La cirug\u00eda de columna toracolumbar que implica instrumentaci\u00f3n, laminectom\u00eda en tres o m\u00e1s niveles o cirug\u00eda de escoliosis se clasifica como cirug\u00eda de columna compleja. Aunque estos procedimientos pueden proporcionar un alivio significativo del dolor a largo plazo y mejorar la calidad de vida de personas con afecciones sintom\u00e1ticas de espalda, como la escoliosis idiop\u00e1tica, a menudo van acompa\u00f1ados de un dolor postoperatorio significativo. Un manejo adecuado del dolor es fundamental para garantizar una rehabilitaci\u00f3n postoperatoria temprana y eficaz y optimizar los resultados a largo plazo. <\/p>\n\n
El objetivo de la cirug\u00eda espinal compleja es abordar afecciones degenerativas, traum\u00e1ticas o cong\u00e9nitas de la columna toracolumbar. Las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas, como la fusi\u00f3n intersom\u00e1tica lumbar posterior (PLIF),<\/strong> buscan descomprimir las ra\u00edces nerviosas mientras restauran la estabilidad espinal. Sin embargo, esto puede provocar dolor postoperatorio debido a la alteraci\u00f3n de los tejidos blandos, manipulaci\u00f3n de las v\u00e9rtebras e irritaci\u00f3n de la ra\u00edz nerviosa. <\/p>\n\n Un manejo eficaz del dolor tras estos procedimientos es esencial para prevenir complicaciones como la rehabilitaci\u00f3n tard\u00eda, la movilidad reducida y el uso prolongado de opioides. Un enfoque multimodal, que utiliza intervenciones tanto farmacol\u00f3gicas como no farmacol\u00f3gicas, es la piedra angular para gestionar el dolor postoperatorio. <\/p>\n\n El dolor tras una cirug\u00eda espinal compleja se debe en gran parte a la alteraci\u00f3n f\u00edsica de los tejidos durante la cirug\u00eda, incluidos m\u00fasculos, ligamentos y las propias estructuras espinales. La respuesta del cuerpo implica inflamaci\u00f3n y curaci\u00f3n, lo que puede provocar molestias significativas, especialmente en los primeros d\u00edas tras la cirug\u00eda. <\/p>\n\n El espasmo muscular, la hinchaz\u00f3n postquir\u00fargica y el esfuerzo mec\u00e1nico que se ejerce sobre la columna tras el procedimiento contribuyen a la sensaci\u00f3n del dolor. La compresi\u00f3n de la ra\u00edz nerviosa por inflamaci\u00f3n o inestabilidad mec\u00e1nica tambi\u00e9n puede provocar dolor irradiado, entumecimiento o hormigueo en las piernas. <\/p>\n\n Los pacientes que se someten a cirug\u00edas de fusi\u00f3n espinal multinivel<\/strong> pueden experimentar distintos grados de dolor postoperatorio seg\u00fan factores individuales como la complejidad de la cirug\u00eda, el grado de deformidad preoperatoria y la presencia de condiciones com\u00f3rbidas como diabetes, obesidad o trastornos cr\u00f3nicos del dolor.<\/p>\n\n Las estrategias de manejo del dolor deben adaptarse a estas variables para lograr resultados \u00f3ptimos. Por ejemplo, los pacientes con problemas de dolor cr\u00f3nico pueden tener necesidades analg\u00e9sicas diferentes a las de quienes se someten a cirug\u00edas por traumatismos agudos o enfermedades degenerativas. <\/p>\n\n El dolor postoperatorio es una preocupaci\u00f3n significativa tras cirug\u00edas espinales complejas, especialmente en procedimientos como la fusi\u00f3n intersom\u00e1tica posterior lumbar (PLIF)<\/strong> y la fusi\u00f3n intersom\u00e1tica unilateral transforaminal lumbar (TLIF).<\/strong> Un control eficaz del dolor puede mejorar la recuperaci\u00f3n, promover la movilizaci\u00f3n temprana y reducir la necesidad de un uso prolongado de opioides, que est\u00e1 asociado a efectos adversos como la sedaci\u00f3n, el estre\u00f1imiento y la posible dependencia. <\/p>\n\n Gestionar el dolor adecuadamente tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel crucial en la prevenci\u00f3n de complicaciones como la trombosis venosa profunda (TVP), las \u00falceras por presi\u00f3n y complicaciones pulmonares, que pueden derivar de la inmovilidad debida a un dolor no aliviado.<\/p>\n\n La imagen preoperatoria y postoperatoria, como radiograf\u00edas<\/strong>, tomograf\u00edas computarizadas<\/strong> y resonancias magn\u00e9ticas<\/strong>, es esencial para evaluar la alineaci\u00f3n de la columna y el \u00e9xito de la fusi\u00f3n. Estas t\u00e9cnicas de imagen ayudan a identificar posibles problemas como fallos de hardware<\/strong>, no uni\u00f3n<\/strong> o pinzamiento de la ra\u00edz nerviosa<\/strong>, que pueden agravar el dolor e influir en las estrategias de manejo postoperatorio. <\/p>\n\n La imagen tambi\u00e9n es \u00fatil para evaluar complicaciones postoperatorias como infecciones, hematomas o compresi\u00f3n de la ra\u00edz nerviosa, que pueden requerir intervenci\u00f3n.<\/p>\n\n Los pacientes que se someten a cirug\u00edas de columna compleja pueden tener otras condiciones subyacentes que contribuyen a su dolor o afectan su recuperaci\u00f3n. Afecciones como la enfermedad degenerativa del disco<\/strong>, la espondilolistesis<\/strong> o la estenosis espinal<\/strong> suelen ser las principales causas de cirug\u00eda, y estas condiciones pueden influir en la gravedad del dolor postoperatorio. <\/p>\n\n Adem\u00e1s, los pacientes con antecedentes de dolor cr\u00f3nico<\/strong>, dependencia de opioides<\/strong> o condiciones neurop\u00e1ticas<\/strong> pueden necesitar estrategias de manejo del dolor m\u00e1s intensivas. Los enfoques multimodales son especialmente importantes para estas personas para minimizar el consumo de opioides y mejorar la recuperaci\u00f3n funcional. <\/p>\n\n El objetivo quir\u00fargico principal en la cirug\u00eda de columna compleja es lograr la descompresi\u00f3n<\/strong> de las ra\u00edces nerviosas y la estabilizaci\u00f3n<\/strong> de la columna mediante m\u00e9todos como la fusi\u00f3n intersom\u00e1tica posterior lumbar (PLIF<\/strong>), TLIF<\/strong> y la cirug\u00eda de correcci\u00f3n de escoliosis<\/strong>. Estas cirug\u00edas abordan problemas estructurales en la columna que contribuyen al dolor cr\u00f3nico y a los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos. <\/p>\n\n Adem\u00e1s de la descompresi\u00f3n y estabilizaci\u00f3n que proporcionan estos procedimientos, las estrategias de manejo del dolor<\/strong> son parte integral del enfoque quir\u00fargico, especialmente en pacientes con altos niveles de dolor preoperatorio o en riesgo de dependencia de opioides.<\/p>\n\n En pacientes sometidos a la cirug\u00eda de fusi\u00f3n intersom\u00e1tica posterior lumbar (PLIF<\/a>) multinivel, aquellos que recibieron ibuprofeno intravenoso (i.v.) 30 minutos antes de la incisi\u00f3n mostraron puntuaciones significativamente m\u00e1s bajas de EVA y requirieron menos morfina en las primeras 48 horas tras la cirug\u00eda, en comparaci\u00f3n con aquellos que recibieron placebo.<\/p>\n\n De manera similar, los pacientes a los que se les administr\u00f3 parecoxib 30 minutos antes de la inducci\u00f3n de la anestesia y luego cada 12 horas durante 48 horas mostraron una disminuci\u00f3n significativa en las puntuaciones de dolor postoperatorio y en el consumo total de morfina durante las primeras 48 horas tras la cirug\u00eda.<\/p>\n\n La literatura previa ha examinado la eficacia de los AINEs en comparaci\u00f3n con un placebo para el manejo del dolor tras una cirug\u00eda lumbar<\/a>, observando diferencias significativas en las puntuaciones medias de dolor entre ambos grupos durante el periodo inicial de 24 horas. En comparaci\u00f3n con un placebo, tanto la gabapentina como la pregabalina han demostrado disminuir significativamente el uso de narc\u00f3ticos postoperatorios y aliviar las puntuaciones de dolor postoperatorio. <\/p>\n\n La literatura ha demostrado que la metadona administrada al inicio de la cirug\u00eda de fusi\u00f3n espinal y la cirug\u00eda toracolumbar multinivel tiene un efecto analg\u00e9sico beneficioso, en comparaci\u00f3n con la hidromorfona administrada al cierre quir\u00fargico. La administraci\u00f3n de metadona muestra reducci\u00f3n en el consumo mediano de hidromorfona, menor requerimiento postoperatorio de opioides y puntuaciones m\u00e1s bajas en el dolor. <\/p>\n\n La administraci\u00f3n de una infusi\u00f3n de lidoca\u00edna resulta en una disminuci\u00f3n de los requerimientos de morfina durante las primeras 48 horas tras la cirug\u00eda, una reducci\u00f3n de los niveles de dolor y una duraci\u00f3n aumentada antes de que los pacientes solicitaran analgesia adicional.<\/p>\n\n Se ha demostrado que la ketamina intraoperatoria en dosis altas reduce el consumo de morfina en pacientes sometidos a cirug\u00edas lumbares mayores. Adem\u00e1s, los pacientes que recibieron ketamina informaron de puntuaciones de dolor m\u00e1s bajas tanto inmediatamente despu\u00e9s de la cirug\u00eda como en el seguimiento a las 6 semanas. <\/p>\n\n La literatura ha demostrado que las dosis altas de ketamina pueden reducir el consumo de opioides en pacientes con dolor cr\u00f3nico sometidos a cirug\u00edas importantes de columna, lo que conduce a una menor sedaci\u00f3n causada por la medicaci\u00f3n opioide. Se ha comprobado que administrar ketamina durante cirug\u00edas espinales complejas reduce significativamente el consumo de opioides, especialmente en pacientes con dolor cr\u00f3nico, proporcionando as\u00ed efectos de preservaci\u00f3n de opioides. <\/p>\n\n La administraci\u00f3n de dexmedetomidina durante y despu\u00e9s de la cirug\u00eda se ha asociado con una disminuci\u00f3n del dolor y una disminuci\u00f3n de la necesidad de hidromorfona y opioides hasta 48 horas despu\u00e9s de la cirug\u00eda, con la excepci\u00f3n en el momento del alta.<\/p>\n\n Cuando se a\u00f1ade magnesio al tratamiento con ketamina, los pacientes muestran un consumo medio acumulado de morfina significativamente menor en comparaci\u00f3n con quienes reciben solo ketamina, hasta 48 horas despu\u00e9s de la cirug\u00eda, as\u00ed como una mejor calidad de sue\u00f1o y mayores niveles de satisfacci\u00f3n durante la primera noche postoperatoria.<\/p>\n\n Se ha comprobado que la implementaci\u00f3n de un protocolo multimodal de analgesia que incluye celecoxib, pregabalina, oxicodona de liberaci\u00f3n prolongada, paracetamol y morfina IV-PCA reduce eficazmente los niveles de dolor en todos los momentos hasta siete d\u00edas despu\u00e9s de la operaci\u00f3n. Adem\u00e1s, se observ\u00f3 que el consumo de opioides se redujo hasta 48 horas tras la cirug\u00eda de fusi\u00f3n espinal. <\/p>\n\n Se ha demostrado que la administraci\u00f3n de infusiones epidurales reduce significativamente los niveles de dolor y disminuye la cantidad de opioides postoperatorios necesarios.<\/p>\n\n Se ha demostrado que los pacientes con escoliosis degenerativa o idiop\u00e1tica que se someten a una cirug\u00eda de fusi\u00f3n espinal multinivel y reciben bupivaca\u00edna experimentan puntuaciones VAS m\u00e1s bajas durante la movilizaci\u00f3n. Se ha demostrado que el uso de infusi\u00f3n epidural intraoperatoria de bupivaca\u00edna y sufentanilo reduce significativamente los niveles de dolor en pacientes sometidos a cirug\u00eda. <\/p>\n\n T\u00e9cnicas anest\u00e9sicas locales, como la infusi\u00f3n local de ropivaca\u00edna en la herida mediante cat\u00e9ter con soluci\u00f3n salina normal tras la cirug\u00eda de fusi\u00f3n espinal posterior, han mostrado efectos positivos. La infiltraci\u00f3n continua de la herida elimina la necesidad de analgesia adicional o reducci\u00f3n de opioides. <\/p>\n\n La administraci\u00f3n de un bloqueo bilateral de una sola dosis, guiada por ultrasonidos, del plano interfascial toracolumbar lateral (TLIP) con ropivaca\u00edna a cada lado antes de la cirug\u00eda de fusi\u00f3n lumbar espinal conduce a reducciones significativas en el consumo de opioides y anest\u00e9sicos durante el periodo perioperatorio. Adem\u00e1s, las puntuaciones VAS son m\u00e1s bajas a las 12, 24 y 36 horas postoperatorias. <\/p>\n\n Se recomienda usar una combinaci\u00f3n de paracetamol y un AINE o un inhibidor espec\u00edfico de COX-2 antes o durante la cirug\u00eda, y continuar su uso despu\u00e9s de la cirug\u00eda, salvo que existan contraindicaciones.<\/p>\n\n La administraci\u00f3n de analgesia en intervalos de tiempo fijo es m\u00e1s eficaz para controlar el dolor que la administraci\u00f3n bajo demanda. Se recomienda una infusi\u00f3n intravenosa de ketamina en dosis bajas durante el periodo intraoperatorio. <\/p>\n\n Para controlar el dolor durante y despu\u00e9s de la cirug\u00eda, se recomienda usar la infusi\u00f3n epidural de anestesia local sola o en combinaci\u00f3n con opioides. Los opioides tambi\u00e9n pueden usarse como analg\u00e9sicos de rescate tras una cirug\u00eda. <\/p>\n\n Los beneficios para aliviar el dolor y la reducci\u00f3n de la necesidad de opioides que proporcionan los analg\u00e9sicos comunes como el paracetamol y los AINEs han sido ampliamente documentados. El efecto de los AINEs sobre las tasas de fusi\u00f3n parece depender de la dosis y la duraci\u00f3n del uso, y el uso a corto plazo tras la cirug\u00eda suele ser bien tolerado. <\/p>\n\n Se recomienda usar AINEs de baja dosis durante un corto periodo de tiempo alrededor del momento de la fusi\u00f3n espinal, ya que tienen un efecto dependiente de la dosis y de la duraci\u00f3n sobre las tasas de fusi\u00f3n y no interfieren con la osteog\u00e9nesis ni aumentan la tasa de no uni\u00f3n. Los pacientes que reciben AINEs perioperatorios durante la cirug\u00eda de columna no presentan un mayor riesgo de sangrado. <\/p>\n\n Para reducir la necesidad de opioides, especialmente en pacientes con dolor cr\u00f3nico que dependen de ellos, se recomienda utilizar una infusi\u00f3n intraoperatoria de ketamina. Para las personas mayores, dosis m\u00e1s altas de ketamina en comparaci\u00f3n con placebo pueden provocar efectos secundarios psicotr\u00f3picos negativos como alucinaciones postoperatorias y pesadillas. <\/p>\n\n Se puede suponer razonablemente que administrar la infusi\u00f3n de ketamina tras la cirug\u00eda puede aumentar la probabilidad de efectos adversos asociados a la ketamina. La administraci\u00f3n de dosis bajas de ketamina durante la cirug\u00eda ha demostrado un mejor control del dolor en la fase perioperatoria. No obstante, no se recomienda extender las infusiones de ketamina al periodo postoperatorio debido al riesgo de eventos adversos <\/p>\n\n Se recomienda incorporar analgesia epidural con anestesia local con o sin opioides como parte de la analgesia multimodal, mientras que no se recomienda el uso de analgesia epidural solo con opioides. Nuestros m\u00e9dicos en Complete Orthopedic colocan el cat\u00e9ter epidural al final de la cirug\u00eda. <\/p>\n\n La literatura ha expresado preocupaci\u00f3n sobre el uso de cat\u00e9teres epidurales y la posible p\u00e9rdida de funci\u00f3n sensorial y debilidad motora, as\u00ed como el riesgo de diagn\u00f3stico tard\u00edo de complicaciones neurol\u00f3gicas, lo que significa que se deben administrar dosis bajas de anestesia local y que debe ser individualizada.<\/p>\n\n La administraci\u00f3n intraoperatoria de metadona es m\u00e1s eficaz que la hidromorfona y el sufentanilo para reducir las puntuaciones de dolor postoperatorio y la necesidad de opioides. Las ventajas de la metadona podr\u00edan estar relacionadas con su duraci\u00f3n de efectividad (opioides de acci\u00f3n m\u00e1s corta). <\/p>\n\nBiomec\u00e1nica o Fisiolog\u00eda<\/h3>\n\n
Variantes y anomal\u00edas comunes<\/h3>\n\n
Relevancia cl\u00ednica<\/h3>\n\n
Visi\u00f3n general de la imagen<\/h3>\n\n
Afecciones asociadas<\/h3>\n\n
Aplicaciones quir\u00fargicas o de diagn\u00f3stico<\/h3>\n\n
Intervenciones preoperatorias analg\u00e9sicas<\/h4>\n\n
Intervenciones intraoperatorias<\/h4>\n\n
Intervenciones analg\u00e9sicas regionales<\/h4>\n\n