Configuración de cirugía de columna

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Visión general

Un conocimiento detallado de la anatomía quirúrgica es esencial en la cirugía de la columna cervical anterior para prevenir daños no intencionados en estructuras críticas como el esófago, la arteria vertebral, la médula espinal y las raíces nerviosas, que están muy cerca del lugar quirúrgico.

Aunque el conocimiento de la anatomía sigue siendo fundamental, el método emergente de la imagen intraoperatoria estereotáctica puede apoyar a los cirujanos durante los procedimientos de columna cervical.

La imagen intraoperatoria estereotáxica es especialmente beneficiosa en situaciones donde los puntos de referencia anatómicos típicos están ausentes o modificados debido a factores como deformidades, traumatismos, cirugía de revisión, obesidad mórbida o osificación del ligamento longitudinal posterior.

Esta técnica proporciona imágenes en tiempo real durante todo el procedimiento quirúrgico, ayudando al cirujano a navegar por estructuras anatómicas complejas, lograr una colocación precisa de los instrumentos y reducir la probabilidad de complicaciones.

Sin embargo, es fundamental destacar que, aunque la imagen intraoperatoria estereotáctica es ventajosa, no puede sustituir la necesidad de un conocimiento exhaustivo de la anatomía quirúrgica. Los cirujanos deben tener un conocimiento amplio para garantizar la seguridad y el éxito de las cirugías de columna cervical anterior.

Las operaciones estereotácticas se han utilizado para la cirugía intracraneal desde principios del siglo XX. En cirugía de columna, la navegación asistida por ordenador surgió en los años 90. Inicialmente, se basaba en estereotaxia basada en marcos, pero los avances ahora permiten la imagen intraoperatoria y el registro sin marco. Estas mejoras han hecho que la navegación asistida por ordenador sea estándar en casos complejos de columna cervical anterior, mejorando la precisión y reduciendo el tiempo quirúrgico.

La utilización de la navegación intraoperatoria del brazo en O facilita la realización exitosa y segura de foraminotomías transcorpóreas anteriores mínimamente invasivas y descompresiones. Permite la extracción precisa de tejido enfermo mientras protege estructuras anatómicas vitales. Además, esta tecnología avanzada mejora la precisión en la colocación de los tornillos y minimiza la exposición a la radiación para los cirujanos, superando las capacidades de los métodos convencionales

La tecnología de navegación es una herramienta útil en cirugías medulares complejas, pero no debería sustituir el conocimiento de anatomía del cirujano. Debe utilizarse como una guía de apoyo, y la confirmación de los puntos de referencia anatómicos es esencial para garantizar la seguridad del paciente.

Navegación estereotáctica de aproximación

Disposición de la sala

El método preferido para montar el quirófano con navegación estereotáctica implica un entorno espacioso, utilizando un gran quirófano para acomodar el brazo O. Tras la sedación e intubación del paciente, se establecen las funciones motoras basales y el paciente se coloca en posición supina con la cabeza asegurada en un soporte Mayfield 360. Se tiene cuidado de mantener una posición neutra en el cuello.

El C-Arm se introduce en la habitación para confirmar la ubicación de la corpectomía, mientras que el marco de referencia pasivo y StealthStation se colocan en la cabecera de la cama. Para ahorrar espacio, el O-Arm y la estación de navegación permanecen fuera de la sala durante el uso del C-Arm. Si las cirugías se programan en diferentes momentos, varios cirujanos pueden compartir un solo brazo en forma de O.

Instrumentos equipados con tecnología de seguimiento y el sistema de referencia

Las esferas reflectantes se acoplan a los instrumentos utilizados durante la parte de navegación del procedimiento, permitiendo el seguimiento óptico. El conjunto de instrumentos estándar incluye un taladro navegable y una sonda de punta de bola, con la opción de incorporar instrumentos adicionales si es necesario. El seguimiento preciso depende de asegurar que las esferas estén correctamente asentadas, mientras que cualquier interferencia como sangre o herramientas puede interrumpir el proceso de rastreo.

Para asegurar una alineación precisa, se recomienda registrar los instrumentos y el chasis en la StealthStation antes de acoplar el bastidor. Este proceso de registro establece la relación espacial entre los instrumentos y el marco. Es preferible realizar este registro antes de realizar la incisión para evitar posibles inexactitudes causadas por un movimiento accidental cuando el armazón ya está sujeto al soporte de la cabeza Mayfield.

Para un uso óptimo del espacio durante la exposición anterior de la columna, se sugiere fijar firmemente la matriz de referencia al Mayfield dentro de un rango de 6 a 8 pulgadas del campo quirúrgico. Esto garantiza una posición de referencia estable manteniéndola alejada de la zona quirúrgica.

Para mantener la esterilidad, el poste no estéril se cubre con un plástico transparente y se crea una pequeña abertura con tijeras para permitir la inserción del marco. Posteriormente, las tijeras se retiran del campo estéril.

Método y spinado en cirugía

Una vez fijado el armazón, el equipo quirúrgico procede con el enfoque quirúrgico Smith-Robinson. La localización de la patología se confirma visualmente y mediante fluoroscopia. Los alfileres de caspar se colocan cuidadosamente y se aplica la distracción. Posteriormente, se realiza una exploración de imagen tras la aproximación y la distracción del pin de Caspar.

Para prevenir la desecación tisular y mejorar la calidad de imagen, la herida se irriga y se deja intacta. La retracción de los tejidos blandos es esencial para obtener imágenes precisas. El armazón está protegido con cortinas quirúrgicas, y una toalla estéril lo protege durante el cierre del brazo en O. Colocando correctamente el brazo en O, se retira la toalla verde antes de comenzar la adquisición de la imagen.

Referencias directas y localización

Para mantener la precisión, deben tomarse precauciones al retirar la cortina protectora debido a la vulnerabilidad del armazón a movimientos no intencionados. Se recomienda verificar la posición del instrumento alineándolo con imágenes de referencia utilizando una sonda sobre un punto de referencia óseo.

Si la precisión disminuye, las alternativas incluyen volver a registrar el sistema, emplear fluoroscopia o optar por una técnica a mano alzada. Una vez completada la imagen, el microscopio se introduce en el campo y permanece presente durante todo el caso. La discectomía se realiza tanto a nivel craneal como caudal para ayudar en la posterior corpectomía.

Las pantallas muestran imágenes de los instrumentos y el área objetivo para la monitorización del cirujano, mientras que el monitor StealthStation ofrece vistas complementarias y proyecciones de trayectoria gestionadas por el operador del brazo en O. La corpectomía comienza en un punto designado, normalmente en la parte media del cuerpo vertebral, utilizando una rebarba. El curso restante del procedimiento se determina según la preferencia del cirujano.

Limitaciones

Aunque la navegación estereotáctica intraoperatoria puede no ser indispensable ni rentable para procedimientos rutinarios, puede ofrecer un valor y una fiabilidad significativos para pacientes con anatomía intrincada, patología grave o características preocupantes.

Es fundamental evitar la excesiva confianza o la complacencia al utilizar la asistencia de navegación, y se deben realizar comprobaciones regulares de precisión durante todo el caso. La flexibilidad de la columna cervical la hace vulnerable incluso a movimientos menores que pueden provocar pérdida de precisión, lo que pone de manifiesto la necesidad de verificación mediante referencias anatómicas o fluoroscopia.

Deben tenerse en cuenta los posibles inconvenientes de esta técnica, como el aumento del tiempo operativo, la curva de aprendizaje y las interrupciones en el flujo de trabajo. Sin embargo, con el aumento del número de casos y la adaptabilidad, estas desventajas pueden superarse, como es habitual en la introducción de cualquier nueva tecnología.

El uso de la cirugía de columna asistida por la navegación es una tecnología en desarrollo que proporciona un apoyo valioso en una variedad de procedimientos de columna. Esta guía está diseñada para mejorar la precisión y eficiencia de la cirugía cervical cervical compleja y complexa. La técnica descrita ha demostrado ser fiable y exitosa, capacitando a los cirujanos de columna cervical para realizar procedimientos más intrincados o mínimamente invasivos con mayores niveles de seguridad y precisión.