La junta de compensación laboral del Estado de Nueva York ha desarrollado estas directrices para ayudar a médicos, podólogos y otros profesionales sanitarios a proporcionar el tratamiento adecuado para el examen físico del Síndrome de Dolor Regional Complejo.
Estas directrices de la Junta de Compensación Laboral están destinadas a ayudar a los profesionales sanitarios a tomar decisiones sobre el nivel adecuado de atención para sus pacientes con trastornos de tobillo y pie.
Las directrices no sustituyen el juicio clínico ni la experiencia profesional. La decisión final sobre la atención debe ser tomada por el paciente en consulta con su proveedor sanitario.
Examen físico del síndrome de dolor regional complejo
La evaluación física de un paciente con síntomas bien establecidos de CRPS es casi siempre sencilla, especialmente para el examinador que tiene experiencia con CRPS. Sin embargo, los primeros signos suelen ser clínicamente vagos, y el diagnóstico podría ser menos seguro.
Para prevenir la disfunción, la educación y el tratamiento físico/ocupacional especializado, con énfasis en fortalecer el uso activo funcional y los componentes aeróbicos, siguen siendo las principales intervenciones. Algunas personas seleccionadas también pueden beneficiarse de intervenciones psicológicas tempranas, especialmente si ya tienen trastorno de estrés postraumático, otros problemas psiquiátricos/conductuales y/o malas habilidades de afrontamiento.
Con frecuencia se verá al paciente restringiendo el uso de las extremidades, incluyendo evitar y proteger la extremidad. Esto puede implicar abstenerse de temblar las manos o apoyar peso sobre la pierna lesionada.
El hecho de que los hallazgos objetivos de la extremidad afectada difieran mucho de los de la extremidad no infectada es una característica fundamental de este trastorno. Aunque puede ser más cálido, la temperatura de la piel puede variar, generalmente más fría en las extremidades afectadas.
Si la condición está avanzada, la carne puede parecer lisa, adelgazada o atrófica. Se debe usar equipo infrarrojo para evaluar la temperatura de la piel, y debería haber al menos una diferencia de 1 grado para el CRPS. También son comunes alteraciones en el color de la piel, como las moteadas.
Podría haber livedo reticularis, manchas púrpuras y manchadas en la piel. Las extremidades podrían hincharse. Las uñas pueden envejecer y atróficarse con el tiempo. La alodinia, o la sensación de dolor por algo que la mayoría de la gente no encontraría doloroso, es una característica diferenciadora.
Ejemplos incluyen molestias al contacto suave, manos temblorosas e incluso la carga de prendas en la zona afectada. La extremidad lesionada puede variar en circunferencia. Pueden verse afectados de forma diferente en situaciones edematosas (normalmente tempranas) y de forma diferente en las crónicas cuando tienen distrofia por desuso.
Aunque las mediciones de referencia no serán comparables con la situación pre-morbida, que se desconoce, es posible medir los volúmenes de desplazamiento de agua para determinar los grados de inflamación.
Las astereognosis, la incapacidad de reconocer un objeto simplemente por la entrada táctil y la identificación de la lateralidad de la mano con imágenes motoras son otros descubrimientos que se han hecho públicos. Aunque las evaluaciones ocasionales pueden ser aceptables, algunas personas tienden a obsesionarse con ellas, lo que podría llamar la atención.
Se recomienda un examen físico exhaustivo para evaluar a un paciente con CRPS. Esta sección no entrará en detalles sobre los componentes del examen físico, que deben ser realizados por la parte corporal correspondiente (véanse otros Protocolos de Tratamiento Sanitario).
Las personas con trastorno de síntomas somáticos u otras anomalías conductuales o psicológicas suelen ser difíciles de distinguir de las personas psicológicamente sanas mientras son examinadas. Las derivaciones a servicios psicológicos, incluidas las pruebas psicométricas, deberían tener una barrera relativamente baja.
Se considera que el enfoque del examen físico es la observación del paciente. Debe comenzar al principio de la cita, o mejor aún, con un resumen del asistente que colocó al paciente en la sala de examen.
Debe evaluar la capacidad del paciente para levantarse desde una postura correcta (así como otros cambios de posición), dar zancadas en el pasillo (por ejemplo, para cualquier dolencia que afecte a las extremidades inferiores), usar las extremidades para tareas y realizar gestos faciales al realizar dichas funciones.
Es importante documentar tanto las observaciones sinérgicas como las sinérgicas de la historia clínica y el examen físico. Deberías buscar señales que no coincidan con tus síntomas, especialmente si tienes CRPS.
Cabe destacar que los resultados favorables de estos procedimientos a veces se interpretan erróneamente como prueba de enfermedades ficticias y/o afirmaciones fraudulentas. Puede que sea cierto o no. A menudo se piensa que estos pueden ser beneficiosos cuando los pacientes con dolor muestran sutilmente la necesidad de una atención adicional a la enfermedad física o, en ocasiones, pueden indicar alteraciones psicológicas.
Podrían ser solo un componente de las manifestaciones clínicas en el contexto del SDRC. Sin embargo, su presencia puede sugerir la necesidad de una evaluación psicosocial o consulta con otros profesionales, especialmente si existen varios indicios en el contexto de un retraso importante en la curación.
Dado que muchos tratamientos pueden presentarse de forma similar al CRPS y porque los síntomas subjetivos del CRPS suelen ser inconsistentes tanto con la historia clínica como con los hallazgos objetivos iniciales, hacer un diagnóstico correcto en el contexto de la CRPS concebible puede ser muy complicado.
Las siguientes condiciones pueden incluirse en el diagnóstico diferencial de CRPS, pero no es obligatorio: síndromes de dolor neuropático (neuropatía periférica [poli], atrapamiento cerebral, radiculopatía, neuralgia postherpética, plexopatía y enfermedad de la neurona motora); enfermedades vasculares (trombosis, aterosclerosis y fenómeno de Raynaud); inflamación (erisipelas, dolor de cadera, artritis seronegativa, trastornos de la tiroides, diabetes mellitus, polineuropatía alcohólica o problemas psicológicos o conductuales (como síndromes de dolor somatoforme, síndrome de Munchhausen, neurosis compensatoria, simulación y trastorno facticio).
Esta lista solo sirve para ilustrar la complejidad del diagnóstico diferencial; No pretende ser exhaustivo. Además, no debe asumirse que la presencia de diagnósticos como neurosis compensatoria, simulación o enfermedad facticia invalide la validez de los síntomas de dolor en personas con CRPS.
Se trata más bien de evaluar las habilidades del paciente en el entorno del SDRC para que las medidas puedan ser seguidas en visitas posteriores a la clínica, donde el paciente reciba terapia de rehabilitación. Estos podrían incluir los siguientes:
- Distancia a pie (comprueba la capacidad del paciente para avanzar más en el pasillo o al exterior, y luego pregúntale su progreso al mismo tiempo).
- La capacidad de subir escaleras (acompañando al paciente hasta la escalera más cercana y teniendo habilidades de observación).
- Medición de la fuerza de agarre por dinamómetro
- Poder de presión
- Elevaciones continuas de los dedos (número capaz de realizarse)
- Distancia caminando al talón
- La sentadilla (número)
- Resultados del examen sensorial (por ejemplo, monofilamentos)
- Movimiento en la sala de exploración no compatible con dolor o problemas de lesión
Esto permite una toma de decisiones más informada sobre la actividad física y otros referentes, y se considera muy beneficioso para acelerar la recuperación del paciente. Otra estrategia sugerida es monitorizar la mejora del paciente utilizando herramientas de evaluación funcional probadas.
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