Médicos, abogados, empleadores, empleados de compañías de seguros y reclamantes pueden cometer fraudes en compensación laboral tanto en el sector privado como público.
La Oficina Nacional de Crímenes del Seguro Público informa estadísticas que indican que los solicitantes cometen fraude tan bajo como un tercio de uno por ciento, lo que supone 7.200 millones de dólares en costes innecesarios. Sin embargo, las entidades gubernamentales reconocen la falta de un método o estándar aceptado para medir el grado de fraude en compensación laboral. Por tanto, hay una gran diferencia de opinión sobre el problema y su importancia.
La Coalición contra el Fraude en los Seguros informa cada año a Estados Unidos de miles de millones de dólares en reclamaciones falsas y primas impagadas.
Los siguientes son los tipos más comunes de fraude en compensación laboral por parte de los trabajadores:
- Lesiones remotas: Los trabajadores informan de reclamaciones de compensación laboral debido a una lesión laboral cuando la lesión ocurrió fuera del trabajo para cubrir facturas médicas.
- Lesiones por inflación: Un trabajador miente sobre la magnitud de una lesión laboral relativamente menor para cobrar más en una reclamación de compensación laboral y prolongar el tiempo fuera del trabajo.
- Fingir lesiones: Los trabajadores informan de las prestaciones de compensación laboral cuando no se ha producido una lesión.
- Lesiones antiguas: Un trabajador reclama una lesión antigua que no se curó del todo como una lesión reciente para cubrir facturas médicas.
- Simulación: Un trabajador afirma que la lesión o discapacidad sigue en curso cuando se recupera para permanecer sin trabajar.
- Falta de divulgación: Los trabajadores hacen una declaración falsa o una representación de una lesión, consciente o no.
Los siguientes son los tipos más comunes de fraude en compensación laboral por parte de empleadores:
- Subdeclaración de la nómina: Los empleadores informan que el salario de un trabajador es menor para reducir sus primas.
- Experiencia inflada: Los empleadores hacen declaraciones falsas sobre la experiencia de los trabajadores para reducir su riesgo y los gastos que cubrir.
- Evasión: El empleador no obtiene la cobertura adecuada de compensación laboral cuando la ley lo requiere. Como resultado, el trabajador cree que está cubierto cuando no lo está.
- La introducción de los «planes de exclusión voluntaria», gestionados por la Ley Federal de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA) y regulados por el Departamento de Trabajo: Los planes de exclusión sugieren pagos más bajos y menores, pero resultan difíciles de calificar para los beneficios, gestionar el acceso a los médicos y limitar las decisiones independientes sobre apelaciones de beneficios.
La Coalición contra el Fraude en Seguros
La Coalición contra el Fraude en los Seguros es un conjunto de organizaciones de seguros, consumidores, organismos gubernamentales y órganos legislativos para aprobar legislación antifraude, impartir educación pública y ofrecer asesoramiento. Además, la Coalición Contra el Fraude en Seguros ofrece un recurso para que los consumidores encuentren advertencias de estafas, dónde denunciar el fraude y métodos para protegerse.
Tras un rápido aumento del fraude de seguros por parte de varias organizaciones, la Coalición se desarrolló en 1993.
Misión
La misión principal de la Coalición es combatir el fraude en seguros uniendo y empoderando a organizaciones públicas y privadas controlando los costes de los seguros, protegiendo la seguridad pública y reduciendo la delincuencia.
Las tres áreas principales de actividad incluyen:
Asuntos Gubernamentales
- Legislar leyes antifraude más sólidas mediante campañas locales y de base.
- Elabora proyectos de ley modelo, como establecer el fraude de seguros como un delito.
- Refuerza las leyes antifraude.
- Mantener cumbres significativas.
- Apoya a los procesos judiciales.
Comunicación
- Aumentar la conciencia pública sobre el fraude en seguros y los métodos para disolverlo.
- Empoderar e alertar a los consumidores.
- Converge los esfuerzos de divulgación.
Investigación
- Patrocinar investigaciones y encuestas destacadas.
Publicaciones
El Journal of Insurance Fraud in America (JIFA) es una revista trimestral que ofrece análisis de tendencias en profundidad, investigación y temas de políticas públicas que afectan a los esfuerzos contra el fraude.
FraudWire publica dos informes digitales trimestrales sobre los desarrollos críticos en la actividad legislativa y la concienciación pública.
Fraud News Weekly es una publicación digital de pago que ofrece semanalmente tendencias legislativas y regulatorias, decisiones de tribunales estatales y federales, divulgación pública y cobertura mediática, arrestos y condenas por fraude, casos civiles, acciones administrativas, próximas reuniones, seminarios y conferencias.
Toma el control del fraude: El Manual de Concienciación sobre el Fraude es una guía de acción para crear eventos memorables de concienciación sobre fraude.
Los estudios de investigación publicados en la última década por la Coalición incluyen los siguientes:
Eficacia de las advertencias en las comprobaciones de beneficios: La determinación de algunas compañías de seguros en su experiencia y percepción con la impresión de advertencias en la parte trasera de los cheques de prestaciones.
Cuatro caras: determinar si los estadounidenses toleran el fraude: La decisión de por qué la gente acepta el fraude y no lo denuncia al entenderlo aumenta las primas a través de investigaciones cualitativas y cuantitativas, grupos focales y encuestas estadísticas.
Medición del fraude de aseguradoras: 65 responsables de Unidades Especiales de Investigación completaron una encuesta a aseguradoras de propiedad y responsabilidad civil sobre sus prácticas para medir actividades antifraude para derivaciones de casos, ahorro de fraude y evaluaciones de desempeño de los investigadores.
Receta para el peligro: El análisis de la subdenuncia y la ilusión, la financiación del abuso de recetas por fraude y el alto coste para aseguradoras y consumidores.
El estudio de la Unidad Especial de Investigación examina cómo las aseguradoras miden el desempeño de sus Unidades Especiales de Investigación. La revisión de 52 aseguradoras concluyó poca consistencia entre las aseguradoras en sus métodos de sistemas de rendimiento.
Encuesta de la Oficina Estatal de Fraude en Seguros: Una instantánea de la lucha contra el fraude de las agencias estatales con números para entender la estructura, responsabilidad y la actividad general de fraude en seguros en Estados Unidos.
Advertencias de fraude
Los temas que la Coalición emite alertas de estafa para esquemas típicos, elaboraciones de variaciones, mejor prevención y medición de defensa incluyen los siguientes:
- Agentes y aseguradoras: La Coalición advierte contra agentes y aseguradoras que se quedan con las primas, venden seguros falsos o innecesarios, o ofrecen coberturas innecesarias para aumentar las primas.
- Airbags: Los airbags falsificados en el mercado pueden causar muertes a conductores inocentes.
- Reparaciones de automóviles: Las estafas de reparación de coches inflan los costes, agravan las reparaciones existentes o realizan trabajos de baja calidad.
- Planes de salud fraudulentos: Vender seguros inflados o falsos genera vulnerabilidad para los consumidores durante la difícil economía.
- Contratistas y peritos: Precaución para contratistas fraudulentos tras desastres naturales para realizar reparaciones, lo que puede aumentar los daños y costes, reducir ilegalmente los deducibles, recibir pagos sin realizar trabajos o trabajos sin licencia.
- Dental: Facturación por servicios dentales no proporcionados o no necesarios.
- Tarjetas médicas con descuento: Las tarjetas de descuento médicas falsas no ofrecen cobertura ni descuentos.
- Desviación de drogas: Abuso de medicamentos con receta.
- Robo de identidad médica: Presentar reclamaciones fraudulentas de seguro con números de seguridad social, números de Medicare o Medicaid, u otra información identificativa con fines de lucro ilegal.
- Accidentes de coche preparados: Advertencia de quienes reclaman lesiones ausentes tras un accidente de tráfico para aprovechar las coberturas del seguro, chocar intencionadamente con conductores desprevenidos o causar un accidente en persona o en papel.
- Compensación laboral: Precauciones contra empleadores sin cobertura adecuada para empleados o aquellos que finjan lesiones para obtener días libres remunerados.
