El propósito de esta discusión es profundizar en el tema de los exámenes médicos independientes, comúnmente conocidos como IME. Un examen médico independiente es una evaluación iniciada por compañías de seguros sin culpa, que pueden incluir entidades como State Farm, Progressive, Liberty Mutual, entre otras.
En caso de accidente y de la utilización de tu póliza de seguro sin culpa, existe una disposición que estipula que el seguro cubrirá hasta 50.000 dólares en gastos médicos razonables y necesarios. Esencialmente, esto significa que si el seguro considera que los servicios prestados no son razonablemente o médicamente necesarios, tiene la autoridad para emitir una denegación de la IME, deteniendo el pago de tus facturas médicas.
Ahora, vamos a explorar cómo se ejecuta este proceso. La compañía de seguros te enviará una carta, normalmente entre dos y tres meses después del accidente, programando un examen médico independiente con uno de sus médicos contratados. Estos médicos pueden provenir de diversas especialidades.
Por ejemplo, si el paciente recibe tratamiento quiropráctico, fisioterapia, ortopedia, neurología o un especialista en columna, se programarán exámenes médicos independientes con expertos de cada campo respectivo. No asistir a estos exámenes se considera una violación de la póliza sin culpa, lo que permite a la compañía de seguros denegar, ya que la asistencia es una obligación contractual. Posteriormente, el seguro puede denegar los pagos de servicios médicos pasados y futuros, desde la factura inicial recibida.
En la práctica, es raro que un reclamante implicado en un caso de accidente de tráfico se salte el IME. Sin embargo, el término «independiente» en los exámenes médicos independientes resulta algo engañoso. La realidad es que estos médicos, trabajando en nombre de las compañías de seguros, suelen realizar un número excesivo de exámenes, que suelen oscilar entre 50 y 100 en un solo día.
Para lograr esta hazaña, cada paciente es visto solo durante uno a tres minutos. Tras estas breves visitas, los médicos elaboran informes completos de entre 8 y 15 páginas, que cubren aspectos como evaluaciones de rango de movimiento, pruebas específicas como el Neer y el de Hawkins, historial médico completo y una revisión exhaustiva de los historiales médicos. Este informe intensivo, realizado en cuestión de minutos, va más allá de lo razonablemente posible en tan poco tiempo.
¿Por qué llegan a tales extremos?
Principalmente es para apaciguar a la compañía de seguros. En sus informes de EMI, estos médicos concluyen que, en aproximadamente el 95% de los casos, no es necesario un tratamiento médico adicional. Esta conclusión abre la puerta para que la compañía de seguros emita una denegación basada en el informe del médico, alegando que el tratamiento previamente prestado ya no es necesario, lo que les exime así de un pago adicional.
Este sistema es inherentemente desventajoso para el reclamante. Como médico tratante, la consulta médica no recibe pago por los servicios prestados al reclamante, que puede seguir necesitando tratamiento.
Además, el médico de IME no puede considerarse verdaderamente independiente, dado que realiza estos exámenes como compensación, recibiendo normalmente pagos que van de entre 500 y 1000 dólares por informe. Los intereses del médico de IME coinciden con los de la compañía de seguros, ya que emitir más denegaciones reduce la carga financiera de la aseguradora, asegurando finalmente la continuidad del empleo del médico.
En esencia, el término «examen médico independiente» es un término incorrecto, y se le denomina más acertadamente «examen médico del demandado» ya que sirve a los intereses de la compañía de seguros en lugar de proporcionar una evaluación imparcial.
No es una entidad independiente la que realiza estos exámenes; Es una empresa contratada por la aseguradora, con incentivos económicos para producir informes que favorezcan la denegación de facturas médicas. Para los proveedores médicos que ofrecen tratamiento bajo una política sin culpa, es fundamental continuar atendiendo a los pacientes mientras el tratamiento se considere médicamente necesario. En caso de denegación, el proveedor puede iniciar arbitraje o litigio para reclamar el pago por sus servicios.
Cuando se trata de decidir el resultado de estas disputas, el peso probablemente favorecerá al médico tratante, que ha prestado atención durante un periodo prolongado, en lugar del médico de la IME, que pasó solo unos minutos con el paciente. Además, es fundamental que los ortopedistas continúen el tratamiento tras una negación sin culpa, ya que la cirugía suele considerarse solo después de haber completado los tratamientos conservadores.
Este enfoque permite una evaluación exhaustiva de la condición del paciente y garantiza que la cirugía sea realmente el curso de acción necesario. Sin embargo, las compañías de seguros cada vez programan más EMI antes de un accidente, lo que supone un reto para los proveedores. No obstante, si los proveedores perseveran y continúan con el tratamiento, posteriormente pueden presentar reclamaciones de pago mediante arbitraje o litigio, asegurando así que los pacientes reciban la atención necesaria.
El código de seguros también exige que las compañías de seguros paguen honorarios de abogado, costes asociados a la reclamación y los intereses sobre reclamaciones denegadas injustamente, lo que incentiva aún más a los proveedores a impugnar las denegaciones. Aunque las compañías de seguros pueden denegar con la esperanza de que no todos los proveedores las persigan, los que defienden las necesidades de sus pacientes pueden finalmente obtener una compensación justa por sus servicios.
En conclusión, es esencial que los profesionales sanitarios sean conscientes de las complejidades que rodean las EMI y continúen tratando a los pacientes cuando lo consideren médicamente necesario. Presentar reclamaciones mediante arbitraje o litigio es una vía viable para asegurar el pago por los servicios prestados, beneficiando tanto a los proveedores como a los pacientes a largo plazo.
