Si el dolor de columna se vuelve tan intenso que interrumpe la vida diaria o va acompañado de hinchazón, sensibilidad o enrojecimiento, es importante buscar atención médica.
En Complete Orthopedics, nuestros especialistas expertos en columna vertebral son expertos en tratar el dolor tanto quirúrgico como no quirúrgico. Analizamos los síntomas, diagnosticamos la condición y proponemos tratamientos adecuados, que pueden incluir cirugía si es necesario.
Atendemos las áreas de Nueva York y Long Island, colaborando con seis hospitales para ofrecer cirugía de columna de vanguardia y servicios ortopédicos integrales. Puedes concertar una consulta con nuestros cirujanos ortopédicos en línea o por teléfono.
Infórmate sobre las causas más comunes del dolor de columna y las distintas opciones de tratamiento disponibles, incluyendo cuándo la cirugía puede ser la mejor opción.
Visión general
El uso de cirugías endoscópicas ha aumentado en los últimos años, especialmente en casos relacionados con la cabeza y la columna, como problemas de disco lumbar , quistes coloides y tumores situados en lo profundo del cerebro.
Las técnicas endoscópicas ofrecen beneficios como una excelente visualización y una invasividad mínima, lo que resulta en una reducción del dolor y un regreso más rápido al trabajo. Sin embargo, es importante reconocer los posibles obstáculos y minimizar las complicaciones al desarrollar habilidades endoscópicas.
Principios generales en la cirugía microendoscópica de columna
Para asegurar el éxito de la cirugía endoscópica, deben tomarse precauciones como desobstruir el abdomen para evitar hemorragias venosas, fijar cables para luz, aspiración y cámara, manipular cuidadosamente el endoscopio para evitar daños, posicionar el endoscopio alejado del objetivo quirúrgico y fijar el soporte de forma segura al raíl lateral de la mesa.
El tejido debe desplazarse en una de cuatro direcciones para evitar obstruir la vista de estructuras vitales y ensuciar la punta del cristalino. Los instrumentos deben encajar correctamente en el canal de trabajo del sistema endoscópico.
Instrumentos endoscópicos adecuados
La selección adecuada de los instrumentos es crucial en la cirugía endoscópica. Se prefieren instrumentos delgados con una sola rama. Los instrumentos deben funcionar correctamente antes de la cirugía y tener una punta ligeramente curvada para mejorar la visibilidad.
Los instrumentos de eje redondo son preferibles, y el agarre de precisión se prefiere al agarre eléctrico. Se prefieren los instrumentos rectos frente a aquellos con forma de bayoneta. El uso de instrumentos de menor longitud mejora la precisión, y los instrumentos que pueden realizar múltiples funciones son útiles en situaciones difíciles con espacio limitado.
Disección bimanual
Una técnica quirúrgica a dos manos es más eficaz que un procedimiento a una sola mano. Usar ambas manos para la disección facilita el proceso de cortar, retraer, lograr hemostasia, perforar y diseccionar tejidos. En ciertas situaciones, puede ser difícil realizar técnicas bimanuales, como cuando el cirujano sostiene el endoscopio o cuando solo hay un canal de trabajo en el conjunto endoscópico. Para superar esta limitación, el cirujano puede utilizar un soporte para endoscopio o delegar la tarea de sostener el endoscopio a un asistente.
Ajuste adecuado de la altura de la mesa operativa y uso de una plataforma
Aunque la mayoría de las mesas quirúrgicas pueden ajustarse en altura, el uso de una plataforma puede ser una opción adicional. Ajustar correctamente la altura es esencial para evitar abducciones de hombro, que pueden provocar fatiga y temblores fisiológicos durante la cirugía. Bajar la mesa o utilizar una plataforma permite al cirujano observar el lugar quirúrgico y facilita la inserción de instrumentos en áreas no directamente visibles cuando se utiliza un soporte para endoscopio.
Diferencias entre técnicas endoscópicas y microquirúrgicas
La endoscopia ofrece varias ventajas, como mejor iluminación, incisiones más pequeñas y mejor visibilidad en zonas de difícil acceso. Sin embargo, presenta varias dificultades en comparación con la microscopía, incluyendo la necesidad de instrumentos rectos, mantener el campo quirúrgico en una esquina en lugar de centrado y el espacio limitado para el endoscopio. En cambio, la cirugía microscópica dispone de más espacio para la manipulación de instrumentos.
La cirugía endoscópica también tiene limitaciones adicionales, como una zona ciega cerca de la punta de la lente y la posible desorientación por la rotación de la cámara. El cirujano debe adquirir las habilidades necesarias para superar estos desafíos y lograr mejores resultados clínicos en cirugías endoscópicas.
Aumento
La mayoría de las cirugías endoscópicas requieren un gran aumento para lograr una mejor visualización. Para hacerse una idea general de la anatomía y la orientación, se prefiere una mayor aumentación menor. Conseguir una menor ampliación en cirugías endoscópicas puede lograrse tanto utilizando la función de zoom como moviendo físicamente el telescopio alejándolo del área de interés.
Antes de iniciar el procedimiento, se recomienda inspeccionar las estructuras circundantes (incluyendo las relaciones mediales, laterales, anteriores y posteriores) para identificar la anatomía. Una comprensión precisa de la anatomía es crucial porque en muchos casos solo se puede observar una fracción de una estructura. Un sistema de neuronavegación puede ser beneficioso, especialmente en casos donde los puntos de referencia no son claramente visibles, como en casos de cirugía de repetición.
Orientación y posición de la cámara
Antes del procedimiento, la orientación de la cámara debe verificarse mediante movimientos en las direcciones anterior, posterior y lateral. Para asegurar que la orientación de la imagen sea coherente con la cirugía abierta, la cabeza de la cámara (los botones) debe estar orientada hacia el monitor. Durante la cirugía, es importante comprobar con frecuencia la orientación de la cámara para evitar desorientaciones, ya que la cámara puede girar inadvertidamente.
Disposición recta frente a triangular
Para lograr una buena visualización durante la cirugía, se recomienda una disposición triangular de instrumentos y endoscopios. Cuando los instrumentos están dispuestos en línea recta, los instrumentos distales o el tejido quirúrgico pueden no ser visibles, pero los movimientos laterales de los instrumentos y endoscopios pueden mejorar la visualización. Este punto es prácticamente útil y puede aplicarse en diversas situaciones quirúrgicas.
Por ejemplo, rotar las pinzas de la biopsia puede mejorar la visualización tanto del tejido objetivo quirúrgico como del miembro distal de las pinzas. De manera similar, girar el punzón Kerrison puede mejorar la visualización de la parte de corte de la placa de pie y la lámina, que sería difícil de ver si se dispone en línea recta.
Planificación adecuada del tamaño y la ubicación de una incisión
Al inicio de la cirugía endoscópica de columna, es importante planificar cuidadosamente el tamaño y la ubicación de la incisión. Una incisión grande sin soporte puede provocar inestabilidad, mientras que una angulación excesiva puede hacer que los tejidos blandos sobresalgan y dificulten el proceso quirúrgico. Un tamaño de incisión bien planificado puede ofrecer estabilidad y minimizar el supurio durante la cirugía endoscópica de columna, y el uso de un microscopio puede ser una opción factible si el procedimiento resulta demasiado complicado.
Posición correcta del endoscopio
La colocación correcta del endoscopio es vital para evitar interferencias en el manejo de los instrumentos durante la cirugía endoscópica de columna. Es preferible tener una configuración triangular entre el endoscopio, el objetivo quirúrgico y el instrumento durante la cirugía endoscópica de columna. Sin embargo, en espacios estrechos y profundos, puede no ser posible lograr una disposición triangular, lo que puede resultar en la no visualización del instrumento distal.
Para abordar la falta de visualización causada por una disposición recta en espacios estrechos y profundos, primero debe introducirse el instrumento distal y mantenerlo en la zona ciega, seguido de la introducción del punzón de Kerrison. En su lugar, los instrumentos pueden pasar desde ambos lados del telescopio cuando se coloca en el centro.
Soporte de la mano
Un soporte adecuado para las manos del cirujano es importante durante la cirugía microendoscópica para asegurar movimientos precisos y prevenir la fatiga, especialmente durante procedimientos largos. Las cirugías largas pueden causar fatiga, y las manos sin soporte pueden agravar los temblores fisiológicos. La cirugía microendoscópica puede no ser compatible con los dispositivos estándar de soporte de manos utilizados en microcirugía. Sin embargo, proporcionar un soporte suave de la mano sobre la vaina endoscópica o las estructuras circundantes puede ser beneficioso.
Uso del agarre de precisión y evitación del agarre potente
En cirugía endoscópica, el agarre de precisión es más ventajoso que el agarre potente, ya que permite un mejor control y soporte de la mano. El agarre potente en cirugía endoscópica es menos preciso debido a la falta de soporte de las manos y la implicación de músculos largos y múltiples articulaciones.
Aunque puede ser necesario un agarre eléctrico para ciertos instrumentos como el puñetazo Kerrison, con la otra mano se debe añadir un agarre de precisión para mejorar el control. Para reducir el número de unidades motoras del pulgar y el índice en uso y minimizar el uso de los músculos del brazo, se recomienda utilizar una técnica de mano silenciosa y apoyar el lado cubital de la mano.
Mala visualización durante la cirugía microendoscópica y cómo superar esta limitación
La presencia de sangre, polvo óseo, líquido o tejido puede causar mala visión durante la cirugía endoscópica, al igual que una alta humedad, un endoscopio dañado o una cámara desenfocada. Para limpiar la punta de la lente, se pueden utilizar limpieza mecánica, limpiadores comerciales, riego salino y aspiración. La correcta posición y angulación del endoscopio, junto con la eliminación del tejido no deseado delante del cristalino, es importante. El uso de un endoscopio de mayor diámetro y el riego intermitente puede ayudar a prevenir la suciedad de la lente.
Espacio limitado para la manipulación de instrumentos
En la microcirugía endoscópica, el espacio limitado puede dificultar la manipulación de instrumentos al usar un endoscopio. Es preferible usar instrumentos de eje delgado, y alinear el endoscopio y los instrumentos en la misma dirección es importante para aprovechar al máximo el espacio limitado disponible. Suturar en microendoscopía puede ser difícil debido al espacio estrecho, pero puede facilitarse mediante una maniobra de rotación.
En situaciones donde el espacio es limitado, se recomienda mover primero el instrumento hacia la zona objetivo y luego seguir con el endoscopio. Las herramientas de punta inclinada son más adecuadas para acceder a la esquina más alejada del lugar quirúrgico.
Punto ciego endoscópico
La cirugía endoscópica ofrece una mejor visualización y una visión más amplia, pero un inconveniente es la imposibilidad de ver la zona detrás de la punta del endoscopio. Esto puede provocar posibles daños en las estructuras cercanas por los instrumentos o por el propio endoscopio.
Para mitigar este riesgo, los cirujanos deben estar formados para retirar y volver a insertar el endoscopio con cada nuevo instrumento. Para abordar la limitación de no poder ver la vía próxima a la punta del endoscopio, una solución es seguir visualmente el instrumento en la zona ciega hasta que se vuelva visible en la vista endoscópica.
Control de la hemorragia
Durante la cirugía endoscópica, controlar el sangrado puede ser complicado, especialmente en un entorno fluido donde incluso pequeñas cantidades de sangre pueden alterar la visibilidad. Para controlar el sangrado durante la cirugía endoscópica, se puede aplicar una presión suave sobre el punto hemorrágico con un instrumento existente, en lugar de retirar la herramienta y usar pinzas cauterizadas.
Esto crea un efecto de tamponamiento. Una gran cantidad de irrigación con líquido y el bloqueo intermitente del líquido pueden ayudar a identificar la fuente del sangrado y controlarla. Transformar un medio líquido en un medio de aire mediante la succión puede ayudar a visualizar y controlar el sangrado. Si los intentos de controlar el sangrado con otros métodos fracasan, se pueden aplicar hamburguesas de algodón o se puede extraer el endoscopio para controlar sangrados más graves mediante un microscopio o exoscopio.
Prevención del desgarro dural
Durante la cirugía severa de estenosis del canal espinal, existe un mayor riesgo de desgarro dural y fuga de líquido cefalorraquídeo. La selección adecuada del caso, mantener el ligamento flavo intacto hasta que se termine el trabajo óseo y utilizar un enfoque quirúrgico escalonado para la extracción de la lámina mediante el punzón de Kerrison pueden prevenir lesiones durales.
Utilizar una técnica de taladrado con cáscara de huevo para la lámina y una técnica adecuada de perforación paralela o alejada de la duramadre también puede ayudar a evitar lesiones. Se recomienda visualizar durante la extirpación de hueso o ligamento con la ayuda de una técnica de rotación. Se debe evitar la excisión del tejido discal lumbar sobresaliente del lado opuesto desde el lado contralateral para evitar lesiones durales.
Reparación Dural
El espacio reducido durante la cirugía endoscópica presenta dificultades para suturar la duraduramadre. Es mejor usar un movimiento de rotación al manipular el portaagujas en lugar de moverlo en línea recta. Se puede ahorrar tiempo colocando el nudo inicial antes y formando un lazo para suturar. Debido a su gran tamaño, el instrumento de sutura endo-endo-Covidien no es adecuado para su uso en neurocirugía.
Perforación
El enfoque recomendado es usar una técnica de pincel suave sin aplicar ninguna presión, y asegurarse de que el taladro esté completamente parado antes de retirarlo para evitar daños a estructuras importantes y al alcancescopio.
Curva de aprendizaje
La curva de aprendizaje en estas cirugías puede ser pronunciada y las complicaciones son más frecuentes al principio. Técnicas como practicar con modelos y asistir a talleres pueden ayudar a acortar la curva de aprendizaje. Los cirujanos bien formados son esenciales para mejores resultados clínicos, y se recomienda un programa formal con un comité de revisión por pares para alcanzar el estándar mínimo y las habilidades técnicas en cirugía endoscópica de columna.
Formación en Cirugía Endoscópica
Para evitar complicaciones, se deben seleccionar casos sencillos al principio y los cirujanos deben pasar más tiempo en laboratorios para formarse. La disección cadavérica es el mejor método, aunque a menudo limitada, y los modelos y simuladores pueden resultar costosos. Modelos económicos que utilicen guantes quirúrgicos, papaya, tubos silásticos, pimiento y otros materiales fácilmente disponibles pueden emplearse para desarrollar habilidades.
El artículo sugiere que practicar con modelos simples y económicos puede ayudar a los cirujanos a adquirir las habilidades necesarias para cirugías endoscópicas. Un sistema de exoscopia también puede usarse como puente para aprender endoscopias.
Si te interesa saber más sobre los aspectos prácticos y la prevención de complicaciones en cirugías microendoscópicas de columna, ¡has llegado al lugar adecuado!
¿Tienes más preguntas?
¿Cuáles son las principales ventajas de la cirugía endoscópica de columna en comparación con la cirugía abierta tradicional?
La cirugía endoscópica de columna ofrece varias ventajas sobre la cirugía abierta tradicional, incluyendo incisiones más pequeñas, reducción del dolor, menor pérdida de sangre, tiempos de recuperación más rápidos y estancias hospitalarias más cortas. Estos beneficios se deben a la naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento, que causa menos daño a los tejidos circundantes.
¿Qué tipos de afecciones de la columna se tratan comúnmente con cirugía endoscópica?
Las afecciones más comunes tratadas con cirugía endoscópica de columna incluyen hernias discales, estenosis espinal, enfermedad degenerativa de los discos y ciertos tumores espinales. Es especialmente eficaz para hernias discales lumbares y algunos casos de patología cervical y torácica.
¿Cómo se compara la visualización en cirugía endoscópica con la de la microcirugía tradicional?
La cirugía endoscópica proporciona una excelente visualización mediante cámaras de alta definición y ampliación. Esto permite vistas detalladas de la zona quirúrgica. A diferencia de la microcirugía tradicional, que puede requerir incisiones más grandes para una visualización adecuada, la endoscopía lo logra mediante incisiones pequeñas y tecnología avanzada de imagen.
¿Cuáles son los riesgos y complicaciones más comunes asociados a la cirugía endoscópica de columna?
Como en cualquier procedimiento quirúrgico, existen riesgos y posibles complicaciones, incluyendo infecciones, hemorragias, lesiones nerviosas, fugas de líquido cefalorraquídeo y alivio incompleto de los síntomas. Sin embargo, estos riesgos suelen ser menores con las técnicas endoscópicas en comparación con la cirugía abierta debido a la naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento.
¿Cuánto tiempo suele tardar en recuperarse de una cirugía endoscópica de columna?
Los tiempos de recuperación pueden variar según el procedimiento específico y los factores del paciente, pero en general, los pacientes pueden esperar volver a las actividades normales en unas pocas semanas. La mayoría de los pacientes experimentan un alivio significativo del dolor en pocos días o una semana y pueden volver al trabajo y a las actividades ligeras antes que tras una cirugía abierta.
¿Cuál es el papel del portador del endoscopio durante la cirugía?
El soporte del endoscopio es crucial para estabilizarlo, permitiendo al cirujano usar ambas manos para operar. Esto mejora la precisión y el control durante la cirugía, haciendo el procedimiento más eficiente y reduciendo el riesgo de complicaciones.
¿Cómo gestionan los cirujanos el sangrado durante una cirugía endoscópica de columna?
Los cirujanos emplean diversas técnicas para controlar el sangrado, como aplicar una presión suave con instrumentos, la irrigación y la succión para despejar el campo quirúrgico, y cambiar de un fluido a un medio de aire si es necesario. En casos graves, pueden usar hamburguesas de algodón o cambiar a un microscopio para un mejor control.
¿Por qué es importante la selección adecuada de instrumentos en la cirugía endoscópica de columna?
La selección adecuada del instrumento es crucial porque los instrumentos deben encajar dentro del canal de trabajo del sistema endoscópico y ser adecuados para el espacio limitado. El uso de instrumentos delgados y bien funcionales con puntas curvas mejora la visibilidad y precisión durante el procedimiento.
¿Se pueden realizar todas las cirugías de columna endoscópicamente?
No todas las cirugías de columna son adecuadas para técnicas endoscópicas. La idoneidad de la cirugía endoscópica depende de la condición específica, su ubicación y la salud general del paciente. Algunos problemas complejos o extensos de la columna pueden requerir cirugía abierta tradicional.
¿Cómo evitan los cirujanos dañar las estructuras circundantes durante la cirugía endoscópica?
Los cirujanos utilizan imágenes preoperatorias detalladas para planificar la cirugía y manejan cuidadosamente los instrumentos para evitar estructuras vitales. También emplean técnicas como el desplazamiento de tejidos y mantener una visión clara con el endoscopio para evitar daños accidentales.
¿Cuáles son las limitaciones de la cirugía endoscópica de columna?
Las limitaciones incluyen una curva de aprendizaje pronunciada para los cirujanos, posible desorientación por la rotación de la cámara, espacio limitado de trabajo y el punto ciego cerca de la punta del endoscopio. Los cirujanos deben estar altamente cualificados y formados para superar estos desafíos de manera eficaz.
¿Qué importancia tiene la experiencia del cirujano en el éxito de la cirugía endoscópica de columna?
La experiencia del cirujano es extremadamente importante. El dominio de las técnicas endoscópicas requiere una formación y práctica extensas. Los cirujanos experimentados están mejor preparados para manejar complicaciones, realizar maniobras precisas y lograr resultados óptimos.
¿Qué medidas se toman para prevenir desgarros durales durante la cirugía?
Para evitar desgarros durales, los cirujanos seleccionan cuidadosamente los casos, mantienen el ligamento flavo hasta que se complete el trabajo óseo y emplean técnicas meticulosas como la extracción escalonada de láminas y el taladrado de cáscaras de huevo. También es fundamental una visualización adecuada y un manejo delicado de los tejidos.
¿Cómo reparan los cirujanos los desgarros durales si ocurren?
Reparar desgarros durales en espacios confinados de la cirugía endoscópica implica técnicas como colocar nudos iniciales antes, usar movimientos rotatorios para manipular agujas y formar lazos para suturas. Si es necesario, podrían emplearse instrumentos más grandes o métodos alternativos como un microscopio.
¿Cuál es la curva de aprendizaje de la cirugía endoscópica de columna y cómo se puede acortar?
La curva de aprendizaje es pronunciada debido a la complejidad de las técnicas y la precisión requerida. Los cirujanos pueden acortar esta curva practicando con modelos, asistiendo a talleres especializados y realizando disecciones cadavéricas. También ayudan los programas de educación continua y revisión por pares.
¿Por qué es importante la magnificación en la cirugía endoscópica de columna?
La magnificación es esencial para proporcionar vistas detalladas del área quirúrgica, permitiendo la manipulación precisa de tejidos e instrumentos. Ayuda a los cirujanos a identificar con precisión las estructuras anatómicas y a realizar procedimientos delicados con confianza.
¿Cómo aseguran los cirujanos la orientación y posición correctas de la cámara durante la cirugía?
Los cirujanos verifican la orientación de la cámara antes del procedimiento moviéndola en diferentes direcciones. Durante la cirugía, frecuentemente comprueban la posición de la cámara para mantener una orientación consistente de la imagen y evitar desorientación causada por una rotación involuntaria.
¿Qué es la disposición triangular de los instrumentos y por qué es beneficiosa?
La disposición triangular implica posicionar el endoscopio, el objetivo quirúrgico y los instrumentos en una configuración triangular. Esta configuración mejora la visualización al evitar que los instrumentos se oculten entre sí y mejora la capacidad del cirujano para manipular los instrumentos de forma eficaz.
¿Qué técnicas se utilizan para mantener una visión clara durante la cirugía endoscópica?
Las técnicas incluyen la limpieza mecánica del cristalino, el uso de irrigación salina y la colocación adecuada del endoscopio para evitar obstrucciones. Los endoscopios de mayor diámetro y el riego intermitente también pueden ayudar a evitar que el cristalino se ensucie.
¿Cómo gestionan los cirujanos la manipulación de instrumentos en espacios limitados?
En espacios limitados, los cirujanos utilizan instrumentos delgados para el dije y los alinean con el endoscopio. Introducir primero el instrumento distal, seguido del endoscopio, y usar herramientas de punta angulada ayudan a acceder y trabajar en áreas estrechas.
¿Qué es el punto ciego endoscópico y cómo se aborda?
El punto ciego endoscópico se refiere a la zona detrás de la punta del endoscopio que no se puede ver. Los cirujanos abordan esto entrenando para retirar y volver a insertar el endoscopio con cada nuevo instrumento y siguiendo visualmente el instrumento hasta que está a la vista.
¿Cómo se planifica el tamaño y la ubicación de la incisión para la cirugía endoscópica de columna?
Los cirujanos planifican cuidadosamente el tamaño y la ubicación de la incisión para proporcionar estabilidad y minimizar la protrusión de tejidos blandos. Una incisión bien planificada reduce el sangrado y permite un mejor acceso al lugar quirúrgico, facilitando un procedimiento más fluido.
¿Qué papel juega el soporte de la mano en la cirugía endoscópica?
El soporte de la mano es fundamental para mantener movimientos estables y precisos durante procedimientos largos, reducir la fatiga y prevenir temblores fisiológicos. Un soporte suave sobre la vaina endoscópica o las estructuras circundantes puede mejorar el control y la precisión.
¿Por qué se prefiere el agarre de precisión frente al power grip en cirugía endoscópica?
El agarre de precisión ofrece mejor control y soporte en comparación con el agarre potente, que implica músculos largos y múltiples articulaciones, lo que lo hace menos preciso. Añadir un agarre preciso con la otra mano mejora el control general y reduce la tensión muscular.
¿Cómo pueden los cirujanos practicar y mejorar sus habilidades en cirugía endoscópica?
Los cirujanos pueden practicar con modelos sencillos y económicos hechos de guantes quirúrgicos, papaya, tubos silásticos y pimiento para desarrollar sus habilidades. Asistir a talleres, utilizar disecciones cadavéricas y emplear sistemas de exoscopio como ayudas de entrenamiento también son métodos eficaces para mejorar las habilidades.
