Dolor tras un reemplazo de cadera

El reemplazo total de cadera (THR) es uno de los procedimientos más exitosos en cirugía ortopédica, proporcionando alivio del dolor a largo plazo y mejora de la movilidad en pacientes con artritis de cadera o degeneración articular. Sin embargo, algunos pacientes experimentan dolor persistente o nuevo en la cadera tras la cirugía. Esta molestia puede deberse a factores quirúrgicos como el aflojamiento del implante o daño en los tejidos blandos, o a condiciones no relacionadas como irritación nerviosa o dolor referido en la columna. Comprender las posibles causas del dolor postoperatorio de cadera es fundamental para garantizar un diagnóstico oportuno y un manejo adecuado.

Anatomía funcional

La cadera es una articulación de bola formada por la cabeza femoral (bola) y el acetábulo (alveo) de la pelvis. Ambas superficies están cubiertas por cartílago liso, que permite un movimiento sin dolor. Durante la prótesis total de cadera, el cartílago y el hueso dañados se sustituyen por componentes protésicos: una bola metálica o cerámica unida a un tallo metálico insertado en el fémur, y una copa metálica revestida de plástico, cerámica o metal en el acetábulo. Estos componentes restauran la función articular, reducen la fricción y alivian el dolor artrítico.

Biomecánica o Fisiología

Un reemplazo de cadera exitoso replica la biomecánica natural de la cadera, permitiendo un movimiento fluido, estabilidad y apoyo de peso. La prótesis debe mantener una alineación adecuada y encajar firmemente dentro del hueso para distribuir las fuerzas de manera uniforme a lo largo de la articulación. El dolor tras la prótesis de cadera puede surgir cuando este equilibrio mecánico se ve alterado—por el aflojamiento del implante, cargas desiguales o pinzamiento. Las lesiones musculares y tendones, la irritación nerviosa o los cambios en la densidad ósea alrededor del implante también pueden contribuir a la molestia.

Variantes y anomalías comunes

El dolor postoperatorio de cadera puede clasificarse en dos grupos principales:

• Dolor con imágenes anormales (por ejemplo, aflojamiento del implante, pérdida ósea o infección).
• Dolor con imagen normal (por ejemplo, irritación de tejidos blandos, lesión nerviosa o dolor referido).
  Las variantes específicas incluyen aflojamiento aséptico, aflojamiento séptico, osificación heterotópica, protección contra el estrés y pinzamiento tendinoso del iliopsoas. Cada condición se presenta de forma diferente, requiriendo una evaluación cuidadosa para identificar la causa.

Relevancia clínica

El dolor tras una prótesis de cadera no siempre se debe a la prótesis. Puede estar causada por problemas que van desde infecciones, desgaste y aflojamiento de implantes, hasta lesiones de tejidos blandos y patologías de la columna. El dolor persistente de cadera también puede indicar complicaciones como osteólisis (pérdida ósea) o bursitis. El reconocimiento y el manejo tempranos son esenciales para prevenir la progresión y mantener la función. Sin embargo, la mayoría de los pacientes experimentan un alivio duradero de la artritis de cadera, y solo un pequeño porcentaje desarrolla dolor postoperatorio crónico.

Radiografía que muestra un reemplazo total de cadera.

Visión general de la imagen

La evaluación del dolor de cadera tras el reemplazo comienza con radiografías para evaluar la posición del implante, el aflojamiento o la reabsorción ósea. Las tomografías computarizadas pueden utilizarse para detectar pérdida ósea sutil o osificación heterotópica, mientras que la resonancia magnética puede identificar lesiones de tejidos blandos, bursitis o inflamación de tendones. Los análisis de sangre (por ejemplo, VS, PCR) y la aspiración articular ayudan a descartar infecciones. Los hallazgos de imagen guían las decisiones de tratamiento, como la cirugía de revisión para fallo del implante o la terapia conservadora para la inflamación de tejidos blandos.

Dolor de cadera con estudios de rayos X anormales

• El aflojamiento del implante sin ningún signo de infección se conoce como aflojamiento aséptico. La copa de polietileno de alta calidad del alvéolo puede liberar residuos microscópicos tras el movimiento. El micromovimiento del implante también provoca la acumulación de residuos. Células especiales en la sangre, conocidas como macrófagos, intentan eliminar los residuos, pero a su vez llevan al cuerpo a atacar el material con diversas enzimas y proteínas. Esto, a su vez, provoca inflamación y pérdida de hueso alrededor del implante. La pérdida de hueso alrededor del implante puede provocar el aflojamiento del mismo. El aflojamiento es visible en una radiografía como un espacio libre alrededor del implante. El implante puede hundirse aún más en el conducto femoral. Los pacientes suelen quejarse de dolor tras un periodo relativamente indoloro. No hay signos de infección y el dolor es peor al moverse y al apoyar peso. En ocasiones, los pacientes también pueden quejarse de dolor en reposo.
• El aflojamiento de la fosa séptica es el aflojamiento del implante secundario a la infección. La prótesis de cadera infectada puede provocar erosión del hueso alrededor del implante. La erosión y pérdida de hueso se debe a varios compuestos químicos liberados por el agente infectante (normalmente una bacteria) y a que el sistema inmunitario intenta combatir la infección. Puede formarse un sector que puede abrirse en la piel, lo que provoca la descarga de pus. Los pacientes pueden experimentar aumento de fiebre, hinchazón y enrojecimiento en la zona de la cadera. Algunos pacientes pueden tener fiebre baja. El paciente se queja de un dolor, que es habitualmente peor por la noche o en reposo. El dolor puede aparecer inmediatamente después de la cirugía o semanas, meses o años después de la operación.
• La formación anormal de hueso en los tejidos que rodean el implante, como los músculos, se conoce como osificación heterotrófica. La osificación heterotrófica es visible como tejido óseo en los músculos que rodean la articulación de la cadera. Los pacientes se quejan de dolor tras un periodo relativamente libre de dolor después de la cirugía. El dolor empeora con la actividad y mejora con el descanso.
• El dolor en el muslo puede producirse como resultado del blindaje por estrés del tallo femoral. El tallo femoral rígido puede impactar el hueso débil, especialmente más abajo en el fémur. El estrés del tallo femoral puede provocar un engrosamiento del hueso hacia abajo por el fémur. El blindaje contra la tensión se produce debido a un desajuste de las fuerzas que actúan en el extremo del tallo femoral. Los pacientes suelen quejarse de dolor en los muslos en lugar de dolor en la cadera o la ingle.
• La osteólisis es la pérdida de hueso que rodea el implante pero sin aflojar. La pérdida de hueso alrededor del implante puede provocar dolor en la zona de la cadera.
• Un implante de tamaño incorrecto y una posición incorrecta del implante pueden provocar inestabilidad y reducción del movimiento alrededor de la cadera. Los pacientes suelen quejarse de dolor de cadera que puede estar presente en la ingle, los glúteos o el lateral de la cadera.

Imagen intraoperatoria de la prótesis total de cadera.

Dolor de cadera con radiografías normales

• La tendinitis iliopsoas ocurre debido al pinzamiento del tendón iliopsoas al cruzar la articulación de la cadera por delante. Los pacientes se quejan de dolor de cadera en la zona de la ingle y pueden caminar con una cojera secundaria al dolor. El dolor aparece característicamente al iniciar la caminata. El músculo iliopsoas ayuda a doblar la cadera. Por tanto, el dolor empeora al flexionar la cadera. El impacto puede producirse como resultado de una mala disposición de la copa acetabular protésica (cavidad). El impacto también puede ocurrir como resultado de partículas de cemento retenidas durante la cirugía. Se puede utilizar una inyección anestésica en el tendón para diagnosticar la tendinitis iliopsoas.
• La sinopolitis reactiva puede causar dolor de cadera tras una prótesis de cadera. La sinopolitis puede ocurrir como resultado de la osteólisis o puede presentarse en ausencia de osteólisis. La sinopolitis reactiva puede diagnosticarse con la ayuda de una resonancia magnética.
• El daño a los grupos musculares durante la cirugía puede provocar disfunción postoperatoria y dolor de cadera. Los músculos abductores pueden dañarse durante la cirugía y pueden provocar cojera y dolor asociado.
• La bursitis de las bursas trocantéricas puede provocar un dolor característico en el lateral de la cadera. El dolor puede estar asociado a una sensación de hormigueo. Las bursas son pequeños sacos que contienen líquido y que facilitan el paso del tendón y los músculos sobre las protuberancias óseas.
• Una posición incorrecta y la prótesis descubierta durante la cirugía pueden provocar un pinzamiento del implante protésico. El dolor empeora con la actividad y puede mejorar con el descanso.
• El daño a los nervios que rodean la articulación de la cadera, como el nervio ciático, el nervio glúteo superior, el nervio femoral y el nervio obturador, puede provocar dolor tras la cirugía. El riesgo de daño en un nervio concreto depende del enfoque utilizado durante la cirugía y de la técnica de la misma. Los síntomas de daño nervioso pueden no ser inmediatos en pacientes en los que una recogida de sangre en el área alrededor del nervio causa daño.
• Patologías de la columna lumbar como estenosis del canal lumbar, disis C intervertebral prolapsadoy enfermedad de la articulación facetaria, etc., pueden causar dolor irradiado en la región de la cadera. La evaluación y la historia puede ayudar a diferenciar el dolor radiado en la columna del dolor de cadera.
• Raramente, el dolor puede derivarse de la región de la cadera debido a un proceso patogénico en el abdomen o a una hernia inguinal.

Afecciones asociadas

Varias afecciones pueden provocar dolor tras una prótesis total de cadera:

• Aflojamiento aséptico – Pérdida ósea gradual y micromovimiento del implante que causa dolor durante el movimiento y el apoyo de peso.
• Afloja de las fosas sépticas – Infección alrededor del implante que provoca erosión ósea, formación de pus y dolor nocturno.
• Osificación heterotópica – Crecimiento óseo anormal en tejidos blandos alrededor de la cadera, limitando el movimiento y causando molestias.
• Protección contra el estrés – Engrosamiento óseo y dolor en los muslos debido a la discrepancia entre la rigidez del implante y la flexibilidad ósea.
• Osteólisis – Pérdida ósea por reacciones inflamatorias a residuos del material protésico.
• Tendinitis iliopsoas : dolor en la ingle por pinzamiento tendinoso sobre el implante o cemento residual.
• Bursitis trocantérica – Dolor sobre la cadera lateral debido a la inflamación de la bursa trocantérica.
• Lesión nerviosa – Daño a nervios como el nervio ciático o femoral que causa dolor irradiado o ardor.
• Dolor referido – Dolor proveniente de la columna lumbar, hernia o abdomen que se percibe en la región de la cadera.

Aplicaciones quirúrgicas o de diagnóstico

La evaluación diagnóstica incluye:

• Examen clínico para sensibilidad, hinchazón y rango de movimiento.
• Radiografías para evaluar el aflojamiento, el hundimiento o la mala disposición del implante.
• TAC o resonancia magnética para detectar cambios óseos o de tejidos blandos.
• Aspiración conjunta y cultivos para confirmar la infección.
  El tratamiento depende del diagnóstico:
• El manejo no quirúrgico incluye medicamentos antiinflamatorios, fisioterapia o inyecciones para la bursitis y la tendinitis.
• El manejo quirúrgico puede incluir cirugía de revisión para el aflojamiento del implante, irrigación y desbridamiento para infecciones, o liberación de tendones para el pinzamiento.

Prevención y mantenimiento

Prevenir el dolor y las complicaciones postoperatorias requiere:

• Selección cuidadosa y colocación del implante durante la cirugía.
• Adherencia a la rehabilitación postoperatoria para mantener la fuerza muscular y la movilidad articular.
• Protocolos de prevención de infecciones, incluyendo técnica estéril y profilaxis antibiótica.
• Control de peso y modificación de la actividad, evitando deportes de alto impacto que pueden acelerar el desgaste de los implantes.
• Imágenes de seguimiento rutinarias para detectar signos tempranos de flojera o pérdida ósea.

Investigación destacada

Tras una prótesis total de cadera, los pacientes pueden experimentar dolor o molestias a pesar del éxito general del procedimiento. Las causas de este malestar pueden ir desde problemas directamente relacionados con la cirugía, como el aflojamiento del implante o daños musculares, hasta factores no relacionados con la cirugía en sí.

Comprender la relación entre la degeneración tendinosa y la fuerza muscular, especialmente en áreas clave como el glúteo medio, es fundamental para la planificación de la rehabilitación. Un estudio reciente encontró una correlación moderada entre la degeneración del tendón glúteo medio y la fuerza muscular tanto antes como después de la cirugía.

Esta investigación sugiere que la rehabilitación debería centrarse en fortalecer músculos clave, incluidos el glúteo medio, isquiotibiales y cuádriceps, para minimizar las molestias y mejorar la recuperación funcional tras la cirugía. («Estudio sobre la degeneración del tendón del glúteo medio y su impacto en la recuperación de un reemplazo de cadera – véase PubMed.«)

Resumen y principales conclusiones

• El dolor tras la prótesis de cadera puede originarse por causas quirúrgicas, mecánicas, infecciosas o no relacionadas.
• La flojera aséptica, la infección y la irritación de los tendones son causas comunes de molestias postoperatorias.
• Las imágenes y los estudios de laboratorio son esenciales para un diagnóstico y manejo precisos.
• Los tratamientos conservadores (fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios) son eficaces para casos leves, mientras que puede ser necesaria cirugía de revisión para complicaciones relacionadas con implantes.
• Fortalecer los músculos clave y mantener rutinas de rehabilitación adecuadas son vitales para el alivio del dolor a largo plazo y el éxito funcional.

Referencias / Citas (Opcional)

Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos. «Reemplazo total de cadera.»
Estudio sobre la degeneración del tendón del glúteo medio y su impacto en la recuperación de un reemplazo de cadera – véase PubMed.