Cirugías no fusionadas de la columna lumbar

El dolor lumbar (LBP) es una afección generalizada que afecta a una parte significativa de la población. Cuando los tratamientos conservadores fracasan, pueden considerarse intervenciones quirúrgicas como la fusión intersomópica lumbar (LIF) o cirugías no fusionales. La fusión espinal ha sido tradicionalmente el tratamiento habitual, pero conlleva el riesgo de degeneración del segmento adyacente (TEA) debido a la restricción del movimiento. Las cirugías no fusionadas, como los dispositivos de estabilización dinámica de la columna como el Elaspine, buscan abordar estas limitaciones preservando cierto grado de movimiento mientras estabilizan la columna. Este enfoque ha llamado la atención como una forma de evitar los efectos negativos asociados a la fusión espinal.

¿Qué frecuencia tiene y quién la padece? (Epidemiología)

La lombalesis es una dolencia común que afecta entre el 70% y el 85% de las personas en algún momento de sus vidas. Es especialmente prevalente en adultos mayores y en aquellas profesiones que requieren levantar peso pesado o estar sentado durante mucho tiempo. Los trastornos de la columna, incluidos los que requieren intervención quirúrgica, se observan con mayor frecuencia en personas mayores de 50 años, siendo la enfermedad degenerativa de los discos y la estenosis espinal los factores que contribuyen comúnmente.

Tratamientos no fusionados y dispositivos dinámicos de estabilización de la columna

En respuesta a las limitaciones de la fusión espinal, se han desarrollado métodos de no fusión. Estas técnicas buscan disminuir la movilidad en segmentos espinales específicos sin eliminarla por completo, evitando así la degeneración en niveles adyacentes. Los dispositivos dinámicos de estabilización de la columna están a la vanguardia de estos tratamientos de no fusión. Se pueden categorizar en implantes anteriores y posteriores.

El dispositivo Dynesys es una opción posterior bien conocida. Principalmente limita el movimiento durante la flexión más que durante la extensión. Otro dispositivo, el Elaspine, está diseñado para lograr una distribución de carga consistente, ofreciendo un enfoque diferente para la preservación del movimiento.

Por qué ocurre – Causas (Etiología y Fisiopatología)

La causa principal del dolor lumbar es la degeneración de los discos intervertebrales y las articulaciones facetarias, lo que conduce a afecciones como estenosis lumbar espinal, espondilolistesis y hernias discales. Estas condiciones pueden causar compresión nerviosa, resultando en dolor, entumecimiento o debilidad en la parte baja de la espalda y las piernas. A medida que las personas envejecen la edad, la integridad estructural de la columna se deteriora, lo que conduce al desarrollo de estas condiciones.

¿Cómo funciona normalmente una parte del cuerpo? (Anatomía relevante)

La columna lumbar consta de cinco vértebras (L1-L5), que proporcionan soporte para gran parte del peso del cuerpo. Los discos intervertebrales entre las vértebras actúan como amortiguadores y permiten el movimiento. Cuando estos discos se deterioran, pueden perder la capacidad de amortiguar la columna, lo que provoca compresión nerviosa y dolor. Además, las articulaciones facetarias de la columna permiten flexibilidad y movimiento.

Lo que puedes sentir – Síntomas (presentación clínica)

Los síntomas comunes de la degeneración lumbar incluyen:

• Dolor lumbar persistente, especialmente al estar de pie o caminar.
• Dolor radicular (ciática) que se irradia por las piernas.
• Entumecimiento, hormigueo o debilidad en las piernas.
• Movilidad limitada y dificultad para doblarse o girar.
• Los casos graves pueden implicar pérdida de control de la vejiga o del intestino debido a la compresión nerviosa (síndrome de la cauda equina).

¿Cómo encuentran el problema los médicos? (Diagnóstico e imagen)

El diagnóstico de las afecciones de la columna lumbar suele implicar un examen físico exhaustivo y estudios de imagen. Las resonancias magnéticas y TAC se utilizan habitualmente para evaluar el grado de estenosis, hernia discal y compresión nerviosa. Las radiografías también pueden utilizarse para evaluar la alineación de la columna y detectar signos de degeneración.

Clasificación

Las condiciones que requieren cirugía de columna lumbar pueden clasificarse en función de su gravedad y el grado de degeneración:

• Leve: Degeneración discal leve, ligero estrechamiento del canal espinal y sin compresión nerviosa significativa.
• Moderada: Compresión nerviosa y reducción de la movilidad espinal, que provocan síntomas moderados como dolor o entumecimiento.
• Grave: Degeneración avanzada, estenosis significativa o espondilolistesis, con posibles déficits neurológicos y dolor intenso.

Otros problemas que pueden parecer similares (diagnóstico diferencial)

Otras condiciones que pueden imitar el dolor lumbar incluyen:

• Distensión muscular o lesión de ligamentos.
• Cálculos o infecciones renales.
• Ciática por síndrome del piriforme.
• Patología de la articulación de cadera, como artritis o desgarros del labrum.

Opciones de tratamiento

Atención no quirúrgica: Los tratamientos conservadores incluyen fisioterapia, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inyecciones de corticosteroides y férulas.

Atención quirúrgica: Las opciones quirúrgicas incluyen fusión intersomómica lumbar (LIF), descompresión mínimamente invasiva o dispositivos de preservación del movimiento como dispositivos de estabilización dinámica de columna (por ejemplo, elaspina).

Dispositivo Elaspine: Estudio y hallazgos

Un estudio reciente exploró el impacto del dispositivo Elaspine en el rango de movimiento (RoM) y lo comparó con otros dispositivos no fusionados. El estudio también evaluó la resistencia de los tornillos pediculares de Elaspine en términos de anclaje, comparándolos con otros diseños de la literatura existente. Los resultados indicaron que el dispositivo Elaspine redujo significativamente el rango de movimiento en flexión, extensión y flexión lateral en comparación con los segmentos intactos. Sin embargo, su efecto en la restricción del movimiento en la rotación axial fue similar al de otros dispositivos no fusionados evaluados en estudios previos.

Objetivos y desafíos de las técnicas de preservación del movimiento

El objetivo principal de las técnicas de preservación del movimiento es equilibrar el movimiento segmentario con la protección de la integridad estructural. Estas técnicas sirven como punto intermedio entre la reconstrucción segmentaria y las fusiones rígidas. Sin embargo, los estudios biomecánicos han revelado limitaciones, especialmente en la restricción de la rotación axial. Clínicamente, estas técnicas son más eficaces en las primeras etapas de la degeneración sin una inestabilidad significativa. El reto radica en ajustar el nivel adecuado de restricción de movimiento a la inestabilidad segmentaria específica de cada individuo.

Rendimiento y desafíos de tornillos pediculares

Un problema importante reportado con los sistemas de preservación de movimiento es el aumento de la incidencia de aflojamientos y fallos de tornillos pediculares. Esto puede deberse a una carga alterada por tornillo observada en estudios experimentales y de elementos finitos. Las pruebas de retirada han demostrado que los tornillos pediculares del dispositivo Elaspine funcionan de manera comparable a los reportados en la literatura, lo que indica una buena resistencia a las fuerzas de tirón. Este es un factor crucial para mantener la estabilidad y eficacia del dispositivo a lo largo del tiempo.

Comparando dispositivos no fusionados

Comparar los efectos de los distintos dispositivos de no fusión sobre el ROM tras la cirugía es complejo debido a las diferencias en las técnicas quirúrgicas y al grado de descompresiones o defectos creados en los estudios in vitro. La capacidad estabilizadora requerida de un dispositivo depende del aumento de rango de movimiento causado por estas intervenciones.

Resultados de dispositivos no fusionados: Elaspine vs. otros

Tras la desestabilización quirúrgica, el dispositivo Elaspine mostró resultados similares al StabilimaxNZ y a un sistema de tornillo pedicular articulado en términos de flexión lateral y flexión/extensión. Sin embargo, ninguno de estos dispositivos logró una reducción en el RoM de la rotación axial a niveles inferiores al estado intacto.

El dispositivo Dynesys mostró un rango de movimiento entre el 20% y el 40% del ejemplar intacto en flexión lateral y flexión/extensión. En rotación axial, su RoM oscilaba entre el 90% y el 101% del estado intacto. Un estudio informó de un efecto reducido de restricción de movimiento para el dispositivo Dynesys, atribuido a un mayor aumento del rango de movimiento causado por la intervención quirúrgica simulada. Para evaluar con precisión el efecto de un dispositivo tras la cirugía, es esencial considerar la disparidad entre la inestabilidad inducida por la cirugía y el rango de movimiento resultante tras la instrumentación del dispositivo.

Factores que influyen en el rendimiento del dispositivo

Varios factores pueden influir en el rendimiento de estos dispositivos, incluyendo la edad de la muestra, la densidad mineral ósea, la geometría del pedicular y la compra del hilo cortical. No se observó correlación entre la densidad mineral ósea y la máxima fuerza de extracción. A cargas más bajas, la fijación inicial del tornillo en la estructura trabecular de las vértebras y el pedículo aumenta la rigidez. Sin embargo, a medida que aumentan las cargas, la fracturación de las trabeculas provoca una disminución en la rigidez por pull-out.

Implicaciones clínicas y direcciones futuras

El dispositivo de preservación de movimiento Elaspine, tal como se estudió, se encuentra dentro del rango de rendimiento de otros dispositivos examinados en la literatura y ensayos clínicos. En comparación con el ampliamente utilizado dispositivo Dynesys, Elaspine ofrece mayor flexibilidad y un movimiento más natural en flexión lateral y flexión/extensión, aunque es menos eficaz para limitar el movimiento en rotación axial. La fuerza de tirón de los tornillos pediculares de Elaspine es comparable a otros diseños de tornillos reportados. Determinar la aplicación clínica óptima de estos dispositivos sigue siendo un área de investigación activa y debate.

Tecnologías de fusión espinal y no fusión

La fusión espinal tiene como objetivo eliminar el movimiento en un segmento vertebral doloroso, proporcionando alivio del dolor al impedir el movimiento. Sin embargo, altera la biomecánica de la columna vertebral, lo que a menudo conduce a una degeneración acelerada de los segmentos adyacentes. Este proceso, conocido como enfermedad del segmento adyacente (TEA), es un inconveniente importante de la fusión espinal.

Las tecnologías de no fusión, como los dispositivos de estabilización dinámica, buscan abordar las limitaciones de la fusión espinal. Estos dispositivos permiten un movimiento controlado en el segmento afectado, reduciendo el estrés sobre los segmentos adyacentes. Al preservar cierto grado de movimiento, estas tecnologías buscan mantener la biomecánica natural de la columna y retrasar o prevenir el TEA.

Análisis detallado de los resultados de los estudios

En el estudio detallado del dispositivo Elaspine, los investigadores investigaron sus propiedades biomecánicas y compararon su rendimiento con otros dispositivos consolidados. El dispositivo Elaspine fue probado por su capacidad de reducir el RoM en diferentes planos de movimiento: flexión, extensión, flexión lateral y rotación axial. El estudio incluyó tanto segmentos espinales intactos como segmentos con defectos estructurales inducidos quirúrgicamente en el disco intervertebral.

Flexión y extensión

El dispositivo Elaspine redujo significativamente el rango de movimiento en flexión y extensión en comparación con los segmentos intactos. Esta reducción de movimiento es crucial para pacientes con inestabilidad o cambios degenerativos en la columna, ya que ayuda a estabilizar el segmento afectado permitiendo cierto grado de movimiento. El rendimiento del dispositivo en flexión y extensión era comparable al de otros dispositivos no fusionados, como el Dynesys y el StabilimaxNZ.

Flexión lateral

En la flexión lateral, el dispositivo Elaspine también mostró una reducción significativa en el RoM en comparación con los segmentos intactos. Esta reducción ayuda a estabilizar la columna y a prevenir movimientos excesivos de lado a lado, que pueden ser dolorosos y dañinos en condiciones degenerativas.

Rotación axial

El estudio encontró que la capacidad del dispositivo Elaspine para restringir el movimiento en la rotación axial era similar a la de otros dispositivos no fusionados. Sin embargo, la rotación axial sigue siendo un aspecto desafiante para muchas tecnologías de preservación de movimiento. La capacidad de controlar las fuerzas rotacionales sin eliminar completamente el movimiento es crucial para mantener la función espinal y prevenir una mayor degeneración.

Anclaje con tornillo pedicular

La resistencia y estabilidad de los tornillos pediculares son vitales para el éxito de cualquier dispositivo de estabilización espinal. En el dispositivo Elaspine, los tornillos pediculares demostraron buena resistencia a las fuerzas de tirón, comparable a otros diseños reportados en la literatura. Este hallazgo es significativo porque indica la fiabilidad del dispositivo para mantener la estabilidad a lo largo del tiempo, lo cual es esencial para los resultados de los pacientes.

Aplicaciones clínicas y limitaciones

La aplicación clínica de los dispositivos de preservación del movimiento debe limitarse a las primeras etapas de la degeneración sin una inestabilidad significativa. Estos dispositivos no son adecuados para todos los pacientes, y una selección cuidadosa es crucial para lograr resultados óptimos. El reto radica en ajustar el nivel adecuado de restricción de movimiento a la inestabilidad segmentaria específica del individuo.

Directrices de investigación futuras

La investigación futura debería centrarse en mejorar el diseño y el rendimiento de los dispositivos de preservación de movimiento. Esto incluye desarrollar tecnologías que controlen mejor la rotación axial y mejoren la estabilidad y longevidad de los tornillos pediculares. Además, se necesitan estudios clínicos a largo plazo para evaluar los resultados y posibles complicaciones de estos dispositivos en una población de pacientes más amplia.

Recuperación y qué esperar después del tratamiento

La recuperación depende del tipo de procedimiento realizado:

• Recuperación no quirúrgica: La mayoría de los pacientes experimentan una mejora gradual con fisioterapia y medicación. El dolor y la movilidad pueden mejorar en 2-3 meses.
• Recuperación quirúrgica: Los pacientes que se someten a procedimientos mínimamente invasivos como la ULBD o la estabilización dinámica pueden esperar una recuperación más rápida, normalmente entre 1 y 2 semanas para la recuperación inicial y entre 3 y 6 meses para la recuperación completa. Las cirugías abiertas pueden requerir tiempos de recuperación más largos.

Posibles riesgos o efectos secundarios (complicaciones)

Las posibles complicaciones de la cirugía lumbar incluyen:

• Infección en el lugar de la cirugía.
• Daño nervioso que provoca dolor nuevo o que empeora.
• No unión o curación tardía de la columna.
• Degeneración del segmento adyacente (TEA) tras la fusión espinal.
• Complicaciones relacionadas con la anestesia o coágulos sanguíneos.

Perspectivas a largo plazo (pronóstico)

El pronóstico tras la cirugía de columna lumbar es generalmente positivo, con la mayoría de los pacientes experimentando un alivio significativo del dolor y una mejora en la función. Sin embargo, algunos pacientes pueden experimentar dolor recurrente o complicaciones como TEA. Los resultados a largo plazo dependen del grado de la degeneración, el éxito de la cirugía y la adherencia a la rehabilitación postoperatoria.

Gastos de bolsillo

Medicare

Código CPT 63030 – Discectomía/Laminotomía/Microdiscectomía lumbar: 225,06 $
Código CPT 63047 – Laminectomía/Foraminotomía lumbar: 271,76 $
Código CPT 62380 – Discectomía lumbar endoscópica (Interlaminar/Transforaminal): 410,41 $
Código CPT 62287 – Descompresión de disco percutánea (por ejemplo, láser o mecánica): 137,26 $

Bajo Medicare, el 80% del importe aprobado para estos procedimientos está cubierto una vez que se ha alcanzado tu franquicia anual. El 20% restante suele ser responsabilidad del paciente. Los planes de seguro complementarios —como Medigap, AARP o Blue Cross Blue Shield— suelen cubrir este 20%, lo que significa que la mayoría de los pacientes tendrán pocos o ningún gasto de bolsillo por cirugías de columna aprobadas por Medicare. Estos planes complementarios trabajan directamente con Medicare para garantizar una cobertura completa en procedimientos como discectomía, laminectomía, foraminotomía y descompresión percutánea.

Si tienes un seguro secundario —como cobertura basada en el empleador, TRICARE o la Administración de Salud de Veteranos (VHA)— actúa como pagador secundario una vez que Medicare ha procesado la reclamación. Una vez que se cumpla tu franquicia, el plan secundario puede cubrir el saldo restante, incluyendo coseguros o cualquier cargo residual. La mayoría de los planes secundarios tienen una franquicia modesta, normalmente entre 100 y 300 dólares, dependiendo de tu póliza y el estado de tu red.

Compensación por Trabajadores
Si la condición de tu columna lumbar que requiere estos procedimientos está relacionada con el trabajo, la Compensación de Trabajadores cubrirá todos los costes relacionados con el tratamiento, incluyendo cirugía, pruebas de imagen y rehabilitación. No tendrás gastos de bolsillo bajo una reclamación aceptada de compensación laboral.

Seguro sin culpa
Si tu condición o lesión lumbar es resultado de un accidente de tráfico, el Seguro Sin Culpa cubrirá el coste total de la atención médica y quirúrgica necesaria, incluyendo discectomía, laminectomía y descompresión percutánea. El único gasto potencial de tu bolsillo sería una pequeña franquicia, dependiendo de los términos específicos de tu póliza de seguro.

Ejemplo
Michael, un paciente de 63 años con hernia discal lumbar y radiculopatía, se sometió a discectomía lumbar (CPT 63030) y discectomía lumbar endoscópica (CPT 62380). El coste estimado de su bolsillo de Medicare fue de 225,06 dólares para la discectomía y 410,41 dólares para el procedimiento endoscópico. Como Michael tenía seguro complementario a través de AARP Medigap, el 20% que Medicare no cubría estaba totalmente cubierto, dejándole sin gastos de bolsillo para los procedimientos.

Preguntas más frecuentes (FAQ)

Q. ¿Cuánto tiempo se tarda en recuperarse de una cirugía de columna lumbar?
R. La recuperación varía según el tipo de cirugía. Los procedimientos mínimamente invasivos suelen ofrecer tiempos de recuperación más rápidos, con muchos pacientes que vuelven a las actividades normales en un plazo de 2 a 6 semanas. Las cirugías abiertas pueden requerir entre 3 y 6 meses para recuperarse completamente.

Q. ¿Cuáles son los riesgos de la cirugía lumbar?
R. Los riesgos incluyen infecciones, daño nervioso, coágulos sanguíneos y no unión de los huesos. Algunos pacientes también pueden experimentar degeneración de segmentos adyacentes (TEA) tras la fusión espinal.

Q. ¿Se puede evitar la cirugía de columna lumbar?
R. La cirugía suele considerarse cuando los tratamientos conservadores no alivian los síntomas. En algunos casos, la fisioterapia, la medicación y los cambios en el estilo de vida pueden gestionar eficazmente los síntomas sin necesidad de cirugía.

Resumen y conclusiones

Las cirugías no fusionadas, como las que utilizan dispositivos de estabilización dinámica, ofrecen una opción prometedora para tratar afecciones de la columna lumbar mientras preservan el movimiento y previenen la degeneración de los segmentos adyacentes. Aunque la fusión de columna tradicional sigue siendo un tratamiento común, técnicas no relacionadas con la fusión como la ULBD y Elaspine ofrecen beneficios significativos en términos de recuperación más rápida, reducción del dolor y mejora de la función a largo plazo.

Perspectiva clínica y hallazgos recientes

Un estudio reciente investigó las tasas de reoperación de pacientes sometidos a cirugías de columna lumbar, comparando a quienes recibieron fusión espinal con quienes recibieron tratamientos no fusionados.

Los hallazgos indicaron que los procedimientos no fusionados tuvieron una tasa de reoperación significativamente mayor debido a la progresión degenerativa de la enfermedad y la hernia discal recurrente, con un promedio del 28,6% frente al 8,9% en pacientes con fusión. La enfermedad del segmento adyacente (TEA) fue una causa notable de reoperación, ya que la cirugía de fusión mostró una menor incidencia de TEA en comparación con los enfoques no fusionados.

Este estudio subraya los desafíos y riesgos asociados con los tratamientos no fusionados, especialmente en el manejo de cambios degenerativos e inestabilidad en los segmentos espinales adyacentes. («Estudio sobre las tasas de reoperación en cirugías de columna lumbar – véase PubMed.«)

¿Quién realiza este tratamiento? (Especialistas y equipo implicado)

Las cirugías de columna lumbar suelen ser realizadas por cirujanos ortopédicos o neurocirujanos. El equipo quirúrgico también puede incluir radiólogos intervencionistas, anestesiólogos y fisioterapeutas para la rehabilitación postoperatoria.

¿Cuándo acudir a un especialista?

Si experimentas dolor de espalda persistente o que empeora, debilidad en las piernas o entumecimiento, es importante acudir a un especialista en columna para una evaluación exhaustiva y para hablar sobre posibles opciones de tratamiento.

¿Cuándo acudir a urgencias?

Busca atención de urgencia si experimentas un dolor de espalda intenso de forma repentina, pérdida de control intestinal o de la vejiga, o nueva debilidad o parálisis en las piernas.

¿Cómo es realmente la recuperación?

Los tiempos de recuperación varían según el tipo de cirugía, pero los pacientes suelen experimentar mejoras significativas en el dolor y la movilidad, con procedimientos mínimamente invasivos que ofrecen los tiempos de recuperación más rápidos.

¿Qué ocurre si lo ignoras?

Ignorar los problemas de la columna lumbar puede provocar un dolor más grave, pérdida de función y daño nervioso permanente. La intervención temprana puede prevenir un mayor deterioro y mejorar los resultados a largo plazo.

¿Cómo prevenirlo?

Mantener un peso saludable, mantenerse activo y practicar una postura adecuada puede ayudar a prevenir problemas de la columna lumbar. El ejercicio regular, especialmente los ejercicios para fortalecer el core, es esencial para la salud de la columna.

Nutrición y salud ósea o articular

Una dieta rica en calcio y vitamina D favorece la salud ósea y ayuda a prevenir enfermedades como la osteoporosis, que pueden contribuir a la degeneración espinal. Los ejercicios con carga de peso, como caminar y el entrenamiento de fuerza, también son beneficiosos para mantener huesos fuertes.

Modificaciones de la actividad y del estilo de vida

Tras la recuperación, mantener la salud de la columna implica evitar levantar pesos, mantenerse activo y realizar ejercicios regulares de estiramiento y fortalecimiento para apoyar la columna.