
Procedimiento de apelación
Cuando el administrador no pueda aprobar una solicitud, todas las partes implicadas recibirán una notificación por escrito especificando el motivo. Una revisión exhaustiva y una determinación final se realizarán durante la próxima reunión del Consejo Asesor y de Apelaciones del Fondo de Pescadores. Las partes serán informadas de los detalles de la reunión y podrán presentar información escrita de respaldo o presentar su caso ante el Consejo. La decisión del Consejo se enviará por correo a todas las partes, normalmente en un plazo de cuatro semanas. La decisión puede ser reconsiderada o apelada como se indica a continuación.
Condiciones para la aprobación
En determinados casos, el Consejo puede estipular condiciones que deben cumplirse dentro de un plazo determinado para conceder prestaciones. Es imprescindible que el pescador lea cuidadosamente y cumpla todas las condiciones establecidas en la decisión del Consejo para tener la mejor oportunidad de aprobación.
Derecho a apelar
De acuerdo con el Código Administrativo de Alaska 8 AAC 55.030(d), el pescador conserva el derecho a apelar la decisión del Consejo ante el Comisionado de Trabajo en un plazo de 30 días desde el envío del aviso. La apelación debe incluir una justificación completa y una descripción de la medida solicitada. La decisión del Consejo es definitiva salvo que se apele ante el comisionado dentro de los 30 días estipulados.
Presentación de apelación
La apelación debe estar por escrito, firmada por el reclamante y presentada por correo o en persona a la Oficina del Comisionado, Departamento de Trabajo y Desarrollo de la Fuerza Laboral, PO Box 111149 (1111 West 8th Street), Juneau, AK 99811.
Definitividad y posterior apelación
La decisión del Comisionado se considera definitiva y puede ser objeto de apelación bajo la Ley de Procedimientos Administrativos de Alaska (AS 44.62).
Resumen de la cobertura
Gastos relacionados:
Los costes asociados al transporte, atención médica, hospitalización, prescripciones, terapia y atención quiropráctica estarán cubiertos por lesiones o enfermedades ocupacionales directamente asociadas a las operaciones de un pescador comercial en aguas de Alaska. Esto también se extiende a actividades en tierra que implican la preparación o desmantelamiento de embarcaciones o equipos utilizados en la pesca comercial.
Costes relacionados con enfermedades cardiovasculares:
Para los costes relacionados con enfermedades cardiovasculares, la cobertura puede ampliarse si son «atribuibles, directa o indirectamente, a la actividad pesquera» (AS 23.35.080). Además, un pescador tiene derecho a asistencia durante el periodo de convalecencia tras el alta hospitalaria, teniendo en cuenta el estado del Fondo (AS 23.35.090). La asignación máxima para un solo infarto es de 10.000 dólares.
Lesiones y enfermedades cubiertas:
Las enfermedades profesionales o las enfermedades que pueden cubrirse incluyen hernias, varices, reumatismo, artritis, afecciones musculoesqueléticas (por ejemplo, bursitis, ciática traumática, tenosinovitis) y enfermedades respiratorias (bronquitis, neumonía, pleuresía) causadas o agravadas por actividades de pesca.
Lesiones preexistentes:
Para lesiones preexistentes, no se concederán prestaciones por agravaciones posteriores estrictamente imputables a esa lesión, como una discapacidad recurrente (AS 23.35.130 y AS 23.35.140, Opinión del Fiscal General).
Condiciones y lesiones no cubiertas:
Las enfermedades no cubiertas incluyen faringitis estreptocócica, amigdalitis, resfriado común, gripe, úlceras, cáncer, apendicitis, picaduras de insectos, salmonela, giardia, enfermedades relacionadas con el tabaquismo, dientes agrietados o empastes sueltos por la alimentación. Además, no se cubren enfermedades de transmisión sexual, lesiones relacionadas con drogas o alcohol, resultantes de negligencia en prácticas de higiene o atención inadecuada. Las infecciones de oído derivadas de buceo en una pesquería comercial están cubiertas, pero no si son causadas por un resfriado.
Enfermedades crónicas:
Las lesiones crónicas, a pesar de agravarse por actividades pesqueras, pueden no estar cubiertas si son preexistentes y no están directamente relacionadas con las operaciones de un pescador.
Intervalo de tres meses en el tratamiento:
El Consejo debe reevaluar el tratamiento si existe un intervalo de tres meses, requiriendo una declaración médica que establezca una conexión directa con la lesión previa en la pesca comercial.
Cuidado dental y ocular:
Las dentaduras postizas, gafas o lentes de contacto solo pueden ser reemplazadas o reparadas si se pierden o se rompen durante actividades directamente relacionadas con las operaciones pesqueras. Las reclamaciones por lesiones dentales sin otros daños corporales requieren un informe médico que respalde la conexión directa con las operaciones pesqueras, o puede ser necesaria una declaración jurada.
Lesiones fuera del barco:
Las lesiones o enfermedades fuera del barco o del lugar de pesca están cubiertas si están directamente relacionadas con operaciones pesqueras, como lesiones en un muelle al transportar equipo al barco o reparar equipo comercial en casa.
Costes de transporte:
Los costes cubiertos incluyen transporte hacia y desde la embarcación, lugares de pesca o reparación de equipos hasta la instalación médica más cercana para recibir atención de emergencia adecuada. Los costes adicionales de transporte para la atención especializada requieren una declaración médica que defina la habilidad médica especializada requerida y el lugar más cercano donde está disponible. La aprobación puede tener en cuenta la situación financiera del Fondo.
Transporte de convalecencia:
Los costes de transporte incurridos tras la alta hospitalaria durante la convalecencia pueden aprobarse para devolver al pescador al barco, a casa u otro lugar conveniente.
Beneficios no otorgados para:
- Lesiones no directamente relacionadas con la pesca comercial.
- Lesiones derivadas de la intención intencionada del pescador de hacerse daño a sí mismo o a otros.
- Lesiones o enfermedades que ocurren mientras el pescador está intoxicado o bajo la influencia de medicamentos no recetados (8 AAC 55.010(c)(3)).
Beneficiarios de Beneficios
Reembolso del deducible del propietario de la embarcación:
El Fondo de Pescadores tiene la disposición para reembolsar el 100 por ciento de la franquicia del propietario del buque, con un límite máximo de 5.000 dólares. Para asegurar el reembolso, el propietario debe proporcionar la documentación necesaria al Fondo de Pescadores.
Beneficiarios de la ayuda:
Las prestaciones se entregarán al proveedor médico o directamente al pescador. El pago al proveedor se realiza cuando las facturas pendientes necesitan saldo. Por el contrario, el pescador recibe el pago cuando pruebas, como cheques cancelados, recibos o facturas/extractos de proveedores médicos, verifican su pago. En los casos en que el propietario de la embarcación liquida una factura, el reembolso puede producirse si el administrador del Fondo recibe pruebas escritas de un acuerdo previo o de un acuerdo de pago anticipado.
El reembolso al pescador tiene prioridad si la evidencia indica que el propietario del barco descontó gastos de la compensación del pescador. Sin embargo, dichos reembolsos no implican cumplimiento de la ley marítima, como se detalla en el Apéndice C para un acuerdo ilustrativo.
Solicitar beneficios adicionales o prórroga de tiempo
Duración y limitaciones:
Las prestaciones para el cuidado de una persona con una sola lesión o discapacidad, salvo por razones de peso, no se extenderán más allá de un año desde la fecha inicial de la asignación y no pueden superar los 10.000 dólares. Para solicitar una prórroga de prestaciones o una prórroga de duración de atención, el pescador debe presentar una solicitud por escrito separada junto con un cuestionario de motivos apremiantes completado (Formulario 07-6124).
Requisitos de presentación:
La solicitud por escrito debe especificar la «cantidad de alivio» o beneficios adicionales requeridos, o la «extensión del tiempo adicional» necesario. Todas las solicitudes deben ser específicas y justificadas con razones de alto impacto. La aprobación del Consejo es obligatoria para todas estas solicitudes.
Criterios de razones convincentes:
Aunque la ley no define explícitamente razones convincentes para superar los 10.000 dólares, la justificación debe ser suficiente y considerar:
- La situación financiera del pescador.
- El impacto de la lesión o enfermedad en la capacidad del pescador para ganarse la vida durante el tratamiento y continuar con la pesca comercial.
- Cualquier otro factor que afecte significativamente la capacidad del pescador para cubrir gastos superiores a 10.000 dólares o que requiera un tratamiento de seguimiento más allá de un año.
Requisitos de nota:
La solicitud debe detallar explícitamente cuánto ayuda o dinero adicional se necesita más allá de la capacidad del pescador y/o el tiempo prolongado requerido más allá de un año.
