Este vídeo apareció en la televisión local por cable en Long Island, Nueva York…
Transcripción:
Larry Mikorenda: Hola. Soy Larry Mikorenda y bienvenido al Foro Excelsior, y hoy conmigo está Vedant Vaksha. Es cirujano de columna y si hemos oído esa terminología, «Ay, mi espalda dolorida», y espero que nos cuente un poco sobre lo que le pasa a esa espalda dolorida.
Larry Mikorenda: Si pudieras contar un poco al público sobre tu trayectoria y cómo llegaste a ser cirujano de columna.
Dr. Vaksha: Hola. Soy cirujano ortopédico y hice becas en cirugía de columna. Hice dos becas. Rochester, Nueva York, y Cleveland Clinic, Ohio. Y la columna siempre ha sido mi pasión. Así que, con el trasfondo de las becas, llevo varios años practicando la columna vertebral. Cuidar a los pacientes quirúrgicamente, no quirúrgica, de la espalda, del cuello y de la zona lumbar.
Larry Mikorenda: Ahora, ¿cómo está montada exactamente la parte trasera? Siempre escuchamos disco, hernias y todas esas otras cosas, y hablaremos de eso más adelante, pero ¿cómo se monta básicamente la parte trasera?
Dr. Vaksha: Así que la espalda está formada por vértebras, que son varios huesos apilados unos sobre otros. Ahora bien, hay siete vértebras que conforman la columna cervical o el cuello. Hay 12 vértebras que conforman la columna torácica, o la parte superior de la espalda, y hay cinco vértebras lumbares, o la parte baja de la espalda.
Dr. Vaksha: Luego, hay cinco vértebras sacras, que están todas fusionadas para formar un solo hueso llamado sacro, y hay de tres a cinco segmentos cocxiales que se fusionan para formar un cóccix. Así que, esencialmente, hay tres segmentos de la columna. El cuello, o la columna cervical, la parte superior de la espalda, o la columna torácica, y la parte baja de la espalda, que es lumbar, sacro y cóccix.
Dr. Vaksha: Todos estos están apilados unos sobre otros para dar una estructura que mantiene unido el cuerpo, ayudando a transmitir el peso de la parte superior del cuerpo hacia la parte inferior y las piernas. Al mismo tiempo, protegen todos los nervios del canal espinal, que bajan por el cuerpo para suministrar los músculos y devolver las sensaciones al cerebro.
Larry Mikorenda: Eso sí que fue un largo dicho. Pero el disco. Escuchamos muchas veces, disco deslizado y todo. ¿Dónde están exactamente los discos en la parte trasera? ¿Están entre los huesos?
Dr. Vaksha: Entonces, entre cada uno de estos segmentos. Estos segmentos se pueden conectar unos con otros. Así que tiene que haber algo entre las vértebras que les ayude con la movilidad. Básicamente, cada vértebra entre sí forma tres articulaciones. Dos son las articulaciones facetarias, que son la espalda, y la otra es la articulación intervertebral, que es esencialmente el disco. Así que el disco es una estructura cartilaginosa entre dos segmentos vertebrales. Está formado por un anillo externo fibrocartilaginoso y un interior gelatinoso, que se denomina núcleo pulposo.
Dr. Vaksha: Este disco se hidrata cuando nacemos, y gradualmente, a medida que envejece, pierde parte de esa hidratación, pierde su contenido de agua, y eso es lo que ocurre cuando llamamos disco degenerativo.
Larry Mikorenda: Ahora, se oye mucho hernia discal. «Me he resbalado un disco en la espalda.» ¿Cómo ocurre eso? ¿Qué pasa con el cuerpo cuando te deslizas un disco?
Dr. Vaksha: Entonces, esencialmente, cuando hablamos de disco fingido, lo que significa es que posiblemente haya un desgarro anular en el disco o parte del material que viene del interior de lo que llamamos núcleo pulposo, que sale del disco, empuja detrás del disco y quizá comprime una de las raíces nerviosas. Esto es esencialmente lo que es el disco hernico, y está estrechamente relacionado con lo que se llama la enfermedad degenerativa del disco, porque con la pérdida de hidratación, como comentamos, el disco es propenso a lesiones, propenso a desgarros, y esta estructura gelatinosa sale empujando los nervios.
Larry Mikorenda: Así que si tienes un disco deslizante, incluso si lo arreglas. Es muy probable que puedas volver a lesionarlo muy fácilmente.
Dr. Vaksha: Sí, ya que el disco ya está en proceso de envejecimiento. Así que, la lesión que ha ocurrido por el disco deslizante o la hernia discal puede volver a ocurrir, puede ocurrir al otro lado, puede ocurrir en el mismo lado, pero es inusual. Aunque no es imposible tener lo mismo al mismo nivel y en el mismo lado.
Larry Mikorenda: También hemos hablado de que tenemos nervios pinzados o ciática. Así que primero tomemos los nervios tensos. Lo que ocurre con los nervios pinzados es que el disco se erosiona… ¿Te pones nervioso? De verdad que no lo sé.
Dr. Vaksha: Sí. Como sabes, los nervios están presentes en el canal espinal, que está protegido por las vértebras mismas. Los nervios en cada nivel salen del canal espinal desde cada vértebra. Este es el lugar donde la vía nerviosa está rodeada por múltiples estructuras, que son la articulación facetaria en la parte trasera, huesos en el lateral y el frontal, pero también un disco en la parte frontal. Ahora, si este disco se hernia, puede empujar la raíz nerviosa y disminuir el espacio para el nervio.
Dr. Vaksha: Cuando el espacio para el nervio disminuye, se irrita, su suministro sanguíneo disminuye, se inflama y es entonces cuando se vuelve doloroso. Se presenta con dolor en la zona que va a producir y puede estar asociada a otros síntomas como hormigueo, entumecimiento, realmente debilidad. Existen vías nerviosas que suministran la función intestinal y vesical. Si estos casos están implicados, pueden afectar la función intestinal y vesiga, y el paciente puede tener retención o incontinencia.
Larry Mikorenda: Así que, por tener algún problema en la espalda, también puede afectar a tus órganos internos.
Dr. Vaksha: Sí, esencialmente, los órganos internos que suelen verse afectados si hay un problema en la espalda y los nervios se comprimen, o en el intestino y la vejiga. Los otros órganos internos del abdomen y todos ellos están esencialmente suministrados por otros nervios, que no contribuyen desde la parte trasera.
Larry Mikorenda: ¿Entonces toda esa zona lumbar que llamaremos lumbar?
Dr. Vaksha: Columna sacra madera.
Larry Mikorenda: Perdona si no sé pronunciarlo.
Larry Mikorenda: Pero también, hablamos de ciática, escuchamos que esa palabra es mucho, y tantas lesiones de espalda. ¿Qué es exactamente la ciática?
Dr. Vaksha: La palabra ciática proviene de la inflamación o dolor a lo largo del nervio ciático, que se forma por múltiples raíces nerviosas que salen de la columna y se fusionan para formar un nervio grueso llamado nervio ciático. Este nervio viaja desde la parte trasera de la cabeza hasta la parte trasera del muslo y luego la parte trasera de la rodilla, formando pequeñas ramas y suministros, a lo largo de todo el recorrido. Cuando las raíces nerviosas suelen estar comprimidas, porque son los segmentos más móviles de la columna lumbar, el paciente empieza a sentir dolor que se extiende por la parte trasera del muslo y la pierna, o por la parte externa del muslo y la pierna. Y este dolor, que va desde la espalda hasta los dedos de los pies, se describe esencialmente como ciática.
Larry Mikorenda: Ahora bien, ¿puede ese nervio ciático provocarte dolor en la cadera?
Dr. Vaksha: Sí, muy buena pregunta. Por eso, el nervio ciático puede presentarse ocasionalmente con dolor en la cadera. Normalmente no es por el nervio en sí, sino por la patología que causa la ciática, ya que comprime el nervio ciático al mismo tiempo, hay alguna patología que también puede acompañar de dolor de cadera.
Larry Mikorenda: Ahora, la forma de diagnosticar es que hay muchas zonas de la columna, el cuello, como decías, ¿cómo se diagnostica algunas de estas enfermedades?
Dr. Vaksha: En primer lugar, como clínico, la historia clínica y el examen físico son de suma importancia para estos pacientes. El médico, por la propia historia clínica, respaldada por el examen, puede hacer un diagnóstico clínico sobre lo que está ocurriendo. Luego necesitamos investigaciones relevantes que respalden nuestro diagnóstico, especialmente cuando intentamos hacer algo activamente para aliviar el dolor del paciente.
Dr. Vaksha: Hacemos radiografías para ver si no hay fractura, subluxación, luxación o la cantidad de artritis que hay o cualquier otro hallazgo relevante. Luego, si es necesario, hacemos imágenes avanzadas, como la resonancia magnética.
Dr. Vaksha: La resonancia magnética ayuda mucho a detallar todos los tejidos blandos de la columna, nos muestra cómo está el disco, cómo están las cápsulas, cómo la articulación facetaria, si hay algún quiste, quiste lleno de líquido, si hay algún ligamento que se esté deformando causando compresión de las raíces nerviosas, mucha información que obtenemos de la resonancia.
Larry Mikorenda: ¿Alguna vez usan ecografías para la espalda o algo así?
Dr. Vaksha: La ecografía no suele usarse para la espalda, pero aún podemos usar investigaciones como TAC, podemos usar pruebas como poner un contraste en el canal espinal y hacer un TAC después llamado mielograma CT, y esto se hace esencialmente en pacientes que no pueden someterse a una resonancia magnética, y esta es una población con marcapasos no compatibles con resonancia, normalmente algunos pacientes con clips individuales o ciertos implantes, que no puede someterse a una resonancia magnética. Se ven ayudados por un TAC mielograma.
Larry Mikorenda: Ahora, ya hemos mencionado y hablado antes sobre la osteoporosis en este programa y una de las cosas es que estas lesiones de espalda no se limitan solo a personas mayores de 50 o 45 años, también se trata mucho con deportistas y medicina deportiva, porque se trata de la rigurosa flexión y saltos y todo lo demás que hacen.
Larry Mikorenda: ¿Cómo se trata a los pacientes que son más jóvenes que van a tener problemas en la columna porque pueden llevar a problemas mucho peores más adelante en la vida?
Dr. Vaksha: Sí, la población joven es propensa a problemas de columna, más a menudo como hernias discales, en lugar de la población mayor, que es más propensa a enfermedades como la estenosis espinal; los pacientes jóvenes son una población complicada, porque no queremos hacer demasiado porque tienen mucha vida por delante, pero al mismo tiempo no queremos dejarlos con dolor, Lo que hará que su vida sea muy difícil de seguir. La cirugía de columna , como casi cualquier otra cirugía ortopédica o medicina actual, se centra más en la calidad de vida. Así que intentamos hacer lo óptimo, para que puedan recuperar su calidad de vida y vivir mejor.
Larry Mikorenda: Y muchas veces, y lo sé por otros médicos que fundaron el programa. No quieren ser médicos de pastillas, no quieren seguir llenando a la gente con analgésicos y cosas así, claro, hay casos que pueden ser diferentes, pero la mayoría es para tratar y eliminar este problema, no para seguir tirando medicamentos y cosas así. ¿Así que también te especializarás en ciertas terapias para la espalda?
Dr. Vaksha: Como cirujano. Prefiero mantener al paciente sin medicación, especialmente con los narcóticos, pero necesito darle, le daré, pero intento mantenerlo alejado, así que intento hacer terapias o cirugías para que mejore todos los problemas que tiene y que deje la medicación pronto, Lo antes posible para ellos.
Larry Mikorenda: Ahora estábamos hablando de atletas antes de la espondilitis, creo que sí, y de la estenosis espinal, ¿qué son?
Dr. Vaksha: Así que espondilitis es otro término técnico para la enfermedad degenerativa de los discos y esto en realidad comienza temprano, a los 30 o 40 años, pero normalmente es asintomática y los pacientes no se presentan a los 50 o 60 años, dependiendo de sus síntomas.
Dr. Vaksha: Ahora, en pacientes deportistas, que son deportistas, pueden haber tenido una razón difícil para volver al pasado, lo que puede acelerar el proceso de espondilitis, y pueden presentarse prematuramente. Estos son los pacientes que representan con degeneración discal, hernia discal, y han creado un tratamiento para eso. A diferencia de eso, la población mayor presenta más estenosis espinal, en esto pueden tener hernia discal, pero también pueden tener embotellamiento o calcificación del ligamento, que se encuentra en la parte posterior del canal espinal llamada inflamación del ligamento, y múltiples protrusión discales, que suelen presentarse en varios niveles.
Dr. Vaksha: Estos son los pacientes que, contrariamente a la hernia discal, presentaron un dolor habitual o ciática. Estos se presentan con dolor o sensación molesta en ambas pantorrillas, ambas piernas, después de caminar cierta distancia, y te dirán: camino una manzana, y luego no puedo andar, quiero sentarme, necesito inclinarme hacia adelante. Estos pacientes, cuando van a un supermercado, cogen un carrito de la compra y se apoyan en él, y luego van a hacer la compra. Si no tienen carrito de la compra, no podrán hacer la compra porque no pueden inclinarse. Así que estos son los pacientes con estenosis espinal.
Larry Mikorenda: Ahora, escuchamos mucho el término subluxación. Ahora bien, la subluxación suena a algún tipo de bloque de construcción o algo así. ¿Puede decirnos realmente qué es eso?
Dr. Vaksha: Sí, subluxación es lo que significa dislocación parcial.
Dr. Vaksha: Eso significa que los cuerpos, los cuerpos vertebrales están en contacto entre sí, pero no lo han hecho, se han separado ligeramente, o un poco más, pero no completamente. En columna vertebral, la palabra que usamos es espodnilosis para lo mismo. Eso significa que el paciente tiene un movimiento de la parte superior del cuerpo. Sobre la parte inferior del cuerpo, y estas espondilosis se dividen en grados. Grado uno, dos, tres, cuatro e incluso cinco, dependiendo de lo lejos que haya llegado. La mayoría de los pacientes, y estos pacientes suelen tener una enfermedad degenerativa de disco, presentada con espondilosis de grado uno. Y estos pacientes, de nuevo, no necesitan tratamiento hasta que presentan síntomas, que pueden ser solo dolor de espalda o que ya pueden estar saturando las piernas. También pueden experimentar hormigueo, entumecimiento, debilidad, problemas de marcha o dificultades para caminar debido a la debilidad de sus músculos. Muy rara vez tendrán problemas intestinales o de vejiga.
Larry Mikorenda: A veces la gente piensa que es síndrome de piernas inquietas. Cuando en realidad puede ser la espalda y, creo que dijiste la parte lumbar de la columna, porque la columna está dividida en tres secciones, ¿verdad?
Dr. Vaksha: Sí.
Larry Mikorenda: Ahora, también escuchamos mucho la palabra punción lumbar, lo cual da miedo oírlo, pero básicamente, ¿cuál es ese procedimiento en el que la columna se llena de líquido, tiene que drenarse o qué?
Dr. Vaksha: La punción lumbar es esencialmente un procedimiento en el que introducimos una aguja en el canal espinal para extraer el líquido, y esto es más a menudo un procedimiento diagnóstico en el que se extrae este líquido y se envía al laboratorio para algunas pruebas, y estas se hacen si sospechamos que un paciente tiene alguna infección cerebral o algún problema medular, Lo que puede estar causando inflamación y.
Larry Mikorenda: Entonces, ¿cuándo es el momento de ver al médico? Cuando tienes problemas, conoces estos problemas en la parte trasera. Quiero decir, ¿deberías simplemente decir que voy a tomar una pastilla o, ya sabes, ibuprofeno o algo así? Y estaré bien en uno o dos días. ¿Cuándo es el momento de ir a verte o al médico?
Dr. Vaksha: El 80% de la población humana sufrirá dolor de espalda, una vez en su vida. Eso no significa que el 80% tenga que ver a un médico. La mayoría de estos dolores de espalda son autocontrolados y autocontrolados. Así que este tratamiento consiste en tratarlos con un breve periodo de descanso, tomar algunos medicamentos, de venta libre, usar hielo, quizá calor. Puede ayudar a aliviar el dolor y nada más, pero si el dolor no mejora con todas estas podalidades en tres o cinco días, entonces deberían intentar acudir a su médico de cabecera para saber qué está pasando, y puede que de hecho empiece fisioterapia o les enseñe a usar la espalda de forma más eficiente.
Dr. Vaksha: Pero hay momentos en los que empiezas, especialmente cuando empiezas a bajar por las piernas, lo cual no se alivia con la medicación habitual, entonces puede que tengas que ver a un cirujano de columna. Especialista en dolor, alguien especializado en el tratamiento del dolor de espalda, que está asociado con radiculopatía o ciática. Y este es el momento en que nos ves.
Larry Mikorenda: Ahora bien, también se ha utilizado el término fusión espinal. Eso también suena aterrador, pero básicamente, ¿puedes contarnos un poco sobre qué es por si alguien que se va a hacer este procedimiento?
Dr. Vaksha: Sí, la mayoría de las veces el procedimiento que intentamos hacer es como un dolor que estamos haciendo es disminuir la presión desde las raíces espinales y esto puede hacerse en forma de discectomía o laminectomía. Ocasionalmente, el paciente puede tener lo que mencionamos, como sublimación o inestabilidad de la columna. Estos pacientes, si solo se someten a una laminectomía o discectomía, agravarán aún más la inestabilidad y tendrán problemas. Por eso, estos pacientes suelen necesitar someterse a una cirugía de fusión. Además, si los pacientes tienen más dolor de espalda, luego dolor en las piernas, entonces la cirugía de fusión es mejor para ellos para ocuparse de todo lo que ha estado ocurriendo y agravar todos los síntomas.
Larry Mikorenda: Ahora, ¿algunos de estos problemas de columna también pueden causar espasmos en las piernas y dolor constante que va y viene? ¿Dolor recurrente? Otras cosas son, por ejemplo, entumecimiento total, sé que a algunas personas les gusta el dolor que vuelve a sentir, pero no sienten nada en la planta de los pies, ¿es eso bueno por el nervio ciático o es otra cosa que pasa?
Dr. Vaksha: Sí. Así que hay ciertos pacientes que pueden tener una forma muy grave de esta enfermedad, y la gente necesita entender cuándo hay urgencia para ir a un médico, a urgencias, a urgencias. Estos son los pacientes que empiezan a desarrollar hormigueo empeorante, entumecimiento, dolor, debilidad muscular, y empiezan a golpear el pie contra el suelo al caminar, lo que se llama caída del pie. Los pacientes pueden tener entumecimiento alrededor de sus genitales y perder el control del intestino y la vejiga. Y estas son condiciones de emergencia. Deberían buscar atención urgente. Así que el proceso que causa esto puede diagnosticarse y detenerse lo antes posible.
Dr. Vaksha: La palabra diagnóstica que usamos aquí es síndrome de Aquino, que es un diagnóstico emergente y la necesidad de tratamientos quirúrgicos para cuidarlo.
Larry Mikorenda: Antes habías mencionado antes lo de una discectomía y creo que es el dominio lumbar…
Dr. Vaksha: Laminectomía, sí.
Larry Mikorenda: ¿Cuáles son esos dos procedimientos?
Dr. Vaksha: Estos procedimientos se realizan en pacientes que sufren compresión de las raíces nerviosas debido a una hernia de disco, y luego lo que hacemos es entrar por una pequeña incisión con cirugías mínimamente invasivas. Usamos microscopios, herramientas, mejoras visuales, y limpiamos una pequeña cantidad de hueso, luego pasamos al disco. El disco que está causando la presión sobre el nervio tiene resultados excelentes, estos pacientes lo hacen muy bien. Esta es una cirugía muy pequeña, mínimamente invasiva, y no contribuye a la inestabilidad de la columna para el futuro y el paciente se alivia. La laminectomía suele hacerse si los pacientes presentan síntomas en ambos lados, o en pacientes que mencionamos como estenosis espinal porque hay más estenosis en el centro, hay un ligamento engrosado del que hablamos, quizá calcificado, necesitamos extirparlo y luego se hace la laminectomía. De nuevo, una cirugía muy exitosa, muy buenos resultados.
Larry Mikorenda: Ahora, con la forma en que ha desaparecido la cirugía, llevas tiempo en el sector, ¿cómo dirías que ha cambiado la medicina moderna, solo en los últimos seis años en tu campo? Es bastante increíble, ¿verdad?
Dr. Vaksha: Sí, lo mejor que tenemos es nuestro potenciador visual, la óptica, los microscopios, los lazos que usamos, las luces que recibimos, aparte de la instrumentación. Además, hemos desarrollado técnicas quirúrgicas muy nuevas, en los últimos, diría que 10, 15 años. Y estas técnicas quirúrgicas y la mejora en material vegetal nos han ayudado especialmente en el desarrollo de las cirugías de fusión; al principio, la cirugía de fusión solo se realizaba desde la espalda. Ahora, podemos hacer la cirugía de fusión desde atrás, desde delante, desde los lados, y si se hace con el paciente adecuado, lo que puede dar grandes resultados.
Larry Mikorenda: Ahora, otra cosa que he oído y que realmente me ha dejado alucinado es que estos discos sintéticos, donde los cirujanos pueden entrar, extraer el disco deteriorado, deslizar este disco sintético que probablemente sea incluso mejor que el disco normal que está reemplazando por su contenido, amortiguación y todo lo demás. Ahora, ¿qué implica exactamente eso?
Dr. Vaksha: Hay un porcentaje muy pequeño, pero hay pacientes que pueden ser un gran candidato para una cirugía de reemplazo de disco. En esto, estos pacientes suelen presentar dolor lumbar, y cuando hacemos una investigación encuentran un disco oscuro muy degenerativo. Normalmente un disco de un solo nivel y para esto tenemos que ir desde el delante, desde el vientre, limpiamos el disco y ponemos este disco artificial.
Dr. Vaksha: ¿Cuál es la ventaja del disco artificial? Bueno, podemos mantener intacto el movimiento del nivel del disco porque mover un movimiento provoca un aumento de las tensiones en los segmentos por encima y por debajo, provocando que se deterioren. Así que, manteniendo este movimiento intacto, no estamos dañando biomecánicamente la columna. Así que no vamos a hacer fusión, estas son cirugías sin fusión y los pacientes les va muy bien.
Larry Mikorenda: Y el material sintético se lleva bien con el cuerpo, sin un rechazo importante y todos esos otros problemas que tienes con estas otras cosas porque es la columna vertebral, ¿verdad?
Dr. Vaksha: Sí, buena pregunta. Así que, de nuevo, es muy poco probable que el paciente reciba rechazo de estos implantes, estos implantes son muy biocompatibles, han sido probados, investigados y usados en varios pacientes incluso antes de obtener la aprobación de la FDA. Así que estas cosas están muy bien investigadas sobre el tema.
Larry Mikorenda: Y justo antes de que nos preparemos para terminar aquí. Tenía un par de preguntas más para ti. En cuanto a las cirugías. Ahora, si alguien va a hacer, ya sabes, ectomía de reparación de la espalda de madera, puedo seguir hablando de algunas de esas cosas. Ahora, mucha de esta gente piensa que porque se operaron de espalda… Voy a estar fuera de ella dos o tres meses, voy a estar ya sabes medio año y eso ya no es así en estas cirugías, ¿verdad?
Dr. Vaksha: Intentamos que nuestros pacientes se levanten de la cama, el mismo día o al siguiente, para que sean móviles. Definitivamente la cirugía de fusión o cirugías más grandes, son un poco más dolorosas, controlamos el dolor del paciente, lo mantenemos hospitalizado unos días y luego lo mandamos. Pero estos pacientes son móviles desde el primer día, y los mantenemos activos para que puedan volver a su vida normal lo antes posible.
Larry Mikorenda: Así que, comparado con hace seis o siete años, el tiempo de respuesta de las cirugías de columna ha disminuido mucho respecto a hace cinco o seis años, así que las personas que quizá necesitan cirugías no deberían preocuparse por el tiempo de recuperación.
Dr. Vaksha: Creo que hemos avanzado mucho en las, diría, dos últimas décadas, con todas las mejoras en las cirugías, en la forma en que las hacemos, en el enfoque y en cómo las tratamos, incluso después de la cirugía. Tenemos un equipo que trabaja con el paciente, los fisioterapeutas, el hospital y todo para que se mantengan móviles y que se levanten de la cama lo antes posible para reducir las complicaciones y mantener alta su calidad de vida.
Larry Mikorenda: Bueno, básicamente estamos en un momento justo, pero si permanecéis atentos a la segunda parte, veréis la segunda parte en este programa, luego Vident W. esta semana y tendremos más. Esta vez hablaremos del cuello. Hasta la próxima, soy Larry Mikorenda. Nos vemos aquí mismo en este canal
Dr. Vaksha: Soy Vedant Vaksha, trabajo con ortopedia completa. Tenemos oficinas en Stony Brook, en Little Neck y en Babylon, y se puede contactar conmigo a través de nuestra página web, cortho.org, o a través de nuestro número de teléfono, 631 9812663.
