La Junta de Compensación Laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para la medicación.
Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.
Medicación
Se recomienda el naproxeno, el ibuprofeno u otros AINEs de una generación anterior como tratamientos de primera línea para la mayoría de los pacientes.
Para quienes no son solicitantes de AINEs, el paracetamol (o el paracetamol análogo) puede ser una opción viable, aunque la mayoría de la investigación indica que es solo marginalmente menos eficaz que los AINEs. Hay pruebas de que los AINEs son menos peligrosos y tan efectivos para tratar el dolor como los opioides, como el tramadol.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el tratamiento del dolor agudo, subagudo o crónico de cuelloSe recomienda un antiinflamatorio no esteroideo (AINEs) para el tratamiento del dolor de cuello agudo, subagudo o crónico para el tratamiento de molestias cervicales súbitas, graduales o persistentes. Indicaciones: Se aconsejan los AINEs como tratamiento para el malestar cuello, que sea agudo, subagudo o crónico. Primero, prueba medicamentos de venta libre (OTC) para ver si funcionan. Frecuencia/Duración: Para muchos pacientes, el uso únicamente, cuando sea necesario, puede ser apropiado.
Indicaciones para la interrupción: Los síntomas desaparecen, el medicamento es ineficaz o surgen efectos secundarios negativos que requieren dejar la medicación. - AINEs para pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinalSe recomienda la bomba de protones, sucralfato, bloqueadores de los receptores de histamina tipo 2, misoprostol e inhibidores para pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal, cuando se utilizan junto con grupos de medicamentos citoprotectores. Indicaciones: Los fármacos citoprotectores deben considerarse en pacientes con un alto factor de riesgo que también presenten indicaciones para AINEs, especialmente si se planifica un tratamiento prolongado. Los pacientes que han tenido antecedentes de hemorragias gastrointestinales en el pasado, así como personas mayores, diabéticas y fumadores, están en riesgo. Frecuencia/Dosis/Duración: Se recomiendan bloqueadores H2, misoprostol, sucralfato e inhibidores de la bomba de protones. Recomendaciones de dosificación del fabricante. Generalmente se acepta que no existen diferencias significativas en la eficacia para prevenir el sangrado gastrointestinal. Indicaciones para la interrupción: Intolerancia, aparición de efectos secundarios o la suspensión del uso de AINEs.
- AINEs para pacientes con riesgo de efectos adversos cardiovascularesSe recomienda los AINEs para pacientes con riesgo de efectos secundarios cardiovasculares. Cuando se trata de efectos secundarios cardiovasculares, el paracetamol o compuesto sintético como medicamento de primera línea parece ser la opción más segura. Si es necesario, se recomiendan AINEs no selectivos en lugar de medicamentos específicos para COX-2. Para reducir la posibilidad de que un AINE anule los beneficios protectores de la aspirina en dosis bajas en personas que la reciben para la prevención de enfermedades cardiovasculares primarias o secundarias, el AINE debe tomarse como máximo media hora después u 8 horas antes de la aspirina diaria.
- Paracetamol para el tratamiento del dolor de cuelloSe recomienda el paracetamol para el tratamiento del dolor de cuello para aliviar el malestar cervical, especialmente en personas con contraindicaciones de AINEs
Indicaciones: Todas las personas con dolor de cuello, incluyendo quienes sufren dolor agudo, subagudo, crónico y postoperatorio. Dosis/Frecuencia: Según las directrices del fabricante; puede usarse según se requiera. En más de cuatro gramos al día, hay evidencia de toxicidad hepática.
Indicaciones para la interrupción: la desaparición de molestias, efectos secundarios o intolerancia. - Se recomiendan medicamentos tópicos En ciertas personas, se pueden usar pomadas, parches de lidocaína y cremas tópicos para aliviar el dolor provocado por molestias agudas, subagudas o crónicas en el cuello. La razón de la recomendación: En ciertas personas, los FÁRMACOS TÓPICOS (como lidocaína tópica, capsaicina, AINEs tópicos y salicilatos tópicos y sin salicilatos) pueden ser un tipo de terapia adecuado. Para obtener el efecto deseado y prevenir posibles toxicidades, se debe administrar un medicamento tópico con instrucciones precisas de dosificación y un límite de uso diario. Dado que las consecuencias a largo plazo del uso son inciertas para la mayoría de los pacientes, puede ser preferible el uso episódico. Los pacientes que prefieren la terapia tópica a los medicamentos orales pueden utilizar estas sustancias. Dependiendo del agente medicinal empleado, pueden producirse respuestas cutáneas localizadas. Los prescriptores deben considerar la posibilidad de niveles sanguíneos peligrosos derivados del tratamiento tópico. La capsaicina ofrece un sustituto seguro y eficaz de los AINEs sistémicos, aunque la sensación local de hormigueo o ardor que suele desaparecer con el uso repetido limita su uso. Para evitar el contacto accidental con los ojos y las mucosas, se debe indicar a los pacientes que apliquen la crema utilizando guantes de plástico o un aplicador de algodón en la zona afectada. No se recomienda el uso de capsaicina durante un periodoprolongado. La lidocaína tópica solo se sugiere cuando se ha identificado el dolor neuropático por escrito. En este caso, se puede considerar un juicio que dure no más de cuatro semanas; Un uso posterior requerirá pruebas de mejoras funcionales. Los AINEs tópicos usados tópicamente, como el gel de diclofenac, pueden ser potencialmente terapéuticos de la tissuconcentración. Cuando la administración sistémica está generalmente prohibida, el bajo nivel de absorción sistémica puede ser favorable en general al permitir el uso tópico de estos fármacos (como insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, enfermedad de úlceras pépticas o hipertensión).Salicilatos tópicos o sin salicilatos En general, los AINEs tópicos tienden a ser más eficaces que la sal tópica o éster de ácido salicílico, o que no hay salicilatos (como el salicilato de etilo). Especialmente en personas con enfermedades crónicas donde la medicina sistémica suele estar contraindicada, puede utilizarse para un breve tratamiento de tratamiento. También puede utilizarse como tratamiento inicial para el cáncer.
- Opioides de la medicaciónNo se recomienda opioides o medicamentos para molestias en el cuello que sean repentinas, graduales o persistentes durante un breve periodo (no más de siete días) y se usen como terapia adyuvante frente a terapias más potentes para el control del dolor postoperatorio. Indicaciones: Con frecuencia se necesita una breve prescripción de opioides para el control del dolor postoperatorio, especialmente por la noche, como complemento a medicamentos más efectivos (especialmente AINEs y paracetamol). Frecuencia/Duración: Según se necesita durante el día, solo por la noche a partir de entonces, y finalmente se descontinuó por completo. La justificación de la recomendación: Cuando los AINEs no son efectivos para aliviar el dolor del paciente, los opioides deben usarse con moderación, especialmente por la noche. Se recomienda el uso breve y selectivo de opioides en pacientes postoperatorios, siendo el uso nocturno la principal recomendación para lograr el sueño postoperatorio.
- Antidepresivos
- Antidepresivos tricíclicos (ATC)
Se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos (ATC) para molestias crónicas en el cuello que no se controlan bien con AINEs y ejercicio. Cuando hay alteraciones del sueño a medianoche y distimia moderada, esta intervención puede ser beneficiosa. Frecuencia y duración: La amitriptilina suele recomendarse en una dosis muy baja a la hora de acostarse y aumentarse progresivamente (por ejemplo, veinticinco mg a la hora de acostarse, aumentar veinticinco mg cada semana) hasta que se obtiene una dosis inferior o máxima, se logran efectos adecuados o se producen efectos indeseables. Dado que no hay pruebas de que dosis más altas de amitriptilina provoquen un mayor alivio del dolor, la mayoría de los médicos eligen dosis más bajas (por ejemplo, 25–75 mg/día) para prevenir efectos secundarios y la necesidad de monitorizar los niveles sanguíneos. el nivel de depresión es sedante; Por lo tanto, podría ser una mejor opción si hay somnolencia diurna que se acumula. Abandono: una reducción de la incomodidad, tolerancia o aparición de consecuencias negativas. Existe evidencia muy débil de que los antidepresivos tricíclicos (ATC) son algo más efectivos que un placebo para reducir las puntuaciones de dolor cuando se usan para tratar el dolor radicular. - Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (por ejemplo, paroxetina, así como bupropión y trazodona)
No se recomiendan inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (por ejemplo, paroxetina, así como bupropión y trazodona) para el manejo del malestar crónico en el cuello. (Sin embargo, como se mencionó antes, podrían ser recomendados para el tratamiento de la depresión.)Nota: No se recomienda usar estos fármacos para tratar el dolor de cuello no agudo en ausencia de depresión, ya que hay pruebas significativas de que no es beneficioso. La eficacia de los antidepresivos en el análisis del dolor agudo de cuello no está respaldada por investigaciones de alta calidad. Esta técnica no se recomienda para el tratamiento de molestias agudas en el cuello si no hay otros signos de que el paciente necesita dichos cuidados.
- Antidepresivos tricíclicos (ATC)
- Medicamentos anticonvulsivos
- Topiramato
Se recomienda el topiramato varias otras opciones de tratamiento, incluyendo ensayos con diversos AINEs, actividad aeróbica, ejercicios específicos de retirada/sprawl, ejercicios de reforzación/endurecimiento, antidepresivos tricíclicos, disueltos de tracdistracciones y anipulación, que han fallado en un pequeño número de personas con dolor de cuello no agudo. Frecuencia/dosis: La dosis de este fármaco se incrementa progresivamente al principio. Los pacientes deben ser vigilados de cerca para detectar la aparición de eventos desfavorables. Descontinuación: la reversión o aparición de consecuencias negativas. En parte debido al aumento del riesgo de sedación de efectos perjudiciales en el sistema nervioso central (SNC), se recomienda un seguimiento cuidadoso de los pacientes que están trabajando. No se recomienda el topiramato para la neuropatía periférica ni el dolor neuropático. - Carbamazepina
Se recomienda la carbamazepina para el tratamiento perioperatorio del dolor para reducir la necesidad de opioides, especialmente en personas que presentan efectos adversos a los opioides. En ciertos individuos con estenosis espinal se presenta una claudicación neurogénica severa o persistente relacionada con las doloros, emociones o comportamientos relacionados con caminar distancias cortas. No se recomienda la carbamazepina, no se recomienda el dolor axial ni no neuropático. Descontinuación: ya sea tolerancia o resolución. Los mayores riesgos de efectos secundarios sedantes del SNC exigen una supervisión cuidadosa de los pacientes que están trabajando. - Gabapentina y pregabalina
Se recomienda gabapentina y pregabalina para el manejo perioperatorio del dolor para reducir la necesidad de opioides, especialmente en quienes tienen efectos secundarios derivados de los opioides. Se recomienda gabapentina y pregabalina en pacientes seleccionados para el tratamiento de la claudicación neurogénica grave por estenosis espinal o síndromes de dolor radicular crónico con distancia limitada a pie. No se recomienda gabapentina ni pregabalina para el dolor axial ni no neuropático. Descontinuación: Resolución o intolerancia. Se indica un seguimiento cuidadoso de los pacientes empleados en parte debido al aumento del riesgo de efectos adversos sedantes del SNC.
- Topiramato
- Medicamentos compuestos
Los medicamentos compuestos no son recomendados como fármacos químicos para uso tópico, oral y/o sistémico. - Relajantes musculares esqueléticos
- Relajantes musculares esqueléticosSe recomiendan relajantes musculares esqueléticos. Para ciertas situaciones de dolor moderado a peligroso en el cuello, se aconsejan relajantes musculares (excepto carisoprodol) como terapia de línea de envío. Nota- Estos medicamentos a menudo no se recomiendan porque tratamientos alternativos, continuar caminando y otras actividades suelen controlar los síntomas igual de bien. En general, se recomienda que estos medicamentos se inicien por la noche y no durante el día laborable ni cuando los pacientes tengan intención de conducir. Los relajantes musculares esqueléticos deben recetarse con precaución a quienes tienen antecedentes de depresión, trastornos de la personalidad, adicción a las drogas y/o mal uso, incluido el consumo de alcohol o cigarrillos. La ciclobenzaprina debe probarse como relajante muscular si se considera necesaria para personas con estos problemas, ya que tiene una estructura química asociada con antidepresivos tricíclicos y porque rara vez conduce a la adicción o al mal uso. Frecuencia/Duración: Esta primera dosis debe tomarse por la tarde. Cuando los efectos sedantes del SNC son limitados y hay poco temor a que la sedación comprometa la función o la seguridad, el uso diurno es apropiado. No hay pruebas de que tomar más medicación ayudaría (por ejemplo, ciclobenzaprina diez mg sobre cinco mg). Si se desarrolla somnolencia diurna severa, puede ser necesario suspender el fármaco, especialmente si interfiere con la capacidad de realizar la estimulación aeróbica y otros componentes del plan de rehabilitación. No se recomienda tomar la primera dosis antes de comenzar un turno en el trabajo ni antes de conducir un coche u otro equipo. Suspendida: el dolor ha desaparecido, no hay tolerancia, hay efectos sedantes considerables que duran durante todo el día o hay otras consecuencias negativas. Se recomienda la suspensión como tratamientos de segunda o tercera línea para el dolor postoperatorio que se asume de origen musculoesquelético o para síndromes de dolor radicular moderado a severo. Puede haber otros tratamientos que sean más efectivos para reducir la molestia radicular.
- Relajantes musculares esqueléticos
Se recomienda los relajantes musculares esqueléticos como tratamientos de segunda o tercera línea para el dolor postoperatorio que se asume de origen musculoesquelético o síndromes de dolor radicular moderado a severo. Puede haber otros tratamientos que sean más efectivos para reducir el dolor radicular. Frecuencia/Duración: Normalmente, una semana, pero no más de 14 días, o si se usa solo por la noche, puede durar más de dos semanas. Suspendida: el dolor ha desaparecido, no hay tolerancia, hay efectos sedantes considerables que duran durante todo el día o hay otras consecuencias negativas. Los relajantes musculares esqueléticos no se recomiendan para uso prolongado en dolor de cuello subagudo o no agudo, ni para dolor agudo leve a medio debido a problemas con efectos secundarios (salvo exacerbaciones agudas).
- Glucocorticosteroides sistémicos (también conocidos como «esteroides»)
Los glucocorticosteroides sistémicos (también conocidos como «esteroides») se recomiendan en un pequeño número de personas para el tratamiento de los síndromes agudos de dolor radicular severo para reducir temporalmente la molestia. Los glucocorticosteroides sistémicos (también conocidos como «esteroides») se recomiendan en un pequeño número de personas para el tratamiento de los síndromes agudos de dolor radicular severo para reducir temporalmente la molestia. Frecuencia/Duración: Para un episodio específico de dolor radicular, se debe administrar un único tratamiento (de cinco días a dos semanas) de medicación oral (es decir, una dosis reducida de metilprednisolona). Se prefieren las vacunas epidurales con esteroides si se requiere una terapia adicional, ya que administran el fármaco de forma más eficaz al tejido lesionado. Los glucocorticosteroides sistémicos (también conocidos como «esteroides») no se recomiendan para el dolor axial. Para molestias en el cuello que no sean radiculares, agudas o crónicas, o para radiculopatía leve a severa. Esteroides intravenosos
Se recomienda la administración de esteroides intravenosos. Solo se deben incluir a los pacientes hospitalizados que se encuentren en una emergencia neurológica grave. Se debe consultar a expertos en médula espinal para decidir la dosis y el periodo de los esteroides intravenosos. En una situación de emergencia, el riesgo de consecuencias farmacológicas negativas de los esteroides suele superar el riesgo de deterioro neurológico a largo plazo por compresión aguda de la médula espinal.
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