El prop\u00f3sito de esta discusi\u00f3n es profundizar en el tema de los ex\u00e1menes m\u00e9dicos independientes, com\u00fanmente conocidos como IME. Un examen m\u00e9dico independiente es una evaluaci\u00f3n iniciada por compa\u00f1\u00edas de seguros sin culpa, que pueden incluir entidades como State Farm, Progressive, Liberty Mutual, entre otras. <\/p>\n\n
En caso de accidente y de la utilizaci\u00f3n de tu p\u00f3liza de seguro sin culpa, existe una disposici\u00f3n que estipula que el seguro cubrir\u00e1 hasta 50.000 d\u00f3lares en gastos m\u00e9dicos razonables y necesarios. Esencialmente, esto significa que si el seguro considera que los servicios prestados no son razonablemente o m\u00e9dicamente necesarios, tiene la autoridad para emitir una denegaci\u00f3n de la IME, deteniendo el pago de tus facturas m\u00e9dicas. <\/p>\n\n
Ahora, vamos a explorar c\u00f3mo se ejecuta este proceso. La compa\u00f1\u00eda de seguros te enviar\u00e1 una carta, normalmente entre dos y tres meses despu\u00e9s del accidente, programando un examen m\u00e9dico independiente con uno de sus m\u00e9dicos contratados. Estos m\u00e9dicos pueden provenir de diversas especialidades. <\/p>\n\n
Por ejemplo, si el paciente recibe tratamiento quiropr\u00e1ctico, fisioterapia, ortopedia, neurolog\u00eda o un especialista en columna, se programar\u00e1n ex\u00e1menes m\u00e9dicos independientes con expertos de cada campo respectivo. No asistir a estos ex\u00e1menes se considera una violaci\u00f3n de la p\u00f3liza sin culpa, lo que permite a la compa\u00f1\u00eda de seguros denegar, ya que la asistencia es una obligaci\u00f3n contractual. Posteriormente, el seguro puede denegar los pagos de servicios m\u00e9dicos pasados y futuros, desde la factura inicial recibida. <\/p>\n\n
En la pr\u00e1ctica, es raro que un reclamante implicado en un caso de accidente de tr\u00e1fico se salte el IME. Sin embargo, el t\u00e9rmino \u00abindependiente\u00bb en los ex\u00e1menes m\u00e9dicos independientes resulta algo enga\u00f1oso. La realidad es que estos m\u00e9dicos, trabajando en nombre de las compa\u00f1\u00edas de seguros, suelen realizar un n\u00famero excesivo de ex\u00e1menes, que suelen oscilar entre 50 y 100 en un solo d\u00eda. <\/p>\n\n
Para lograr esta haza\u00f1a, cada paciente es visto solo durante uno a tres minutos. Tras estas breves visitas, los m\u00e9dicos elaboran informes completos de entre 8 y 15 p\u00e1ginas, que cubren aspectos como evaluaciones de rango de movimiento, pruebas espec\u00edficas como el Neer y el de Hawkins, historial m\u00e9dico completo y una revisi\u00f3n exhaustiva de los historiales m\u00e9dicos. Este informe intensivo, realizado en cuesti\u00f3n de minutos, va m\u00e1s all\u00e1 de lo razonablemente posible en tan poco tiempo. <\/p>\n\n
Principalmente es para apaciguar a la compa\u00f1\u00eda de seguros. En sus informes de EMI, estos m\u00e9dicos concluyen que, en aproximadamente el 95% de los casos, no es necesario un tratamiento m\u00e9dico adicional. Esta conclusi\u00f3n abre la puerta para que la compa\u00f1\u00eda de seguros emita una denegaci\u00f3n basada en el informe del m\u00e9dico, alegando que el tratamiento previamente prestado ya no es necesario, lo que les exime as\u00ed de un pago adicional. <\/p>\n\n
Este sistema es inherentemente desventajoso para el reclamante. Como m\u00e9dico tratante, la consulta m\u00e9dica no recibe pago por los servicios prestados al reclamante, que puede seguir necesitando tratamiento. <\/p>\n\n
Adem\u00e1s, el m\u00e9dico de IME no puede considerarse verdaderamente independiente, dado que realiza estos ex\u00e1menes como compensaci\u00f3n, recibiendo normalmente pagos que van de entre 500 y 1000 d\u00f3lares por informe. Los intereses del m\u00e9dico de IME coinciden con los de la compa\u00f1\u00eda de seguros, ya que emitir m\u00e1s denegaciones reduce la carga financiera de la aseguradora, asegurando finalmente la continuidad del empleo del m\u00e9dico. <\/p>\n\n
En esencia, el t\u00e9rmino \u00abexamen m\u00e9dico independiente\u00bb es un t\u00e9rmino incorrecto, y se le denomina m\u00e1s acertadamente \u00abexamen m\u00e9dico del demandado\u00bb ya que sirve a los intereses de la compa\u00f1\u00eda de seguros en lugar de proporcionar una evaluaci\u00f3n imparcial. <\/p>\n\n
No es una entidad independiente la que realiza estos ex\u00e1menes; Es una empresa contratada por la aseguradora, con incentivos econ\u00f3micos para producir informes que favorezcan la denegaci\u00f3n de facturas m\u00e9dicas. Para los proveedores m\u00e9dicos que ofrecen tratamiento bajo una pol\u00edtica sin culpa, es fundamental continuar atendiendo a los pacientes mientras el tratamiento se considere m\u00e9dicamente necesario. En caso de denegaci\u00f3n, el proveedor puede iniciar arbitraje o litigio para reclamar el pago por sus servicios. <\/p>\n\n
Cuando se trata de decidir el resultado de estas disputas, el peso probablemente favorecer\u00e1 al m\u00e9dico tratante, que ha prestado atenci\u00f3n durante un periodo prolongado, en lugar del m\u00e9dico de la IME, que pas\u00f3 solo unos minutos con el paciente. Adem\u00e1s, es fundamental que los ortopedistas contin\u00faen el tratamiento tras una negaci\u00f3n sin culpa, ya que la cirug\u00eda suele considerarse solo despu\u00e9s de haber completado los tratamientos conservadores. <\/p>\n\n
Este enfoque permite una evaluaci\u00f3n exhaustiva de la condici\u00f3n del paciente y garantiza que la cirug\u00eda sea realmente el curso de acci\u00f3n necesario. Sin embargo, las compa\u00f1\u00edas de seguros cada vez programan m\u00e1s EMI antes de un accidente, lo que supone un reto para los proveedores. No obstante, si los proveedores perseveran y contin\u00faan con el tratamiento, posteriormente pueden presentar reclamaciones de pago mediante arbitraje o litigio, asegurando as\u00ed que los pacientes reciban la atenci\u00f3n necesaria. <\/p>\n\n
El c\u00f3digo de seguros tambi\u00e9n exige que las compa\u00f1\u00edas de seguros paguen honorarios de abogado, costes asociados a la reclamaci\u00f3n y los intereses sobre reclamaciones denegadas injustamente, lo que incentiva a\u00fan m\u00e1s a los proveedores a impugnar las denegaciones. Aunque las compa\u00f1\u00edas de seguros pueden denegar con la esperanza de que no todos los proveedores las persigan, los que defienden las necesidades de sus pacientes pueden finalmente obtener una compensaci\u00f3n justa por sus servicios. <\/p>\n\n
En conclusi\u00f3n, es esencial que los profesionales sanitarios sean conscientes de las complejidades que rodean las EMI y contin\u00faen tratando a los pacientes cuando lo consideren m\u00e9dicamente necesario. Presentar reclamaciones mediante arbitraje o litigio es una v\u00eda viable para asegurar el pago por los servicios prestados, beneficiando tanto a los proveedores como a los pacientes a largo plazo. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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