La paciente está en nuestra consulta, derivada por su médico de cabecera, con molestias de dolor en la parte baja derecha de la espalda y pierna derecha en la parte frontal de la rodilla, la pierna y el dorso del pie desde hace 3 meses. La paciente recuerda una lesión cuando movía cosas del desván en casa.
El dolor es extremadamente intenso (9/10 en una escala de 0 a 10). El paciente describe el dolor como agudo, punzante, ardiente. El dolor es constante y no interrumpe el sueño. El dolor está asociado a hormigueo, entumecimiento, dolor irradiado y cojera. El torso del paciente está doblado hacia la izquierda por el dolor y camina con incomodidad.
El dolor no está asociado a hinchazón, hematomas, anomalías intestinales o vesiga, ni dificultad en la función de las manos. Los síntomas del paciente habían empeorado con el tiempo. Actividades como caminar, estar de pie, levantar pesas, hacer ejercicio, girar, tumbarse en la cama, agacharse, agacharse, arrodillarse, escaleras o sentarse empeoran los síntomas. Descansar, el calor, el hielo, tumbarse o inclinarse hacia delante mejoran los síntomas.
Ha probado medicación y descanso, junto con tratamiento terapéutico según su médico de cabecera, pero no ha tenido alivio. Actualmente, el paciente trabaja como asistente en una clínica dental. El dolor constante ha afectado sus actividades diarias y actualmente está sin trabajo debido al dolor. El paciente no fuma, no toma medicación ni tiene alergias.
En el examen físico general, el paciente está tranquilo, consciente, colaborador y bien orientado hacia el tiempo, el lugar y la persona. Al examinar la columna lumbar, el paciente es sensible a la palpación sobre la musculatura paraespinal. No hay sensibilidad sobre los procesos espinosos ni crepitación en el rango.
El rango de movimiento de la columna lumbar estaba limitado debido a las molestias. Existe una evidente lista ciática hacia el lado izquierdo. Hay una prueba positiva de elevación de pierna recta a la derecha a 30 grados y contralateral de la izquierda a 40 grados. No hay sensibilidad en la palpación sobre la bursa trocantérica y la cadera.
No hay hinchazón de tejidos blandos ni equimosis. El paciente tiene todo el rango de movimiento de las caderas. Las caderas están estables en el examen. No hay eritema, calor ni lesiones cutáneas presentes.
Rango de movimiento:
Flexión (Normal – 60 grados) – 40
Extensión (normal – 45 grados) – 30
Flexión lateral derecha (normal – 45 grados) – 30
Flexión lateral izquierda (normal – 45 grados) – 30
La radiografía de la columna LS sugirió cambios degenerativos y dextroscoliosis moderada.
Radiografía de la columna vertebral en vistas AP y lateral.
La resonancia magnética de la columna vertebral del LS sugirió una hernia discal posterior extruida a nivel L4-L5 que causó estenosis grave del canal espinal y compresión de las raíces nerviosas descendentes de la L5. Hernia discal posterior paramediana derecha en niveles L4-L5 que causa estenosis leve del canal espinal y cambios degenerativos.
Resonancia magnética de la columna de la LS en secciones sagital y axial.
Su dolor y debilidad habían ido empeorando, así que acudió al hospital donde fue ingresada por lo mismo. Sus estudios de imagen fueron revisados y discutidos extensamente con la paciente.
Hablamos sobre las opciones de tratamiento y el paciente optó por el manejo quirúrgico. Riesgos y complicaciones: infección, hemorragia, lesiones en nervios y vasos, agravamiento de los síntomas, agravamiento del dolor, inestabilidad futura y necesidad de cirugías futuras, dolor de espalda, rehabilitación, entre otros. El paciente entendió y firmó el consentimiento informado.
DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS: Disco extruido L4-5 en el lado derecho con radiculopatía y debilidad en la extremidad inferior derecha.
DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIOS: Disco extruido L4-5 en el lado derecho con radiculopatía y debilidad en la extremidad inferior derecha.
OPERACIÓN: Microdiscectomía, L4-5 derecha.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: Se realizó una incisión en la línea media sobre L4-5. Se realizó disección en el lado derecho en la lámina inferior de L4 y superior en la lámina superior de L5, así como en el proceso espinoso. Los niveles se confirmaron de nuevo bajo C-arm y la imagen se guardó.
Trajeron el microscopio. La laminotomía de L4 se realizó al microscopio utilizando una muebla eléctrica de cerilla. El ligamento flave estaba elevado. Se extirpó el flavum y se realizó una foraminotomía. El saco dural y la raíz nerviosa se retrajeron medialmente.
Se utilizó cauterización bipolar para lograr la hemostasia. Se alcanzó el espacio discal en el nivel L4-5 y se encontró una deficiencia en el ligamento longitudinal posterior.
El fragmento extruido se encontró justo antes del saco tecal. El fragmento fue retirado. Se realizó una discectomía y se lavó a fondo. Se logró una descompresión satisfactoria así como una foraminotomía. Se utilizó tinte visipaco para confirmar el nivel y también para descomprimir.
Las fotos finales se guardaron de nuevo. El tinte se lavó. Finalmente se logró la hemostasia y se inyectó Surgiflo mezclado con 40 mg de Depo-Medrol. También se inyectó un gramo de vancomicina en la herida.
La herida se cerró en capas. El paciente fue puesto en posición supina en la cama, extubado y trasladado a la unidad de recuperación en estado estable.
EXAMEN POSTOPERATORIO: El paciente estaba neurológicamente intacto. Su dolor disminuyó en la extremidad inferior derecha. Se quejaba de un leve dolor en la espalda
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