Un hombre de 56 años se presentó en nuestra consulta con quejas de un dolor empeorante en la cadera derecha con cojera asociada. El paciente explicó que ha tenido este dolor desde niño y que podría vivir con ello, pero que ha empeorado. El dolor era tan insoportable que tuvo que ir al hospital y le dijeron que no podían hacer nada más que operarse.
El dolor estaba asociado a una cojera y un tirón. Afirmó que usó un elevador de zapato en el lado derecho para evitar la cojera. Sentía que su pierna derecha era más corta que la izquierda. El paciente afirmó que antes podía sentarse, agacharse y sentarse con las piernas cruzadas, pero que recientemente, en el último año, no pudo hacerlo.
El paciente no recuerda el inicio inicial del dolor, pero negó cualquier antecedente de traumatismos. La cojera fue notada por primera vez por sus padres cuando estaba en Columbia. Se le gestionó de forma conservadora para el dolor y la cojera mediante tracción y férula.
Negó cualquier infección o secreción infantil en la cadera derecha. También negó cualquier enfermedad endocrina infantil o antecedentes de tuberculosis.
El paciente probó un manejo conservador en el último año mediante fisioterapia y medicación para el dolor. El dolor se localizaba en la ingle derecha y se irradiaba hacia la rodilla hacia adelante. El dolor empeoraba al caminar y mejoraba al descansar. La cojera aumentó a medida que aumentaba la intensidad del dolor y usó un bastón para caminar.
El paciente niega cualquier antecedente familiar de enfermedad de cadera asociada a cojera y dolor. Actualmente estaba de baja por discapacidad. La paciente se ha sometido a dos cirugías artroscópicas en ambos hombros debido a un accidente laboral. El paciente no tiene alergias conocidas ni toma ningún medicamento.
En su examen físico, su andar era bípedo, antalgico, estable, sin ayuda y con un giro brusco hacia el lado derecho. Había presencia de escoliosis funcional leve con convexidad hacia el lado derecho. La escoliosis desapareció al sentarse o inclinarme hacia adelante (prueba de Adam).
No hubo exageraciones sobre la lordosis lumbar. La columna ilíaca anterosuperior derecha estaba a un nivel más alto que la izquierda. Al cuadrar la pelvis, tanto el acortamiento aparente como el verdadero eran iguales. No hubo deformidad del plano coronal ni sagital. Los movimientos rotacionales estaban restringidos por el dolor.
No había déficit neurológico distal. Los pulsos bilaterales en las extremidades inferiores fueron de buen volumen y comparables. La piel que cubría la articulación de la cadera era normal, sin cicatriz ni sinusitos. No hubo plenitud del triángulo de Scarpa y la palpación de tres dígitos de la articulación de la cadera reveló el trocánter mayor derecho más alto que el izquierdo.
No hubo ensanchamiento ni engrosamiento del trocánter. El telescopio dio negativo y no había masa ósea anormal en la región glútea derecha. Había sensibilidad a lo largo de la línea articular anterior derecha. No había ganglios linfáticos agrandados en la región inguinal.
Radiografía preoperatoria que muestra la vista AP de la pelvis con ambas articulaciones de la cadera
Vistas AP y laterales de la articulación de la cadera derecha
Las imágenes revelaron una cabeza femoral derecha marcadamente deformada que afectó el cuello femoral. Hubo cambios degenerativos severos en la cadera derecha.
Considerando la DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: El paciente fue llevado al quirófano tras obtener consentimiento informado, imágenes y examen físico, y se le recomendó manejo quirúrgico para el chillido de la coxa plana. Le aconsejaron sobre un reemplazo total de cadera. Se discutieron extensamente con él riesgos, beneficios y alternativas. Aceptó seguir adelante con el procedimiento.
IMPLANTES UTILIZADOS: Restauración de tallo modular de 195 mm con un diámetro de 15 mm y un revestimiento restringido con cabeza femoral de 22,2 mm y cuerpo proximal de 19 mm más 0.
Firmar el lugar quirúrgico correcto. Los riesgos, beneficios y alternativas se discutieron extensamente con el paciente y con la familia antes del procedimiento. El paciente comprende el riesgo significativamente mayor de complicaciones ortopédicas debido a la complejidad de la prótesis primaria de cadera que está sometiendo.
El paciente fue llevado al quirófano y colocado definitivamente con la cadera derecha hacia arriba y la cadera derecha fue colocada y preparada de forma estéril habitual. Para la artrotomía se utilizó una incisión curva centrada sobre el trocánter mayor. Se incisionaron la piel y los tejidos subcutáneos.
La fascia se dividió entonces. Las estructuras posteriores de tejidos blandos fueron luego retiradas y etiquetadas para su reparación futura. La incisión se extendió distalmente para la liberación del tendón glúteo. La cadera estaba significativamente tensa y se tuvieron que realizar liberaciones tendinosas significativas para la exposición del acetábulo y para la traslación anterior del fémur.
Luego se dislocó la cadera. Se tomó una medición de trocánter menor al centro y se comparó con la planificación preoperatoria. Luego se resecó la cabeza. Entonces la atención se centró en el acetábulo. Se necesitó una disección superior significativa para la exposición del acetábulo.
La cabeza reflejada del recto femoral fue incisa para la traslación anterior del fémur. El acetábulo quedó expuesto. El resto del labrum fue entonces desbridado. El acetábulo se escariaba secuencialmente. La última granada se colocó entonces en su posición en la correcta abducción y anteversión. Luego se colocaba un forro sobre la carcasa. Entonces la atención se centró en el fémur.
La resección femoral se realizó antes para la exposición del acetábulo y el fémur fue escariado para la colocación del tallo modular de restauración. El tallo distal se colocaba en posición tras el escariado. A continuación, se realizaba el escariado proximal y el cuerpo proximal se colocaba en su posición. La cabeza se colocó sobre el cuerpo. Luego se tomaba la distancia de trocánter menor al centro.
Se intentó reducir la cadera haciendo liberaciones adecuadas. Luego se intentó reducir la cadera. Al ensayo, se encontró que la cadera se dislocaba hacia atrás. Esto se tuvo en cuenta a pesar de las publicaciones y que las liberaciones se cerrarían al final del procedimiento.
La cadera estaba dislocada. Se incrementó la anteversión del cuerpo proximal y se intentó la reducción de nuevo. La cadera seguía inestable. Se decidió hacer un forro limitado. La cadera estaba dislocada. La atención se centró entonces en la copa y después se retiró el forro.
El transbordador restringido se colocó entonces en posición. La cabeza del forro restringido se colocaba entonces sobre el tallo. La proa se articulaba entonces con el forro restringido. Luego volvieron a probar la cadera y la cadera quedó estable.
Se administró un lavado exhaustivo. Las estructuras posteriores de tejidos blandos se colocaron con el trocánter mayor a través de túneles transóseos. El comunicado se cerró. La fascia se cerró con Ethibond y el #1 Vicryl. Los tejidos cutáneos se cerraron con O Vicryl.
Los tejidos subcutáneos se cerraron con Vicryl 2-0. La piel estaba cerrada con grapas. Se aplicó un apósito estéril sobre la herida. El paciente fue trasladado entonces a la unidad de cuidados postoperatorios en estado estable.
Radiografía postoperatoria que muestra la vista AP de la pelvis.
La recuperación del paciente fue sencilla. Le empezaron a administrar aspirina 325 mg de difusión por segunda vez para la profilaxis de trombosis venosa profunda. El dolor se controló con medicación. Se explicaron las precauciones contra la cadera al paciente. Se permitía la carga de peso según se toleraba. En el postoperatorio no hubo déficit neurológico en las extremidades inferiores bilaterales.
Le recomendaron fisioterapia centrada en el entrenamiento de la marcha, la prevención de caídas, el fortalecimiento muscular, el rango de movimiento y la seguridad en casa. Las suturas se retiraron sin incidentes.
Los tres meses de seguimiento tras la cirugía demostraron un buen control del dolor. Se suspendió la aspirina y se aconsejó al paciente reducir gradualmente las precauciones de cadera. Hace un seguimiento regularmente.
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