Un proveedor de compensación laboral es un médico, hospital u otro proveedor sanitario que presta servicios a trabajadores lesionados cubiertos por la Ley de Compensación Laboral.
Puede que te encuentres con varios términos de facturación y esta sección te ayudará a responder algunas de tus preguntas. Esta sección se basa en las directrices de compensación laboral del estado de Nueva York.
Si facturas por algún servicio que no esté relacionado con la compensación laboral, esos cargos deben facturarse por separado de las reclamaciones de compensación laboral que presentas a tu compañía de seguros. Por ejemplo, si presentas una reclamación por un trabajador lesionado pero también lo tratas por otra condición como la diabetes, esas facturaciones deberían separarse para que solo la parte relacionada con su lesión se pague a través de los beneficios del seguro de accidentes laborales y no también de su seguro médico.
¿Todas las presentaciones CMS-1500 requieren una narración médica o anexos de formularios?
Sí, todos los formularios CMS-1500 requieren una narración médica o adjuntos cuando se envían a través de una cámara de compensación, un socio de envío XML o directamente a la Junta de Compensación Laboral. La Junta proporciona una plantilla de informe narrativo médico para la presentación CMS-1500 de cada profesional. Por lo tanto, los socios de envío XML deben rechazar las presentaciones CMS-1500 sin narrativas médicas o anexos.
¿Requieren los datos del CMS-1500 el mismo formato para las presentaciones al pagador y a la Junta de Compensación Laboral?
No. La Junta de Compensación Laboral tiene requisitos específicos para las presentaciones electrónicas de transferencias CMS-1500. Como resultado, la transferencia electrónica para los requisitos del pagador puede variar y requerir verificación.
¿El CMS-1500 reemplaza al formulario C-4.3?
No, el CMS-1500 no reemplaza la forma C-4.3.
¿La Junta de Compensación Laboral acepta un formulario CMS-1500 en papel?
Sí, la Junta de Compensación Laboral aceptará un CMS-1500 en papel, pero recomienda encarecidamente la presentación electrónica mediante el proceso de envío XML.
¿Cómo se transmiten los EOB/EORs del pagador al proveedor médico?
Un pagador debe enviar electrónicamente los EOBs/EORs al socio de envío XML junto con la presentación del formulario electrónico CMS-1500. Sin embargo, un pagador puede enviar los EOB/EORs al proveedor médico mediante un método mutuamente acordado si el CMS-1500 no se presentó electrónicamente. Los códigos CARC específicos deben identificar las razones de objeción para los EOBs/EORs de los pagadores o las transacciones X12 835.
¿Qué métodos existen para presentar el CMS-1500?
Los proveedores deben utilizar la presentación electrónica mediante un proceso de envío XML para presentar el CMS-1500.
¿Cuál es el proceso para presentar solo ante la Junta de Compensación Laboral si no hay pagador o un pagador indeterminado?
El proveedor médico debe obtener el nombre y la dirección del empleador del paciente. Sin embargo, si el paciente no está seguro del empleador adecuado, debe contactar con la oficina de recursos humanos o el supervisor. Además, los empleadores del estado de Nueva York deben publicar de forma visible el Aviso de Cumplimiento – Ley de Compensación para Trabajadores (Formulario C-105) en el lugar de trabajo para identificar el nombre, dirección, número de teléfono y número de póliza correctos de la aseguradora de Compensación Laboral del empleador.
¿Aceptarán las aseguradoras copias del formulario original rojo CMS-1500?
Las aseguradoras deben aceptar copias del formulario CMS-1500 original. Sin embargo, la presentación no requiere el CMS-1500 rojo original. El documento debe proporcionar claridad para los pagadores y el escaneo de la Junta de Compensación Laboral.
¿Indica la columna «Actualmente autorizado» del informe «Listado de proveedores autorizados para enviar datos XML» autorización del proveedor para enviar XML o implica autorización WCB?
La columna «Actualmente autorizado» indica la autorización WCB y la autorización para enviar datos XML.
¿Cuál es el método correcto para identificar el sexo de nacimiento de un paciente si el Campo 3 (fecha de nacimiento, género) en el CMS-1500 solo permite ser hombre y mujer, pero el paciente no se identifica como ninguno?
El campo 3 es opcional y se completa si se conocen los datos correctos. Sin embargo, si el paciente no se identifica ni como hombre ni como mujer, deja el Campo 3 en blanco.
¿Es necesario un nuevo Acuerdo de Presentación XML para presentar el CMS-1500 si se completa para presentar el EC-4NARR?
No. Los proveedores solo deben presentar el Acuerdo de Presentación XML a la Junta de Compensación Laboral una sola vez.
¿Deben los proveedores registrarse primero en la Junta de Compensación Laboral para comenzar a presentar el CMS-1500, la historia médica y los anexos?
Los proveedores deben completar el proceso de registro en el Portal Médico en línea y aceptar los términos legales del acuerdo seleccionando el «Acuerdo para la presentación XML de CMS-1500» en la sección de Facturación antes de que la Junta acepte las presentaciones electrónicas CMS-1500.
¿Cómo puedo enviar el formulario CMS-1500 utilizando el proceso de envío XML si mi clearinghouse no está registrada como socio de envío XML de la Junta de Compensación Laboral?
Las cámaras de compensación interesadas en convertirse en socios XML deben registrarse en la Junta de Compensación Laboral. Luego, los socios de envío deben probar el proceso de envío XML CMS-1500 y ser aprobados para su implementación. La cámara de compensación puede trabajar con un socio aprobado para la presentación XML si no desea convertirse en un socio directo de envío.
¿Dónde puedo obtener información adicional de facturación?
El proveedor médico debe obtener el nombre y la dirección del empleador del paciente. Sin embargo, si el paciente no está seguro del empleador adecuado, debe contactar con la oficina de recursos humanos o el supervisor.
Además, los empleadores del estado de Nueva York deben publicar de forma visible el Aviso de Cumplimiento – Ley de Compensación para Trabajadores (Formulario C-105) en el lugar de trabajo para identificar el nombre, dirección, número de teléfono y número de póliza correctos de la aseguradora de Compensación Laboral del empleador. Además, los proveedores pueden obtener información utilizando la aplicación Employer Coverage Search que se encuentra en la página web de la Junta de Compensación Laboral.
¿Cuáles son los requisitos únicos de CMS-1500 para quiroprácticos?
Los quiroprácticos no tienen requisitos únicos para el CMS-1500. Sin embargo, los quiroprácticos deben utilizar los requisitos iniciales y posteriores del informe narrativo del CMS-1500.
¿Cómo puedo convertirme en un proveedor autorizado de la Junta de Compensación Laboral?
Los proveedores deben solicitar convertirse en proveedores autorizados por la Junta de Compensación Laboral.
¿Cómo puedo verificar que una cámara de compensación está en proceso de convertirse en un socio de envío CMS-1500 XML?
La Junta de Compensación Laboral publica un listado de cámaras de compensación interesadas, probando y aprobadas para convertirse en socios de envío XML CMS-1500.
¿La Ley Ampliada de Proveedores afecta a cómo envío el CMS-1500 vía XML?
La Ley Ampliada de Proveedores exige que los trabajadores sociales clínicos titulados, enfermeros especialistas, acupuntores, asistentes médicos, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas facturen como proveedores de prestación. Los proveedores deben completar el proceso de registro en el Portal Médico en línea y aceptar los términos legales del acuerdo seleccionando el «Acuerdo para la presentación XML de CMS-1500» en la sección de Facturación antes de que la Junta acepte las presentaciones electrónicas CMS-1500.
Explique los requisitos de la narrativa médica en formato TIFF y la imagen de un CMS-1500 completado.
Todas las imágenes deben tener suficiente claridad y el proveedor debe garantizar la calidad adecuada. Los requisitos específicos para asegurar el paso del proceso de subida incluyen:
- TIFF-4, como TIFF usando compresión de fax ‘CCITT Group 4
- El orden de llenado debe incluir del «Bit Más Significativo (MSB) al Bit Menos Significativo (LSB)»
- Solo imágenes de una sola tira
- No hay imágenes en mosaico
- 200 dpi
- Solo en blanco y negro con una profundidad de color de 1 bit
- Una imagen por archivo, sin archivos TIFF de varias páginas, convertir un documento dúplex en dos archivos de imagen
¿Cómo debo presentar un CMS-1500 para cirugía cuando otro médico, enfermero especialista o asistente médico ha asistido al cirujano?
Introduce el Código de Calificación del cirujano dentro del Campo 19, el número de licencia y el NPI en el Campo 24J, y firma la factura en el Campo 31. Utiliza el Modificador 83 en el Campo 24D para identificar los servicios de asistente de un asistente médico o enfermero practicante. Utiliza el Modificador 80 para identificar los servicios de asistente de cirugía de otro médico. Además, incluye el nombre, número de licencia y NPI de un proveedor de asistente quirúrgico dentro de la narrativa médica.
¿Qué métodos son aceptables para enviar el CMS-1500 al socio de envío XML?
Los proveedores pueden enviar el CMS-1500 al socio de envío XML por cualquier método mutuamente aceptable, como EDI, correo, fax, correo electrónico, portal, etc.
¿Cuál es el proceso cuando recibo un acuse de recibo de una factura pagada pero no he recibido el pago?
El proveedor puede presentar una Solicitud de Decisión sobre Factura(s) Médica(s) Impagada(s) (Formulario HP-1.0) utilizando el sistema online OnBoard para facturas impagadas después de 45 días desde que el pagador reconoce la factura médica. No vuelvas a enviar la solicitud porque el reloj se reiniciará y el proveedor tendrá que esperar 45 días adicionales para responder o pagar.
¿Cuáles son los requisitos específicos para los suministros de equipos médicos duraderos (DME) al presentar un CMS-1500?
Los proveedores de equipos médicos duraderos (DME) deben incluir su número de ocho dígitos del Sistema de Información de Gestión de Medicaid (MMIS) en el Campo 24J del CMS-1500 o en el anexo narrativo médico al enviar un CMS-1500 a un socio de envío XML.
¿Quién está obligado a registrarse para la presentación de XML si somos una pequeña consulta médica que utiliza un administrador externo para presentar facturas de compensación laboral?
El proveedor que lo trata debe registrarse para la envío de XML, no el administrador externo.
¿Están todos los proveedores obligados a ser autorizados por la Junta de Compensación Laboral para presentar el CMS-1500?
No. Ciertos proveedores de atención urgente, servicios de urgencias, equipos médicos de fuera del estado y de equipos médicos duraderos (DME) no son elegibles para tratamiento autorizado por la Junta de Compensación Laboral. Los proveedores deben registrarse para la presentación de XML y enviar facturas electrónicamente a través de un socio de presentación de XML.
¿Dónde debería aplicarse la información del proveedor que hace el segundo pedido en el CMS-1500 si hay dos proveedores de pedidos diferentes, ya que solo uno puede enviar datos en el Campo 17?
Un proveedor introducirá su información, como nombre, número de licencia estatal y NPI, en los campos 17, 17a y 17b. El segundo proveedor debe introducir su información en la narrativa médica adjunta.
¿Cuándo sabré que el pagador aceptó mi factura?
Recibirás datos verificables de acuses de recibo registrados al enviar electrónicamente para demostrar que el pagador recibió la factura. Luego, el pagador debe reembolsar el pago en un plazo de 45 días.
¿Cuáles son los plazos requeridos para presentar informes médicos?
Los plazos para presentar informes médicos a la Junta de Compensación Laboral y al pagador, según NYCRR 325-1.3, son:
- Presenta el CMS-1500 inicial (formalmente el C-4, OT/PT-4, PS-4) dentro de las 48 horas posteriores al tratamiento inicial.
- Presentar el CMS-1500 posterior (formalmente C-4.2, OT/PT-4, PS-4) dentro de los 15 días posteriores al tratamiento inicial y para continuar el tratamiento. Cada visita de seguimiento no tiene más de 90 días de diferencia, salvo que sea médicamente necesario.
¿Todos los pagadores aceptan el CMS-1500?
Todos los pagadores deben aceptar formatos en papel, electrónicos, EDI u otros formatos mutuamente acordados CMS-1500.
¿Pueden los proveedores consultar los historiales médicos de los pacientes a través de las cámaras de compensación?
Las cámaras de compensación utilizan sus servicios para proveedores médicos. Por lo tanto, debes confirmar los servicios que ofrecen las cámaras de compensación.
¿Utilizan los clearinghouses los historiales médicos de Medicare, Medicaid o aseguradoras privadas para disputar reclamaciones a la WCB?
La iniciativa CMS-1500 no respalda el intercambio de datos fuera del sistema de compensación laboral. Además, los proveedores no deben facturar simultáneamente a los pagadores de compensación laboral y aseguradoras por el mismo servicio. Sin embargo, la Ley de Compensación Laboral 13(a) exige que los empleadores presten servicios de inmediato a un empleado lesionado, incluyendo modalidades médicas, dentales, quirúrgicas, optométricas u otras modalidades de tratamiento.
¿Dónde debo introducir el número de autorización WCB y la codificación de calificación del proveedor en el CMS-1500?
Introduce el número de autorización y el código de calificación del proveedor en el Campo 19 del CMS-1500.
¿Son necesarios los anexos narrativos médicos para los pacientes con un beneficio aprobado de por vida?
Se requieren adjuntos narrativos médicos para todas las facturas médicas, independientemente de la clasificación permanente del paciente.
¿Ofrece la web de la Junta de Compensación Laboral un espacio para subir narrativas médicas manualmente?
Sí, la web de la Junta de Compensación Laboral permite subir informes médicos.
¿Está obligado el proveedor a utilizar la misma cámara de compensación (socio de presentación XML) que el pagador durante las presentaciones electrónicas?
No, el proveedor no está obligado a usar la misma cámara de compensación que el pagador. Por ejemplo, las cámaras de compensación utilizan múltiples acuerdos con otras cámaras para garantizar la entrega rápida a los pagadores al emitir las facturas electrónicamente.
¿Puedo facturar al paciente si la factura es rechazada?
No, no puedes facturar al paciente si el pagador rechaza la factura según la Sección 13-f de la Ley de Compensación Laboral.
¿Cuándo puede el proveedor presentar una factura médica inicial o un informe para tratamiento al pagador y a la Junta de Compensación Laboral?
El tratamiento médico inicial puede ser sometido a la Junta de Compensación Laboral y al pagador en función de las decisiones médicas. Por ello, el proveedor médico debe presentar la factura o el informe al socio de presentación XML si el paciente sufre una lesión de compensación laboral que debe reportar más allá de los primeros auxilios. La WCL no exige que un empleador quiera pagar directamente el tratamiento médico.
¿Se requieren cambios en el sistema y el flujo de trabajo para enviar a la Junta de Compensación Laboral los elementos de datos propietarios del Código de Valoración WCB y el Número de Autorización del proveedor debido a la falta de soporte en el X12 837?
No, no son necesarios cambios en tu proceso de flujo de trabajo actual. Como resultado, el socio de envío XML procesará la indexación electrónica a la matriz de tablas de campo de la Junta de Compensación Laboral para asegurar el Código de Calificación WCB y el Número de Autorización del formulario CMS-1500 y la documentación XML compatible.
¿Existen cambios en el formato de adjunto para cumplir con los requisitos de la Junta de Compensación Laboral del Estado de Nueva York al presentar adjuntos a nuestro centro de compensación para pagadores comerciales de Propiedad y Accidentes?
No. Los socios aprobados para la presentación XML se asegurarán de que el proceso de conversión del formato adjunto cumpla con los requisitos de formato de la Junta de Compensación Laboral.
¿Cuándo se utiliza el CMS-1500?
El CMS-1500 es un formulario estándar de reclamación para que los proveedores médicos facturen a los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) y a las aseguradoras de salud.
¿Puede una relación casual provocar que un CMS-1500 sea rechazado? ¿Cuáles son los criterios que utiliza la Junta de Compensación Laboral para juzgar la causalidad relacionada con el trabajo?
El CMS-1500 requiere un adjunto al informe narrativo médico. Tres elementos obligatorios en la mayoría de las narrativas médicas incluyen:
- Estado laboral del paciente
- La relación causal
- El porcentaje de incapacidad temporal
El CMS-1500 puede ser rechazado si falta el informe médico narrativo de los tres elementos. Sin embargo, el CMS-1500 no modifica la información relacionada con la valoración que hace el pagador sobre una relación casual.
¿Puedo usar el formulario CMS-1500 para facturar el testimonio médico?
Utiliza el código CPT 99075 del CMS-1500 para utilizar testimonios médicos. Las normativas de facturación de servicios médicos no se ajustan a las facturas de testimonios médicos y no están sujetas al periodo estándar de pago de 45 días. Como resultado, no existe un código CARC y los pagadores no presentan una objeción legal o de valoración para el pago.
¿Son obligatorios los formularios CMS-1500 enviados electrónicamente para presentarse a la Junta de Compensación para Trabajadores?
No, los proveedores que envíen el CMS-1500 electrónicamente a través de un socio de envío XML pasarán a la aseguradora y a la Junta de Compensación Laboral.
¿Qué ocurre si un proveedor omite información de la narrativa CMS-1500?
Que falten elementos obligatorios en la narrativa CMS-1500, como el estado laboral del paciente, una relación causal con la lesión y las actividades laborales, y el porcentaje de discapacidad temporal, pueden volverse legalmente defectuosos.
¿Puede un terapeuta ocupacional o fisioterapeuta presentar un porcentaje de incapacidad temporal en el CMS-1500?
Los terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas no introducen información sobre una relación causal o porcentaje de discapacidad temporal.
¿La Junta de Compensación Laboral sigue aceptando reclamaciones por fax?
No, la Junta ya no acepta reclamaciones enviadas por fax. Sin embargo, la Junta de Compensación Laboral acepta reclamaciones mediante envíos electrónicos, socios de envío XML, correo postal, correo electrónico o subida web.
¿Existe una lista de pagadores que no aceptan reclamaciones electrónicas?
Todos los pagadores de Compensación Laboral deben aceptar electrónicamente el CMS-1500, EDI u otros formularios mutuamente acordados, con efecto a partir del 1 de octubre de 2021.
¿Son necesarios los requisitos narrativos especificados para las notas diarias de progreso al solicitar la presentación del CMS-1500?
Sí, la página de Requisitos CMS-1500 de la Junta de Compensación Laboral detalla la información detallada requerida en el anexo narrativo médico.
¿Cómo puedo enviar electrónicamente el relato médico adjunto?
Coordina el proceso y formatea la presentación electrónica con tu socio de envío XML. Un socio aprobado para la presentación de XML puede enviar el formato adjunto cumpliendo con los requisitos de la Junta de Compensación Laboral.
¿Puedo utilizar una nota SOAP generada por las visitas de tratamiento que no incluyan toda la información durante un reexamen para el requisito narrativo médico del CMS-1500?
- La narrativa médica del CMS-1500 tiene tres elementos obligatorios:
- Estado laboral del paciente
- La relación causal
El porcentaje de incapacidad temporal
Una narrativa médica puede volverse legalmente defectuosa si se le faltan los elementos obligatorios.
¿Pueden los proveedores contratar un socio para la presentación de XML, o la compañía de seguros contrata a su socio para presentar reclamaciones médicas?
Los proveedores deben asociarse con un socio aprobado para la presentación de XML para asegurarse de que la factura médica y el anexo narrativo sean enviados y aceptados por el pagador correspondiente.
¿Hay alguna penalización por no facturar a través de un socio de envío XML?
No, se recomienda utilizar un socio de envío XML pero no es obligatorio.
¿Están obligados los proveedores de DME a facturar utilizando un formulario CMS-1500 y proporcionar una narración médica, incluso si no examinan al paciente?
Sí, los proveedores de DME están obligados a facturar usando el CMS-1500. Además, el anexo adjunto debe incluir una copia de la receta (orden) del médico para los artículos del DME y prueba de certificación de inscripción en el programa Medicaid del Estado de Nueva York, incluyendo el número del Sistema de Información de Gestión de Medicaid (MMIS).
Si mi consulta decide presentar un CMS-1500 en papel, ¿debemos registrarnos en el Portal Médico?
Sí, se recomienda encarecidamente a los proveedores registrarse en el Portal Médico para solicitar la autorización de la Junta de Compensación Laboral, renovar una autorización, actualizar la información de la práctica, recibir formación sobre los roles del usuario, acceder a herramientas de búsqueda para las Directrices de Tratamiento Médico y el Formulario de Medicamentos de la Junta de Compensación Laboral, firmar el Acuerdo de Usuario para presentar facturas médicas CMS-1500 mediante un proceso de envío XML.
Además, los proveedores pueden utilizar el Portal Médico para acceder a OnBoard: Liberación Limitada, delegar usuarios al enviar solicitudes de autorización previa y solicitar la Decisión sobre Facturas Médicas Impagadas (Formulario HP-1.0).
¿Puede un proveedor presentar un Formulario C-4 o C-4.2 completado para un anexo CMS-1500 que demuestre necesidad médica y cumplimiento de los MTG?
La Junta de Compensación Laboral descontinuó los Formularios C-4 y C-4.2 a partir del 1 de julio de 2022. En su lugar, la Junta de Compensación para Trabajadores creó una plantilla de informe narrativo médico para completar cada presentación CMS-1500.
¿Tendrá cada proveedor médico su propio número de usuario electrónico si enviamos las facturas electrónicamente?
Las aseguradoras y empleadores pueden autoasegurarse para los beneficios de Compensación Laboral con el estado de Nueva York utilizando un número de identificación asignado de siete caracteres en la página web de búsqueda de socios XML de los pagadores. Los socios aprobados para la presentación XML y las cámaras de compensación son competentes respecto al identificador de pagador correcto necesario para entregar facturas médicas electrónicas al pagador.
¿Necesitará cada proveedor médico afiliado a una consulta grupal registrarse individualmente para el Portal Médico y la presentación XML del CMS-1500?
Sí, cada proveedor que quiera enviar el CMS-1500 utilizando el proceso de envío XML debe primero completar el proceso de registro en el Portal Médico en línea. Los proveedores que aún no se hayan inscrito para la presentación XML del CMS-1500 verán un enlace en la sección de Facturación «Acuerdo para el envío XML del CMS-1500» al iniciar sesión en el Portal Médico.
Si el CMS-1500 no reemplaza al C-4.3, ¿puedo enviar el C-4.3 electrónicamente usando un socio de envío XML?
Utilizando un socio de envío XML, puedes utilizar el CMS-1500 para enviar facturas médicas para evaluaciones de permanencia electrónicamente. Los proveedores médicos deben:
- Solo usa los códigos CPT 99243 o 99245
- Solo usa un código CPT, 99243 o 99245, en la factura médica
- Adjuntar un C-4.3 completo al CMS-1500 como narrativa médica
- No envíes un C-4.3 a la Junta por separado
¿Cómo puedo usar la versión en papel del CMS-1500 cuando hay más de seis procedimientos, servicios o suministros en una misma fecha de servicio?
Puede presentar varios formularios CMS-1500 si hay más de seis partidas para una fecha de servicio cuando el importe total del cargo aparece solo en el último formulario.
¿Cómo puedo presentar electrónicamente facturas para reclamaciones asignadas?
Debes indicar claramente la factura asignada en el anexo narrativo médico e incluir otros números de caso de WCB y números de reclamación de aseguradora al presentar una factura raccionada.
Por favor, consulte la página web de la Junta de Compensación Laboral de su comunidad autónoma o consulte a un abogado especializado en Compensación Laboral para obtener más información.
